COPD护理进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,定义,慢性阻塞性肺病,（chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）,是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年持续个月、连续年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。,肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气腔永久性扩张，伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化。,COPD和哮喘,哮喘的发病机制和治疗反应与不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和很难鉴别，但应按照哮喘治疗。在普通人群中，哮喘和的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是秒钟用力呼气容积（）不能达到正常，并且进行性加重。,新概念:哮喘-COPD重叠综合征,澳大利亚纽卡斯尔John hunter医院Gibson医师提出“哮喘-COPD重叠综合征(The overlap syndrome of Asthma and COPD)”的新概念。他认为,在老年人群中,哮喘和COPD均常见,传统标准对讨论和比较二者的作用有限。因为二者均以气道炎症和阻塞为关键的病理生理特征,哮喘的特征如可逆性呼气气流受限(VAO)可发生COPD,COPD的特征如中性粒细胞性炎症及不完全可逆性气流受限(IRAO)也可出现于严重哮喘。这些临床问题的合并存在导致一些重叠症状。若老年COPD患者缺乏明确吸烟史、或既往有哮喘及吸烟史,均须高度怀疑“哮喘-COPD重叠综合征”。,各种毒素长期刺激,黏膜上皮变性、坏死、脱落、化生，纤毛倒伏卷曲脱落,黏膜下层黏液腺和杯状细胞增生肥大,黏液高分泌,分泌物增多,纤毛功能失调,慢性支气管炎,支气管平滑肌和弹力纤维及软骨环等不同程度的变性，萎缩和破坏，支气管壁坍塌,炎症的继续侵润,管腔狭窄气道阻塞,气流受限,慢性咳嗽及多痰,COPD病理及机制图1,对肺泡毛细血管的挤压及缺氧,肺泡毛细血管痉挛,肺泡毛细血管血流受阻,肺动脉高压,肺心病,吸气 负压，管腔扩张,呼气 正压，管腔缩小,肺泡残气量增加,肺泡过度充气,气体交换异常,肺气肿,COPD病理及机制图2,危险因素,引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。,一、个体因素,某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。,二、环境因素,1吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。,2职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。,3空气污染：化学气体对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关，,生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。,4感染：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。,5社会经济地位,临床表现,1症状：,(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,2,体征：COPD早期体征可不明显。随着疾病进展，常有以下体征：,(1)视诊及触诊：胸廓形态异常；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可见发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。,(2)叩诊：心浊音界缩小，肺肝界降低，肺部叩诊可呈过度清音。,(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,诊断,具有以下特点的患者应该考虑诊断：咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后可以确认存在不可逆的气流受限。根据占预计值的百分比进行功能分级。,鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、过敏性鼻炎和(或)湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限),支气管扩张,大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚,结核病,所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发,闭塞性细支气管炎,发病年龄较轻且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT在呼气相显示低密度影,弥漫性泛细支气管炎,大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征,由于低质量的肺功能检查、不正确的判断标准和未进行支气管扩张试验,一些正常人或哮喘患者往往被诊断为轻度COPD,造成诊断假阳性率增加。他建议医师在根据肺功能筛查COPD病例时应认识到,下述情况下诊断COPD可能性较低:,年龄低于45岁、非吸烟或无呼吸困难者;,肺功能仪不符合ATS/ERS 2005年标准;,结果显示仅为轻度气流受限(FEV1在正常范围);,未进行支气管扩张试验。,辅助检查,所有怀疑为的患者都应该完善以下检查：肺通气功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重；可逆试验不仅能除外哮喘，还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后；线胸片则有助于除外其他疾病（肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸）以及发现肺大疱。部分患者应完成下列检查：抗胰蛋白酶水平，静态肺容积如肺总量、残气量、功能残气量和残总比，一氧化碳弥散量，血气分析，运动试验，呼吸肌功能，肺循环压力和右心室功能，胸部，多导呼吸睡眠监测等。,治疗,COPD稳定期治疗,一、治疗目的,1减轻症状，阻止病情发展。,2缓解或阻止肺功能下降。,3改善活动能力，提高生活质量。,4降低病死率。,治疗,二、教育与管理,通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括：,三、控制职业性或环境污染,避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。,治疗,四、药物治疗,药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。,1支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗措施。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。,治疗,2糖皮质激素：长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV150预计值(级和级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。,治疗,3其他药物：,(1)祛痰药,(2)抗氧化剂,(3)免疫调节剂,(4)疫苗,(5)中医治疗,治疗,五、氧疗,六、康复治疗,七、外科治疗,1肺大疱切除术,2肺减容术,3肺移植术,稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案,分级,特征,推荐治疗方案,I级(轻度),FEV1FVC70，FEV1占预计值百分比80,避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂,级(中度),FEV1FVC70，50FEV1占预计值百分比80,在上级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗,级(重度),FEV1FVC70，30FEV1占预计值百分比50,在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素,IV(极重度),FEV1FVC70，FEV1占预计值百分比30，或伴有慢性呼吸衰竭,在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗,治疗,COPD急性加重期的治疗,1根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度。,2控制性氧疗,3抗生素,4支气管舒张剂,5糖皮质激素,6机械通气,7其他治疗措施,维持液体和电解质平衡、补充营养、积极排痰治疗、抗凝、防止合并症等,INSPIRE,研究和“加拿大,COPD,最佳治疗研究”,噻托溴胺、沙美特罗、氟替卡松联用,治疗,COPD急性加重收入重症监护治疗病房(ICU)的指征：,(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；,(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；,(3)经氧疗和,NIPPV 后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒无缓解，甚至恶化。,治疗,晚期COPD患者:重视康复治疗,缓解肺动脉高压,美国胸科学会和欧洲呼吸学会：“肺康复是针对有症状及日常活动能力下降的慢性呼吸系统疾病患者的有效治疗方法。这是一项有循证医学证据、多学科、全面干预的治疗方法,结合个体化的治疗。肺康复治疗旨在减轻症状、改善机体功能、增加参与、通过稳定或逆转疾病发展降低医疗费用。”,1、康复时期 COPD稳定期,2、主要方法,多回合监督运动训练及教育项目，每周2次，疗程68周。,3、药物 贝前列素钠（德纳 Dorner）,COPD护理的目的,1 阻止疾病进展,2 缓解症状,3 改善锻炼耐受,4 改善健康状况,5 预防和治疗并发症,6 预防和治疗病情加重,7 降低死亡率,8 预防或减小治疗的副作用,9戒烟,我们通过实施以下四个部分的护理来达到上述目的,1 评估和监控病情,2 减少危险因素,3 控制COPD的病情稳定,4 控制病情加重,护理评估,症状：包括慢性咳嗽、咯痰、气短等。,既往史和系统回顾应注意：,(1)吸烟史,(2)职业性或环境有害物质接触史,(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。,(4)发病年龄及好发季节,(5)慢性肺原性心脏病史,其它：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染以及其他呼吸道疾病（如结核），有相同危险因素（吸烟）的其他疾病如心脏病、外周血管疾病和神经系统疾病。,生命体征检查：呼吸频率、体重和身高，并计算。,严重程度评估：分期,目前认为并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。由多个指标组成的评分系统能更全面地对COPD患者进行评价。其中由,体重指数、FEV1、呼吸困难指数和运动能力测试,组成的,BODE指数,与患者死亡率密切相关。该相关性强于FEV1与死亡率的相关性。,BODE指数,体质指数(B);,气流阻塞程度(O);,呼吸困难(D);,运动能力(E),FEV1FVC70；FEVl30预计值，或FEV150预计值；伴慢性呼吸衰竭,级：极重度COPD,FEV1FVC70；30FEVl50预计值,级：重度COPD,FEV1FVC70；50FEVl80预计值,级：中度COPD,FEVlFVC15 hd。如有条件每日氧疗时间达到18小时以上，效果更佳。,如何卫生用氧鼻导管和面罩一般每天清洗一次，通常先使用家庭用的清洁剂洗涤，再用清水洗干净后晾干。湿化瓶每日用清水清洗，湿化瓶冷开水一般每天换一次。鼻导管和湿化瓶每周更换1次。家庭用氧工具压缩氧气筒 液氧灌 制氧机,呼吸训练,注意事项,1 呼吸体操一定要通过鼻腔吸气和口腔呼气。2 要做深缓呼吸。3 要用缩口呼吸方法。4 做腹式呼吸要先呼气后吸气。5 练功要应选择空气清新之处，室内外均可。6 对待慢性病要乐观，做操时要体松意静。7 呼吸操的动作可适当选择，坐位立位均可，严格掌握循序渐进的原则以锻炼后不疲劳，不免强，身体舒适，呼吸自然为宜。,健康教育,呼吸功能锻炼,戒烟指导,防范上呼吸道感染,坚持运动 耐寒锻炼,生活规律 劳逸有度,保持良好的心态,有效咳痰,增加营养提高免疫,合理使用 药物,SGRQ圣乔治呼吸问卷,SGRQ生活质量问卷（过去三个月内的情况）,姓名,性别 年龄 这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。,在过去三个月内，咳嗽情况。,1周内绝大多数时间 1周中有几天 1月中有几天 仅在肺部有感染时 没有,在过去三个月内，咳痰情况。,1周内绝大多数时间 1周中有几天 1月中有几天 仅在肺部有感染时 没有,在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。,1周内绝大多数时间 1周中有几天 1月中有几天 仅在肺部有感染时 没有,在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。,1周内绝大多数时间 1周中有几天 1月中有几天 仅在肺部有感染时 没有,在过去三个月内，我曾出现几次严重或极不舒服的呼吸困难。,超过3次 3次发作 2次发作 1次发作 没有发作,最严重一次呼吸困难发作持续多长时间。,一周或更长时间 3天或更长时间 1至2天 不超过1天 没有发作,在过去3个月内，平均每周有几天呼吸是正常的（没有呼吸困难）,。,没有一天正常 1到2天正常 3到4天正常 几乎每一天都正常 每一天都正常,如果有喘息，是否在清晨时加重？,是 否,你如何描述你现在的呼吸困难？,呼吸困难严重影响了我的全部生活 呼吸困难影响了我的全部生活,呼吸困难没有影响我的生活 呼吸困难影响了我的部分生活,关于呼吸对工作影响，请从中选择一项：,我的呼吸问题使我完全终止工作 我的呼吸问题影响我的工作或使我改变工作 我的呼吸问题不影响我的工作 我没有工作,下面问题是关于这些天来哪些活动经常让你觉得喘不过气来。,静坐或静躺 是 否 洗漱或穿衣 是 否 在室内走动 是 否 在户外平台上走动 是 否 走楼梯上一层楼 是 否 爬坡 是 否 运动性体育活动或运动性游戏 是 否,下面问题是关于这些天来你的咳嗽和气喘问题。,咳嗽使我感到痛苦 是 否 咳嗽使我感到疲倦 是 否 谈话时，我会感到喘不过气来 是 否 弯腰时，我觉得喘不过气来 是 否 咳嗽或呼吸困难影响我的睡眠 是 否 我经常疲惫不堪 是 否,下面问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其他方面的影响。,咳嗽及呼吸困难使我心情不愉快 是 否 我的呼吸问题令我的家人担心 是 否 当感到喘不上气来时，我感到害怕和恐惧是 否 我觉得我的呼吸问题很严重 是 否 我觉得我的呼吸问题不能好转 是 否 我的呼吸问题使我变得虚弱、活动不便 是 否 体育运动对我来说是不安全的 是 否 做任何事情都很吃力 是 否,下列问题是关于你的治疗问题.,我接受过治疗 是 否,下列是关于你的治疗问题（如果没有经过治疗可以不填此题）。,治疗对我来说没有多大帮助 是 否 在他人面前用药让我感到难堪 是 否 治疗引起了不良的药物副作用 是 否 治疗严重干扰了我的生活 是 否,你的呼吸困难是否会影响你的下列活动。,我洗脸刷牙或穿衣时，感到费力 是 否 我不能洗澡或淋浴，或需要花很长时间 是 否 我走得比别人慢，或常常停下来休息 是 否 我做家务事非常慢，或常常停下来休息 是 否 上一层楼时，我得慢慢走或停下来休息 是 否 如果赶时间或快走，我不得不休息或放慢速度 是 否 呼吸困难使我在进行诸如上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到困难 是 否 呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、铲雪、慢跑或快走、舞剑或游泳时感到困难 是 否 呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳、进行剧烈的体育运动时感到困难 是 否,你的呼吸问题是否会影响你生活中的下述活动。,我不能进行体育运动或运动性活动 是 否 我不能外出娱乐或消遣 是 否 我不能外出购物 是 否 我不能做家务 是 否 我不能走得离床或椅子太远 是 否,左下列举了一些由于你的呼吸问题而无法进行的其他活动项目。,散步或溜狗 在家干活 不影响我想做的任何事情 性生活 影响我想做的12件事情 上商场、菜市场或进行娱乐活动 影响我想做的大多数事情 在天气不好时外出或进入有烟味的房间 影响所有我想做的事情 探亲访友或与孩子玩耍 其他受到影响的重要活动：_,