卒中防治---降压达标更多获益.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,最新研究描述了卒中全貌，,中低收入国家地区承受更重负担,1690,万,69%,发病人数,患病人数,3300,万,52%,死亡人数,590,万,71%,伤残负担,1.02,亿,78%,红色字体,表示中低收入国家所占比例,柳叶刀,杂志于,2013,年发表了全球卒中负担研究，文章根据,2010,年全球疾病负担研究（,GBD 2010,）评估了,1990-2010,年全球和不同地区卒中的负担,该研究显示，每年全球新发卒中患者数、患者总数、死亡人数和伤残负担仍然很大，且日益增加，中低收入国家更明显,以,DALY,表示，单位：年,伤残调整生命年（,DALY,）：指从发病到死亡所损失的全部健康生命年，是一项反映伤残负担的指标，等于伤残所致健康生命损失年（,YLD,）与因早死所致生命损失年（,YLL,）的总和,Feigin VL,et al.,Lancet.2014;383(9913):245-54.,Rita V Krishnamurthi,et al.The Lancet Global Health.2013;1(5):e259-e281.,对脑卒中患者进行年龄、性别和城乡标化后，中国脑卒中的,患病率为,1.82%,，以此估算全国,40,岁以上的人群有,1036,万例,罹患过脑卒中,。,中国工程院院士、,2013,脑卒中大会学术委员会主席王陇德做了,国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程工作报告,。,2007,15(23):2969-2975.,收缩压（,mmHg,）,卒中复发,HR,舒张压（,mmHg,）,卒中复发,HR,与收缩压,119mmHg,者进行对比,与舒张压,79mmHg,者进行对比,血压管理是卒中患者二级预防中必不可少的部分,卒中患者的血压管理新思考,1,2,降压治疗的获益主要来自降压本身,稳定期卒中患者早期达标，获益更大,卒中二级预防降压目标和药物选择,3,PROGRESS,研究：降压治疗*减少任何种类卒中复发,Stroke.2004;35:116-121,PROGRESS,研究是证实降压减少卒中复发的最经典的临床研究之一。,双盲，随机研究，入组,6105,名有卒中史的患者，随机接受降压治疗（培哚普利）和安慰剂治疗,。,任何卒中的复发风险（,%,）,缺血性卒中患者,出血性卒中患者,*血压降低,9/4mmHg,SBP,每降低,10 mmHg,卒中复发风险降低,33%,J Clin Hypertens(Greenwich).2011;13;693702.,16,项荟萃分析，共纳入,40292,名卒中患者，结果显示降压治疗显著降低卒中复发风险：,SBP,每降低,10 mmHg,卒中复发风险降低,33%,中国,PATS,研究再分析：降压治疗显著降低脑血管疾病患者卒中和心血管事件风险,Hypertension Research(2009)32,10321040,PATS,研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，入组,5665,名脑血管疾病患者，随机接受安慰剂和利尿剂治疗,终点事件发生率,/1000,患者年,P=0.005,P=0.002,P,0.001,P,0.002,非致死性卒中,所有非致死性心血管终点,致死性卒中,所有致死性心血管终点,降压治疗组,安慰剂组,HYVET,研究老年高血压患者,(80,岁,),卒中预防亦可从降压治疗中获益,NEJM-2008;358:1887-98,指南推荐血压管理是卒中二级预防的重要部分,2010,中国高血压防治指南,1,2012ESC,心血管事件预防指南,5,高血压指南,1.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616.,2.Journal of Hypertension 2013,31:12811357,3.Stroke,2011,42(1):227-276,2013ESC/ESH,高血压指南,2,2011AHA/ASA,缺血性卒中,/TIA,二级预防指南,3,2010,中国缺血性脑卒中和,TIA,二级预防指南,4,卒中指南,.,高血压是卒中的主要危险因素；,预防卒中复发，降压达标是关键,心血管事件预防指南,2011,中国心血管事件预防指南,6,4.,中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.,5.European Heart Journal(2012)33,16351701,6.,中华神经科杂志,.2010;43(2):3-23.,国际最新指南再次强调降压的重要性,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少比重,2013ESH,高血压指南,2,JNC8,高血压指南,1,高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值,1.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,2.Journal of Hypertension 2013,31:12811357,.,降压达标能带来诸多获益，但神经科医生普遍有这样的疑虑：,卒中发作后早期的血压下降会不会带来不良结局？卒中发作后多早可以开始降压治疗？,2013,欧洲高血压指南：,不推荐卒中发作一周内对血压进行干预，极高的,SBP,值除外,卒中发作后多早开始降压治疗现在仍存在争议,卒中急性期的血压变化,Journal of Hospital Medicine,2007,2(4):261,Stroke 2002;33:1315-20,发病,48,小时,82,的卒中患者存在高血压（,IST,研究）,脑灌注急性受损，系统血压升高,无高血压史的患者：平均血压可达,163/90 mmHg,曾经降压治疗的患者：平均血压可达,214/118 mmHg,应激性血压升高在卒中,24h,后降低,，并在随后的,10,天自然下降,患者,比例,%,200,评估卒中急性期降压治疗的临床研究,支持卒中急性期,降压治疗的临床研究,不支持卒中急性期,降压治疗的临床研究,缺血性卒中,ACCESS,CHHIPS,SITS-ISTS,NIND,出血性卒中,INTERACT,INTERACT 2(2013),ATACH,缺血性或出血性,BEST,；,INVEST,COSSACS,；,SCAST,出血性卒中降压：安全、可能改善预后,缺血性卒中未能取得一致结果,J Clin Hypertens,2011,13:205-211,最大规模卒中急性期降压研究：,SCAST,未观察到超早期降压在功能结局上的益处,vascular death,non-fatal stroke,or,non-fatal myocardial infarction,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,0,30,60,90,120,150,180,Candesartan,Placebo,Comports vascular endpoint,Follow-up(days),A,The Lancet 2011;377(9767):741-750,Expert Rev.Neurother 2011;9(6):691-696,Relationship between time-to-treatment,from stroke onset and good functional outcome,SCAST,研究的局限性,包含多种卒中亚型：缺血和出血,降压治疗时间启动太早：平均,18,小时,研究基线血压仅,171/90mmHg,入选患者平均年龄,71,岁，对降压更敏感,未评估血压变异性的影响,2013AHA,大会发布,“急性缺血性卒中患者降压治疗”试验结果：,试验目的,：,探讨降低血压对中国急性缺血性卒中（,AIS,）患者短期病死率及主要伤残情况的影响,试验方法：,随机对照试验，入组,4071,名,AIS,（发作时间在,48,小时内）患者，分为降压治疗组和对照组，前者,在,24,小时内将,SBP,降低,10-25%,，后者停用所有家用降压药。,主要终点：第,14,天或出院时及第,3,个月时死亡及重大伤残的复合终点。,次要终点：随访,3,个月期间复发性卒中、死亡及血管事件,结 论：,在症状出现后,48,小时内降压治疗不降低或增加,AIS,患者死亡及重大伤残,。,AHA 2013,科学年会发布一项最新临床试验,-,中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验（,CATIS,试验）表明，,在卒中急性期初期降压未减少死亡及重大伤残。,CATIS,试验：降压治疗组患者在卒中发生后的,SBP,下降情况,降压治疗组,对照组,分组后时间（天）,小时,由此看来，,CATIS,试验结果也许可以帮我们打消这种顾虑：,对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生早期（,48,小时内）启动降压治疗至少是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险。,AHA/ASA,发布,2014,卒中和,TIA,二级预防指南,既往未接受降压治疗的缺血性卒中或,TIA,患者，若发病后数日血压持续,140/90mmHg,，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。,卒中急性期降压个体化治疗对策,了解不同卒中亚型血压变化规律，关注高危病例,血流动力性卒中或,TIA,、严重卒中、容量不足（进食不足）,严重血管狭窄、高肾素血管紧张素活性患者降压风险高,兼顾并存的内科疾病，评估获益,/,风险比,存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰,或急性心梗的卒中患者需要紧急降压治疗,监测脑灌注为血压管理提供依据,连续单层,CT,扫描、,SPECT,、,MRI,、,TCD,监测脑血容量,(CBV),和脑血流量,(CBF),Expert Rev,Cardiovasc Ther 2009;7(6):637-646,在卒中,24,小时到之后的数天，尽早安全启动平稳降压,合并颅内动脉狭窄,颅内一条或多条大动脉狭窄或闭塞，如果是逐渐缓慢形成的，侧枝代偿往往已充分建立，以及有脑动脉自动调节机制，因此，灌注并不会受影响或不受明显影响,可以理想降压,因此，不能凭想象，认为广泛颅内动脉狭窄或闭塞病人一定侧枝不好，一定灌注已经受影响了，降压一定会带来灌注降低，不可以这样臆断。担心的时候，要做检查，要有灌注降低的证据。因为整体卒中病人降压是获益的，而卒中病人中是包括颅内动脉狭窄的。,高山,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003,首个前瞻性比较强化内科治疗和支架成形术治疗,症状性颅内动脉狭窄研究,SAMMPRIS,最新公布,强化内科治疗,包括：,-ASA 325 mg/d+,氯吡格雷,75mg/d,合用前,90,天,-,降压：收缩压低于,140 mmHg,，糖尿病患者应低于,130 mmHg,-,调脂,低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）低于,70 mg/dL,或,1.81 mmol/L,-,控制血糖,-,积极改善生活方式等,SAMMPRIS,：积极药物治疗，,对颅内动脉严重狭窄患者获益更明显,主要终点*年累积率（,%,）,月,积极药物治疗组,Wingspan,支架组,1,年终点事件率,20.0%,1,年终点事件率,12.2%,纳入发病,30,天内的非致残性缺血性卒中合并颅内大动脉严重狭窄,70-99%,，随机接受积极药物治疗,(,包括氯吡格雷和,ASA,治疗,90,天、降压、降脂等,),或联合,Wingspan,支架置入术，因支架组,30,天内卒中或死亡率显著高于药物治疗组,(14.7%vs.5.8%,，,P=0.002),，导致研究被提前终止。,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003,*主要终点：,30,天内死亡或卒中或,30,天后责任动脉供血区的卒中,症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识,2012,合并高血压的患者应尽可能积极控制血压。,急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应该采取个体化原则。降压靶目标以达到一定降压比例比选择一定的绝对数值更为安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的。,五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全身靶器官损害、病人耐受性等情况，可优先考虑基于长效 和 的降压策略。,合并颈动脉狭窄,颈动脉狭窄或闭塞可有侧枝代偿、自动调节等机制，因此，多数情况下灌注不受影响或不受明显影响,可以理想降压,但是，人群中双侧颈内动脉严重狭窄不常见，,高山,因此，多数病人都是可以理想降压,双侧颈动脉严重狭窄或闭塞，灌注有可能受到明显影响,降压需慎重,对无症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化性狭窄应降压，,BP140/90mmHg,症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化性狭窄应降压，目标值尚不明确，降压可能加重脑缺血,降压（美国,AHA/ASA,颅外颈动脉及椎动脉疾病管理指南）,卒中二级预防降压目标和药物选择,缺血性脑卒中和,TIA,建议进行抗高血压治疗，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到,140/90mmHg,有卒中,/TIA,病史的患者：,SBP,140mmHg,1.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,3.,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,.,60,岁患者目标值：,SBP,150mmHg,，,DBP,90mmHg,；,60,岁患者目标值,：,SBP,140mmHg,，,DBP,90mmHg,2013,年,ESH,高血压指南,3,2010,年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,4,脑卒中后的高血压患者一般血压目标值为,140/90mmHg,2010,年中国高,血压防治指南,2,有卒中病史高血压患者的血压控制目标：,一般为,2.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,4.,中国神经科杂志,2010,年,2,月第,43,卷第,2,期,JNC8,指南,1,140/90mmHg,不同指南对成人高血压降压目标和起始药物的推荐表,指南,人群,目标血压（,mmHg,）,起始药物选择,JNC8,60,岁一般人群,150/90,非黑人：,噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB,60,岁一般人群,140/90,黑人：噻嗪类利尿剂或,CCB,糖尿病,140/90,噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB,慢性肾脏病（,CKD,）,140/90,ACEI,或,ARB,ESH/ESC2013,一般非老年人群,140/90,受体阻滞剂、利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,80,岁的老年人群,150/90,80,岁的人群,150/90,糖尿病,140/85,ACEI,或,ARB,CKD,（无蛋白尿）,140/90,ACEI,或,ARB,CKD,（有蛋白尿）,130/90,AHA/ASA,发布,2014,卒中和,TIA,二级预防指南,卒中或,TIA,患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在,140/90mmHg,。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在,130mmHg,可能是合理的。,（,新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在,130mmHg,，其主要依据,SPS3,研究,）,卒中二级预防降压目标分层管理,Anding xu,et tal.Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32,按照卒中类型,出血性卒中：,140/90,mmHg,尽可能达到,120/80mmHg,缺血性卒中,双侧,ICA,严重狭窄，可能,SBP,不能,160mmHg,低血流动力学梗死：不宜过强降压,其他脑梗死：,140/90mmHg,尽可能达到,130/80mmHg,按照年龄,80,岁以上者，,SBP150mmHg,按照合并内科疾病,合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个,靶器官保护的风险益处,JNC 8,和,ESH/ESC,在降压药物选择新亮点,单药治疗起始药物自由选择，无等级排序，再次强调,利尿剂、,受体阻滞剂、,CCB,、,ACEI,和,ARB,均适用于初始治疗和维持治疗，可以单独应用，也可以联合用药修改首选两药联合的方案,更新达到目标值的治疗流程，无论哪种药物，单药治疗只能有效降低一部分患者的血压，大部分患者需要联合至少,2,种药物以达到目标值,更加关注对靶器官损害的治疗,不能同时应用,ACEI,和,ARB,。,策略,描述,细节,A,先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；,如果服用第,1,种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第,2,种药物（噻嗪类利尿剂,/CCB/ACEI/ARB,）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；,如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（,噻嗪类利尿剂,/CCB/ACEI/ARB,），避免,ACEI,和,ARB,联合使用。将第,3,种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。,B,先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；,先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；,C,起始治疗时即采用,2,种药物联合，可以是,自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂,起始治疗时即采用,2,种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂,部分委员会成员推荐，若基线收缩压,160mmHg,或舒张压,100mmHg,，或患者血压超过目标血压,20/10mmHg,，可直接启动两种药物联合治疗,JNC 8,降压治疗方案的调整策略表,Wald DS,et al.The American Journal of Medicine(2009)122,290-300,利尿剂,CCB,阻滞剂,ACEI,安慰剂校正的,血压降低值,(mmHg),高血压患者单药治疗收缩压降幅有限均,10mmHg,降压治疗后血压下降幅度取决于血压水平和药物平均剂量,SBP=9.1+0.1(P-154),；,DBP=5.5+0.11(P-97),150/90mmHg,时，一种药物在标准剂量下血压降低,8.7/4.7,；,两种,药物在,1/2,标准剂量下，血压可降低,13.3/7.3,BMJ.2003;326:1427-1431.,UKPDS(85 mm Hg,DBP,),MDRD(92 mm Hg,MAP),HOT(80 mm Hg,DBP,),AASK(,130,mm Hg,SB,P),RENAAL(140/90 mm Hg),IDNT(,135/85 mm Hg),强化降压治疗,90%,高危患者需要联合治疗才能达标,1.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187 2.UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ.1998;317:703-713,3.Estacio RO,et al.Am J Cardiol.1998;82:9R-14R 4.Lazarus JM,et al.Hypertension.1997;29:641-650,5.Hansson L,et al.Lancet.1998;351:1755-1762,1,使用药物数量,2,3,4,单药治疗达标率仅,30,AHA/ASA,发布,2014,卒中和,TIA,二级预防指南,由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中的最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂或联合应用利尿剂与,ACEI,是有效的。卒中患者往往同时存在其他心血管疾病与危险因素，应该结合药理学特性、作用机制以及患者所并存的其他临床疾病选择适宜的降压药物。,（,新指南认为单用利尿剂或联合应用利尿剂与,ACEI,对于减少卒中复发是有效的，其证据主要来,PATS,研究以及,PROGRESS,研究。,）,降压药物的选择思路,强化,-,降压强化达标,优化,-,优化的联合治疗,易化,-,简单方便依从性高,对血压变异性的影响,内科合并症情况,ESC/ESH,高血压指南,宗旨：提高高血压管理水平，有效控制血压，降低事件是未来的临床结果。,AHA/ACC/CDC,高血压管理科学建议,JNC 8,高血压指南,血压的社会化管理是趋势，有效管理血压是精髓,ASH/ISH,高血压指南,降压作用：,降压达标，平稳，持久,降压外作用,降压外的额外获益,:,抗动脉粥样硬化作用,靶器官保护,循证医学证据相对充分,伴随内科疾病,有无严重血管狭窄，低灌注,患者依从性：,服用方便，耐受性好,经济承受能力。,卒中二级预防的降压药物实践选择原则,Circulation 2006;113;e873-e923.,Thanks for your time,规范降压，全程保护,