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化,腺癌的发生率上升,年轻人群中,HPV,的感染增加,20,岁左右的患者占,5%,2001,年,46,万,2006,年,56,万,2005,年,25,万人死于宫颈癌,其中,80%,死者是在发展中国家,我国每年死于宫颈癌的人数约达,5,万,WHO,指出如果不尽快采取措施,在未来,10,年内子宫颈癌的死亡人数将上升约,25%,中国子宫颈癌的发病现状向我们提出了严峻的挑战,宫颈癌防治研究三大突破性发展,1.,确立了高危型人乳头瘤病毒,(HPV),感染了子宫颈癌发生的必要条件,2.,子宫颈癌巴氏涂片筛查方法的突破,:TCT,和,HPV-DNA,新技术提高识别高度病变的敏感度,15%30%,3,HPV,预防性疫苗已获成功。,宫颈癌是可以预防可以治疗的,研究认为宫颈癌是由于感染了,HPV,引起的,宫颈癌的发生发展要经过宫颈上皮内瘤样病变,(CIN),即癌前病变阶段,筛查和治疗宫颈癌前病变可以阻断子宫颈癌的发生,子宫颈病变,子宫颈病变是一个未限定的比较泛化的概念,系指在宫颈区域发生的各种病变,包括炎症,损伤,肿瘤,(,包括癌前病变,),畸形和子宫内膜异位症,宫颈炎,急性宫颈炎,:,包括淋菌性,衣原体性,疱疹性宫颈炎,宫颈尖锐湿疣,慢性宫颈炎,:,包括宫颈糜烂,纳氏囊肿,宫颈息肉及结核,其他宫颈疾病,宫颈炎性肿瘤,子宫颈平滑肌瘤,子宫颈血管瘤,子宫颈子宫内膜异位症,宫颈恶性肿瘤,子宫颈上皮内瘤样病变,(CIN),即宫颈癌前病变,(cervical precursov),特指经组织学活检确诊的浸润性宫颈癌的癌前期病变,子宫颈癌前病变,子宫颈浸润癌,子宫颈病变防治的意义,子宫颈癌的防治关键在于癌前病变的预防，发现与处理,传统意义上的宫颈筛查是以早期检出宫颈癌为目的,现代的宫颈癌的筛查则是一早期检出高级别并进行阻断治疗为目的,从宫颈癌筛查到筛查这一目标的变化是基于临床医学的进步和宫颈癌生物学进展的深入了解,筛查起始时间,开始性交后三年，不晚于,21,岁,高危人群适当提前,1.,筛查终止时间,大于,65,岁,因良性疾病行全子宫切除,筛查策略,传统细胞学检查,液基细胞学检查,HPV,检测,3%5%,的醋酸后肉眼观察（,VIA,）,碘染色后肉眼观察,其他,:,阴道镜 荧光镜 初善仪 分子标记物,筛查方法,最佳方案 液基细胞学,+HPV,检测,一般方案 传统巴氏涂片,+HPV,检测,基础方案 肉眼观察,国内筛查方案,年轻妇女子宫颈癌及癌前病变的发生呈上升趋势,在过去的年中，平均发病年龄从岁下降到岁,岁及以下妇女的发病率从上升到,的平均发病年龄为岁,原位癌患者的平均年龄比浸润性鳞状细胞癌小岁,医生和病人大约有年的时间有能力发现和治疗，以阻断其向浸润癌发展,这正是子宫颈疾病防治的意义所在,子宫颈癌是可以预防和消亡的,Jan Walboomers,的宣言,“,几乎所有的宫颈癌病理标本中均能找到，从而印证了是引起宫颈癌的主要原因，就是说宫颈癌是目前人类所有癌症中唯一原因明确的癌症,子宫颈病变的诊断程序,宫颈细胞学初筛及检查,阴道镜评估病变部位,组织病理学确诊,细胞学初筛,传统的宫颈涂片,计算机断层扫描（）,透射型计算机断层扫描（）,巴氏涂片,过去年最有效的宫颈癌筛查方法,发明以来减少了的宫颈癌,年内几乎没有什么改进,假阳性高（）,假阴性高（,不确定性（）,敏感性低,细胞学的敏感度只有,细胞学的漏诊率也高达,（伯塞斯达系统）,年月美国一组织细胞学,ethisda,开会提出,年月，年月二次修改,宫颈阴道细胞学诊断报告系统统一,病理与临床有效沟通,诊断程序,（）评估标本满意度,（）描述有关发现，做出总的诊断,（）描述细胞成分和形态特征,良性细胞改变,（一）正常范围内,（二）炎性细胞改变,感染,滴虫性阴道炎,念珠菌性阴道炎,反应性改变,放疗反应,宫内节育器,鳞状上皮细胞不正常,、不典型鳞状上皮（）,（）不典型鳞状上皮，意义不明确（）,（）不典型鳞状上皮，不排除上皮内高度病变,、鳞状上皮内病变（）,（）鳞状上皮内低度病变（）,（）鳞状上皮内高度病变（）,、鳞状细胞癌（）,腺细胞不正常,不典型腺细胞（，不典型颈管细胞，不典型宫内膜细胞）,不典型腺细胞倾向病变,颈管原位腺癌,腺癌细胞（颈管腺癌，宫内膜腺癌）,宫颈细胞学仅为一次筛查实验，其提供的意见将有助于临床的进一步检查，其结果可能成为临床最终诊断中的一个因素，也可能与临床最终的诊断结果不一致,炎症,人体宫颈本身是一个有菌的环境,，当环境发生改变时影响了宫颈,细胞而发生的异常改变，多数情,况下这是属于正常的,滴虫、霉菌、,正常人群中常见的感染性疾病,疱疹病毒感染,HPV,感染,由病毒引起的感染，尚没有有效,人乳头瘤病毒感染 的治疗方法，但人体本身的免疫,可能将病毒排除,ASC-US,宫颈细胞发生轻微的变化，但是,不能明确意义的 足以达到低度病变（,LSIL,）程度,非典型鳞状细胞,ASC-H,可能有癌前病变，但是异常细胞,非典型鳞状细胞不排除高度 程度不够确切诊断,鳞状上皮内病变,LSIL,发现一些可疑癌前病变细胞，但低度鳞状上皮内病变 不是癌细胞。您不用紧张，这个,阶段的病情有部分会自行消退,HSIL,有可疑癌前病变细胞，如不进一,高度鳞状上皮内病变 步明确诊断，采取相应治疗，发,展为癌的可能性较大,AGC,宫颈管细胞发生了一些变化，提,非典型腺细胞 示极有可能是癌前病变,宫颈细胞学报告与组织学诊断的相关性,细胞学结果组织学诊断,良性改变 病理学家无,法做出准确判断,，,少数癌,，宫颈浸润,癌,一次性阴道镜,+,宫颈活检 仅检出,53%66%CIN II.III,直接,LEEP,可检出,84%97%,CIN II.III,为，原位腺癌，低,于为浸润癌,宫颈细胞学的诊断不能作为临床最终诊断,细胞学检查存在较多假阴性与假阳性结果，国内外都很常见，这可能与临床取材有关，也可能与实验室的操作有关,阴道镜检查,目的：,从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道状况,内容,全面观察鳞柱状交界和移行带,评估病变的位置，大小及严重程度,确定活检部位,提高诊断准确率,阴道镜检查的局限性之一是评估者的主观性，阴道镜检查不是筛查，而是检查者将细胞学结果与阴道镜的视觉图象相对比，结合患者的病史，进行逻辑思维与临床判断的过程，其准确性与评估着的临床经验直接相关,客观观察以下三种不同类型的转化区,转化区完全位于宫颈管外口处,为满意的阴道镜,图象,转化区仅部分位于宫颈管外口处或全部位于宫,颈管内口处不可见,均为不满意的阴道镜图象,宫颈管内膜刮取术,(ECC),或,LEEP,评估宫颈管病变,阴道镜检查的局限性之二,是不能准确评估宫颈管内的病变,一名称职的阴道镜的医生,能够准确区别正常转化区与异常转化区,能鉴别异常转化区中的,LSIL,与,HSIL,准确获取各类活检标本的能力,具备操作影视阴道镜的设备与处理数字化图象的能力,对,CIN,患者的管理能力,阴道镜检查指征,1.,细胞学检查异常,2.,临床病史可疑,3.,临床体征可疑,4.,宫颈病变治疗前,5.,子宫切除前,(,无细胞筛查记录,),6.,子宫病变治疗后,7.,子宫切除后,(,手术指征为,CIN,以上者,),宫颈组织病理学诊断,对宫颈组织活检或宫颈锥切的标本所做出的病理学诊断为三阶梯诊断中最后的金标准,宫颈活检术,严格意义的活检标本是由转化区活检标本与,ECC,标本组成的,20,世纪,70,年代,ECC,被规定为阴道镜活检的基本内容,2002,年,IFCPC,规定对阴道镜检查满意的患者不需要,ECC,检查,对阴道镜检查不满意的患者则必须进行,ECC,检查,评估宫颈管内是否有病变,如选择,LEEP,术则可省略,ECC,取宫颈活检应注意的问题,应在宫颈鳞柱状交界区域或未成熟化生的鳞状上皮区活检,CIN,的活检无须取毗邻的正常上皮,溃疡的活检则必须包括毗邻溃疡周围的异常上皮,活检通常需要,2,4,个标本，深,2,3mm,，约绿豆大小,怀疑浸润癌时活检应更深些,宫颈锥切术,诊断性锥切,治疗性锥切,细胞学结果为，而阴道镜图象不满意的行术,(,即诊即治,SEE&TREAT),感染及亚临床感染有潜在病变的能力,现明确感染是宫颈癌的根本病因,宫颈癌标本中可以检测到,我国所有的,和宫颈癌患者检测均呈阳性,这是可传播性病原体引起的全球流行最广泛的肿瘤之一,的流行病学,的妇女一生中的某个阶段曾经感染,高流行阶段在女性性行为的初始阶段,患者伴感染在岁之前最高,岁是妇女感染的高峰年龄,岁以前是高危型感染的高发阶段,感染常于个月自行消除,从最初感染到致浸润癌约需年,连续两年,HPV,阴性,58,年不会患宫颈癌,HPV,阳性者,CIN,的发生是,HPV,阴性的,3.8,倍,的检测,始于,90,年代中国,病因明确,敏感性高,结果客观,重复性好,检测高度病变率高,延长筛查间隔 顺从性高 降低筛查费用,实验室要求简单 大样本检测,高危型与宫颈癌的相关性,高危型导致宫颈癌的几率为,低危型导致宫颈癌的几率为,属高危型，约有的宫颈癌由其引起（主要与鳞癌相关）,南方患者的高危型主要以为主,占宫颈癌的，在北方常见，主要与腺癌相关,31,，,33,，,35,，,51,，,58,占,10.5,HPV,负荷的价值,有观点交叉,负荷的动态变化是观察的良好指标,术后,6,个月,HPV,的清除率为,58%12,个月,HPV,的清除率为,83.3%,及的临床管理,及活检病理结果有为,亚型的检测已成为宫颈癌的另一种不可缺少的防癌筛查手段，可单独进行，也可与细胞学相配伍,亚型检测的临床意义,阳性并不全意味着子宫颈癌，有文献报道例高危型感染患者病理结果为炎症，,，,，,，提示病理学诊断级别越高，阳性率越高,高危型检测有助于,正确判断患者目前是否存在宫颈癌及癌前病变,协助患者预测未来是否有患宫颈癌的风险,帮助确定再次复诊的时间间隔与方法选择,高危型的检测提高了细胞学诊断的准确率，对宫颈病患者，尤其患者的管理起到了重要的科学分流作用,宫颈疾病的治疗,关于宫颈疾病的治疗，建议根据患者的年龄，婚育状况，病变程度，范围和级别，随诊条件以及病人意愿综合考虑，采取不同处理和治疗方法,药物治疗,物理治疗,手术治疗,治疗后随访,药物治疗,目前尚无国际国内公认的有效，成熟的药物，但在临床中考虑患者的心理承受能力及患者的意愿，采取不同的处理和治疗方法,目的,破坏病变组织,促进正常组织再生,预防和治疗感染,适应症,子宫颈鳞状细胞为，需要治疗后复查,子宫颈细胞学检查为和，但组织学检查无异常,子宫颈组织活检结果为,定期复查检测阳性，但宫颈细胞学及组织学无异常者,目前国内长用药物,长生德佳，奥平等干扰素是一种重组人干扰素，主要作用有,激活细胞内抗病毒的基因，合成抗病毒蛋白,免疫调节作用，增强巨噬细胞的吞噬能力，提高细胞和细胞的杀伤能力,激素样作用，可使妇女血液中雌二醇浓度降低雌二醇含量的增高能够促进病毒的繁殖及尖锐湿疣的复发,对感染单纯采用激光治疗有效率,72-73.3,，加用干扰素提高到，复发率从,26.6,28,下降到,6.7,爱宝疗（国产）,成分是聚甲酚磺醛，是一种高酸物质，作用机理为,组织选择性：正常的细胞具有完整的细胞膜，其表面带有负电荷，药物与之相斥，故正常的鳞状上皮不受影响，而病变细胞表面的极性发生变化，药物与之结合，发挥作用,对蛋白质的作用：血液及阴道分泌物中的蛋白质常带有正电荷，而爱宝疗带有负电荷，与之结合后破坏其空间结构的稳定性，从而引起蛋白质变性，坏死,对病原微生物的作用，具有较广的抗菌谱，可作用于细菌，霉菌，滴虫和病毒,对血管的作用，可引起血管的收缩，促进纤维蛋白的凝固，具有止血作用,对阴道内环境：促进生理性内环境的恢复,复方甲硝唑,其成分为甲硝唑，人参茎叶皂甙，维生素有抗厌氧菌，大肠杆菌，淋病双球菌的作用，可以营养上皮细胞，促进组织上皮的愈合,预防和治疗性疫苗,目前正在进行临床实验的主要是治疗性疫苗，用于宫颈癌的治疗，主要用于晚期癌症患者,国外研究动态,绿茶提取物，用于感染的病人，有效率为,物理治疗,包括电凝，冷冻，激光，微波等,手术不但要求去除病灶，而且要求去除整个移行带,1,目的：破坏宫颈病变上皮，使之坏死，脱落，新生的鳞状上皮再重新覆盖病变表面,2,适应症：,，对范围小的病灶进行局部冷冻治疗，对范围大的进行激光或电凝治疗,原理,电熨：宫颈病灶凝固，坏死，结痂脱痂后增生的鳞状上皮向内增生，覆盖肉芽面而治愈,冷冻：超低温，宫颈局部病变组织冻结，细胞内的液体结冰形成冰晶，细胞脱水，蛋白变性，缺血，坏死,微波：是一种波长,mm,1cm,的高频电磁波，一般剂量起到扩张血管，促使炎症吸收，提高细胞再生能力，大剂量微波高频电灼，使得组织变性，坏死,激光：利用激光辐射发生光效应，产生热效应，对组织产生破坏作用，主要形成气化和坏死,自凝刀射频消融,:500kHz,的高频电磁波，通过治疗电极导入组织，再经弥散电极形成回路，电极针（自凝刀头）周围组织中的带电荷离子受电流影响而发生振荡，产生生物热，当局部温度超过,45,50,时，使病灶细胞内的蛋白发生变性，双层脂膜溶解，细胞膜崩裂，同时，细胞内外水分丧失，导致组织凝固性坏死。坏死组织被吸收，或增生出新的组织，达到治愈的目的,治疗时间为月经干净后,3,5,天，宫颈炎轻者可选用,20W,，重度者先选用,25W,，再调整至,20W,，进一步治疗。消毒外阴、阴道 及宫颈。把已消毒好的,BBT-MG1,型自凝刀刀头倾斜接触于宫颈糜烂面，将手柄治疗开关开启，闻及治疗仪发出有节奏的蜂鸣，治疗即开始，直至将糜烂面全部凝固至淡黄色即可。,LEEP,刀工作原理是由电极尖端产生超高频电波，接触组织时产生阻抗，吸收电波产生高热，完成各种切割止血目的。操作时选取切割和电凝混合档，利用环型电极准确地切割病变组织，在切割的同时给予止血。止血时提倡点状电凝，不要完全烧灼锥切表面，以免造成大片脱痂时的大出血和日后的宫颈狭窄，影响月经来潮和生育。由于无压力切割，对组织损伤小，熟练的技术操作所切标本虽有热效应痕迹但无碳化现象，能够提供足够的病理组织标本，故不影响病检结果,LEEP,术切除宫颈癌的好发部位即宫颈鳞柱状交界部，切除标本进行病理检查，还可避免宫颈,CINI,、,CINII,、,CINIII,及宫颈癌的漏诊。,LEEP,术具有操作简单、手术时间短、出血少、疗效好、无需住院的优点,手术治疗（）,的手术指征：年月规定的的手术指征有,组织活检,，阴道镜检查不满意,组织活检,，病变持续存在达一年以上者,组织活检确诊（,，,和者,三阶梯技术的诊断结果不一致者,提示宫颈管内病变阳性者,锥切后切缘阳性者（首选个月的阴道镜随访或，也可重复性锥切）,妊娠期高度怀疑,现浸润癌者仅提倡诊断性切除，不提倡大锥切，建议或,的优点,可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术结果少见传统电刀造成的组织拉扯，炭化现象，多数可得到不影响病理检查的完好的组织标本,对临近组织损伤小,疼痛轻，留下的疤痕小，并发症少,没有电流通过身体的危险,电极板不需要涂电极膏，不会有灼伤的危险,的疗效与并发症,总有效率，国内报道的疗效为,并发症：出血，术后感染，颈管狭窄，后期出血，粘连，宫颈口外周红线反应,国外发生率，国内，以创面出血为主，占,有关宫颈病变的诊断与治疗建议,宫颈病变的诊治应当引起广泛重视，年月日日在北京召开了全国子宫颈病变的规范化诊断与治疗研讨会，会议对细胞学，阴道镜和组织学诊断，以及各种治疗的方法进行了研讨会议提出,子宫颈病变的诊断与治疗建议,，现刊登,“,宫颈病变的细胞学检查,”“,宫颈病变的治疗,”,两部分流程图，一期引起讨论和重视，为进一步开展这方面的临床研究工作，逐步实施诊治的规范化提供参考,对各种的治疗,：的病变可以自行消退，的病变持续存在，保持不变，只有的病变会继续发展，而这的患者是不能预测的，因此应对,给予物理治疗,：可用于,的治疗，并能够保留组织标本进行病理学检查,：包括重度非典型增生和原位癌，应做锥切术，年龄较大的也可直接切除子宫,宫颈细胞学检查,(TBS,分类,),涂片不满意,未明确诊断意义的不典型腺细胞,(AGCUS),未明确诊断意义的不典型鳞状细胞,(ASCUS),复查,2,年内每,36,个月复查,低度鳞状上皮内瘤变,高度鳞状上皮内瘤变,阴道镜检查及宫颈组织检查或宫颈管细胞学检查及人乳头状瘤病毒检测,定期检查,（,+,）,（,+,）,（,-,）,（,-,）,注：虚线箭头表示也可不进行此项检查,图,1,宫颈病变的细胞学检查,定期复查,细胞学检查,阴道镜检查及宫颈活组织检查宫颈管诊刮,宫颈上皮内瘤变,级,宫颈上皮内瘤变,级,宫颈上皮内瘤变,级,重度非典型增生,原位癌,宫颈锥切或全子宫切除术,宫颈环形电切术,物理疗法,（冷冻、电凝、激光）,宫颈病变,（,-,）,图,2,宫颈病变的治疗,小结,宫颈癌前病变的早期筛查和合理干预是防治宫颈癌的重要环节，我们应当重视,、细胞学检查技术改进及病理诊断学的培训,、重视人乳头状瘤病毒（）感染与宫颈癌前病变筛查的关系,、合理利用阴道镜与阴道镜专科医生的培训,、合理干预宫颈上皮内瘤变,时间可以治疗一切,救命的时间,谢 谢,