医患沟通演讲版.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗纠纷之定义,广义：泛指医病之间，因为医疗 行为所发生之一切争执。,关于医疗伤害的争执,关于态度的争执,关于费用的争执,狭义：专指医病之间因为医疗伤害,所生责任归属的争执,医疗伤害之成因,正面医疗结果,96.3%,负面医疗结果,3.7%,过失行为所引起,(27.8%),：,医师之过失,护理人员之过失,医院管理之过失,病人之过失,行为人依过失之有无及比例负责,医疗伤害之成因,非过失行为,(72.2%),：,可预知 并发症、,副作用,统计上之风险,不可预知 医疗意外,视医师有无得到病患之告知后同意来负责,视有无医疗外补偿制度,医疗伤害事件分类,分 类,例 示,医院硬件造成,之伤害事件,逃生信道、阶梯、浴厕、仪器、,设备、设施等不良伤害,医院作业造成,之伤害事件,医事作业，感染，病人识,别，辐射，火灾，宵小等不良伤,害,医师执业造成,之伤害事件,忽视重大警讯，严重违反,SOP,，,执行不熟悉之手术或处置等不良,伤害,医疗纠纷发生的原因,政策因素,医疗机构因素,医护人员因素,病人的因素,社会因素,人的生命就如同返家的过程，大家都有不同返家的道路,大部分的人会死在哪里？,最容易发生纠纷的医护人员,不听,不说,不尊,重病人,良好的医病关系可以减少医疗纠纷,14,55%,7%,38%,我们所使用的文字,我们说话的方式,语调,风格,面部表情、肢体语言,来源：阿培尔特,梅拉宾,(Albert Mehrabian),所着之无声的信息,(Silent Messages),红灯,黄灯,绿灯,人的经营之核心能力沟通,15,人的经营之核心能力沟通,“听”的中文繁体字在结构上是：“以心倾听”,聽,耳,眼,心,16,与病人沟通时,直视病人,倾听病人,了解底层意义，而非字面的言语,学习与病人说话,陈述,:,根据情境、转换专业语言、使用俗语或方言、教育、说服,回答,:,未必依字面回答，而是了解情境,询问,:,封闭式问题、开放式问题、暗示问题,适当的态度,发挥想象力、幽默感,预言家、小丑和诗人的混合体,得体的穿著,听见与听懂,小镇唯一的老铁匠有一个认真却迷糊的徒弟，,一天，老铁匠对徒弟说：,我要由火炉夹出一块火红的铁块，等我拿出来点头时，你就用力敲下去,。听见了吗？,徒弟回答听见了,。,于是老铁匠夹出铁块，点了头，,小镇就在那一天因为意外，失去了唯一的铁匠。,不受欢迎的医患沟通情境,情境：不抬头的医生,习惯：眼睛不看人,内容：专业用语,感觉：不带感情,期待：病人要,听话,语言：,普通话,某公司经理叫秘书转呈公文给老板，,报告老板，下个月欧洲有一批订单，我觉得公司需要带人去和他们开会。,老板在公文后面短短签 下：,Go a head!,经理收到之后，马上指示下属买机票、拟行程，自己则是整理行李。出发那天，被秘书挡下来。,秘书：你要干什么？经理：去欧洲开会啊！,秘书：老板有同意吗？,经理：老板不是对我说,go ahead,吗？,秘书：来公司那么久，,难道你还不知道老板的英文程度吗？,老板的意思是：去个头！,从医学角度来讲,人是由什么组成的？,Cell,狗是由什么组成的？,医学,专家不过是训练有素的狗？,医生的职责是什么？,医生提供病患的不仅仅是治疗，应还提供建议与希望,左圖你看到什麼,?,医疗行为的观点差异,:,有时你相信什么，就看到什么。,治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤、减轻,痛苦,医生,的注意力要集中到患病的人的体验上，而不仅仅集中到疾病的过程本身,维特根斯坦,（奥地利,Lunwing Wittgenstein,1889-1951,）,对有些,“,病,”,（至少,60,余种）,没有必要采取什么方法去治疗,没有确凿的证据说明有什么方法有效,也许不治疗比用什么方法去治疗更好,也许最好的方法是不去治疗,英国医学杂志,2004,年,4,月,“,医学,(Medicine),不止是一种科学(,Science),它也是一种艺术(,Art),”,Hippocrates(460359BC),医病关系的建立是一种艺术,病痛的人，感情脆弱需要怜悯、关怀。,受高等教育的病人，希望医生详尽解说，但有些病人会觉得医生啰唆。,庄严、肃穆的医生，有人称赞他的专业，但有些人会说冷酷、漠不关心。,同样一个病人，去看,A,医生吃了他的药没好。,去看,B,医生吃了同样的药，却好了。,为什么？举手投足互动良好的结果，,医术就是艺术。,患者心态,求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。,高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。,耐心解释病情的服务态度。,医疗费用不能太高。,尊重他们的人格、隐私等权利。,个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。,发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。,医生不负责任，感到信誉危机。,30,医务人员心态,患者不懂医学知识，应当听医生的话。,患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂,一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。,医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。,工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。,由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。,患者是否要告我。,医生与病人,敬畏,生命,生命属于每个人,只有一次,而已,敬畏,病人,她把生命交给你,他是你的,老师,敬畏,医学,一个未知数最多的,瀚海,医生与病人,美德是医疗及伦理原则,克,已：暂时撇开单纯,个人利益,利,人：维护和促进病人,利益,同情,：体验病人痛苦，并减轻及解除,之,正直,：一视同仁，献身于事业,人文素养,其实就是,医学伦理与医病沟通,的基本要素,贫瘠的心灵土地里种植不出美丽的花朵：,有时,是,治病,Sometime,To,Cure,常常,是,帮助,Often,To,Help,却,总是安慰,Always To Console,医生与病人,华佗是好医生吗？,做为一个好医生要避免,自大,冷漠,傲慢,不尊重患者,缺乏同理心,医病关系中的重要概念,隐私权,(Privacy),就诊环境,病史,(,新闻、教学、医学会议,),保密,(Confidentiality),于该人或组织下，基于信任关系取得之信息，未加以保守或未经当事人同意，不谨慎泄漏给他人,正当的泄密，减低对他人伤害,忠实,Fidelity,病患告知,Disclosing Bad News to Patients,由隐瞒转为告知的趋势,告知的艺术,同理心,-,病患对安慰的需要,尊重,-,以病患认知模式和语言来沟通,坦然分享诊断及治疗信息,预后信息则不鼓励直言不讳,-,给予医疗希望,“严重的病人需要真实与希望的调和”,“只提供正面讯息或负面讯息都是一种伤害，希望,是一种极其脆弱的必需品，会因没有事实的支撑,而粉碎”,考虑因素,:,年龄,家,属态度,病人情绪稳定度,病人理解力,告知后同意,(Informed Consent),病人为医疗之主体而非客体,医师应尊重,病人之自主权,(,Patient Autonomy,),医师应将重要之医疗信息，如病情、可能治疗方案、各方案之治愈率、可能之并发症、副作用以及不治疗之后果与病人分享，以帮助病人选择最适合病人,生活价值,的医疗方式。,告知的例外,:,紧急情况的例外,病人放弃的例外,治疗上的特权的例外,帮助建立医病关系,病友团体,弥补看诊时间的不足,药物治疗以外的保健学习,病友互相鼓励、学习,医患沟通不良的潜在原因,沟通的技巧与要素,Mini-CEX*,之评量内容,Medical Interview Skills(,医疗面谈,),PE Skills(,身体捡查,),Humanism/Professionalism(,人道,/,专业,),Clinical Judgment(,临床判断,),Counseling Skills(,咨商卫教,),Organization/Efficiency(,组织,/,效能,),Overall Competence(,整体适任,),*CEX:Clinical Evaluation Exercise,American Board of Internal Medicine,(ABIM),日内瓦宣言,(,世界医学协会,1948),准许我进入医业时：,我郑重地保证自己要,奉献一切,为人类服务。,我将要给我的,师长,应有的崇敬及感戴；,我将要凭我的,良心和尊严从事医业；,病人,的,健康,应为我的首要的顾念：,我将要尊重,所寄托给我的秘密；,我将要尽我的力量维护医业的荣誉和高尚的传统；,我的同业,应视为我的手足；,我将不容许有任何宗教，国籍，种族，政见或地位的考虑介于我的职责和病人间；,我将要尽可能地维护人的生命，自从受胎时起；即使在威胁之下，我将不运用我的医学知识去违反,人道。,我郑重地，自主地并且以我的人格宣誓以上的约定。,医病沟通的对策,死不认错，比犯错更可怕,诚实面对,不失为部份医疗争议处理之上策,53,死不认错，比犯错更可怕,长年以来，美国的律师与保险公司总是告诫医生，当误诊惹麻烦上身时，最佳对策就是“否认与反击”然而，,纽约时报,最近却报导了一个反其道而行的案例，非常发人深省。,美国伊利诺大学医学中心的外科肿瘤部主任,达斯盖普塔,，误将病患的肋骨切除，当,X,光片证明这位癌症名医确实犯错时，达斯盖普塔做了一件令医院法务人员惊恐万分的事：,他向病患当面坦承错误，并且表达深切的歉意。,因为达斯盖普塔真心认错，受害病患决定不对他提出告诉，并在协商后接受院方提出的合理赔偿,。,54,良好的医病关系可以帮助,达到最佳治疗效果,选择最适治疗方式,增加遵从率,减少不当医疗行为的发生,病史,过敏,寻求另类疗法,减少医疗纠纷,告知后同意,Inform Consent,沟通期望,不同情境下的医病关系模式,模式,医师的角色,病人的角色,临床应用,积极,Vs.,被动,对病人作一些事,接受者,Anesthesia,ICU,指导者,Vs.,合作者,告诉病人作什么,遵从者,Infections,相互参与,帮助病人让他协助自己,参与合作,Chronic Diseases,Mental Disease,Howard D.Schwartz&Cary S.Kart,1978,医院预防医疗纠纷的具体作法,建立病患抱怨预警与处理机制,设置申诉管道：,在医院内设意见箱,设置申诉电话,尽速处理现场抱怨,单位主管落实走动管理,医院预防医疗纠纷的具体作法,面对抱怨时的态度原则：,将病患带至人少的协谈室,仔细听取病患或家属，并照实记录,尽快解决病人及家属抱怨,适时安抚病患的情绪,建立医事人员服务的观念：,教育训练,医事人员服务态度评量,医院预防医疗纠纷的具体作法,教育训练：,倡导服务观念,导正自我成长观念,吸取医疗专业知识,拟定医师再进修计划,个案研讨,工作程序的教育训练,医院预防医疗纠纷的具体作法,建立标准的作业程序：,设置心理谘商辅导,单位,以社工担任辅导,人员,对,医院全体员工,开放,对于,咨询的员工秉持保密的,原则,辅导,人员对于咨询内容一切,保密,鼓励,解压课程讲座和社团活动交流,医院预防医疗纠纷的具体作法,教育民众：,落实卫教活动,走动管理了解民众需求,增进与病人与家属之互动,以鼓励关怀心情和病家互动,追踪在就医治疗后改善的情形,事先告知提供医疗服务的疗程和可能副作用,医疗纠纷内部处理程序,家属抱怨,通报系统,病历检查，当事人查询,医纠委员会,成立小组,了解对方，打听对方底细,重建现场,小组讨论,(,院内外专家,),时序 文件 处置,病情说明会,对保险公司要据实以报,调解、合解,家属亲友代表,抗争、司法程序,何谓负责任的医院,即依医疗常规执行医疗照顾,一旦发生医疗争议，诚实是最好的对策,把握第一时间的沟通时机,尽速厘清并说明事实,医疗争议确实是医疗疏失所造成，则应：检讨流程、详尽说明、诚恳道歉、及时补偿,对医疗纠纷的两种态度,从风险管理的角度医疗伤害责任保险,(,消极态度,),从质量保证的角度医疗错误之预防医学研究,(,积极态度,),病人安全运动所带来的新思维,打破医师是神的迷思，医师是人，是人就会犯错,改变思维方式，从谁犯了错误？转为“为什么”错误会发生？,1,1030,600,错误,的冰山理论,Adverse Event,Sentinel Event,Error Present,But No Harm,Error Not Present,Near Miss,Latent Failures,Triggers,Error Reaches Patient,System Checks,Intercepted,Errors,Medication Error Conceptual,Framework,Vah A.Kazandjian 2000,医疗异常事件分类图,医疗错误,（,medical error,）,医疗不良事件,（,medical adverse event,）,无法避免的,（,unavoidable,non-preventable,）,迹近错失,（,near miss,）,可预防性,（,preventable,avoidable,）,医疗过失,（,medical negligence,）,未造成伤害的异常事件,（,no harm event,）,警讯事件,（,sentinel event,）,醫療不良事件不一定導因於醫療錯誤或醫療過失,!,錯誤不一定造成傷害,!,避免不必要的医疗纠纷,15,个关键点,病人任何问题发生最好亲自看一下。,病人或家属提出问题避免说没关系。,治疗上的疑虑最好多加说明。,最好不要在电话中与家属谈论或解释病情。,有人问病情最好问清楚与病患之关系。,解释病情时应请直系亲属在场。,操作检查或治疗时应请家属离开。,避免不必要的医疗纠纷,15,个关键点,8.,急救中应请家属离开。,9.,病人或家属拒绝任何治疗步骤或检查应在病历上记载。,10.,家属诸多问题而无法一一回答时应请主诊医师回答。,11.,解释病情时勿与家属争论,12.,注意肢体语言。,13.,勿自曝其短。,14.,检查或治疗病患时勿与他人谈天说笑。,15.,当你觉得不放心病人状况时便需立即前往探视。,结,论,千金难买早知道,预防胜于治疗,Thank You!,