妊娠出血.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,重点：,流产的类型及处理原则,宫外孕的临床表现及处理原则,前置胎盘的诊断依据及治疗方法,胎盘早剥的类型及处理原则,1,妊娠出血的疾病：,流 产,宫 外 孕,前置胎盘,胎盘早剥,2,一、流产：,1、定义：,凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终,止者-流产；,孕12,W,前流产者-早期流产；,12,W28W-,晚期流产。,2、原因：,胎儿因素：染色体异常占50-60%，多为数目,多倍体；结构异常。,胎盘异常：滋养层发育不全，绒,毛变性。,3,母体因素：急慢性疾病；,子宫发育不良：双角子宫，纵隔子宫,宫颈内口松弛：晚期流产,外界因素：放射性镉，铅，汞，吸烟,免疫因素：母儿双方免疫不适应-排斥胎儿,母儿血型不合：,ABO-,晚期流产,Rh,因子血型,不合,4,3、临床表现及临床分类,（1）先兆流产：阴道出血，腹痛轻，胎儿仍存活，,子宫大小与妊娠月份相符，宫口,闭,有希望继续妊娠者。,（,2）难免流产：流产已不可避免，阴道出血多，,下腹痛重，胚胎存活死亡，子宫,大小与停经月份基本相符或略小，,宫口开。,5,5、处理,先兆流产,：,保胎、,VitC、E、,舒喘宁、黄体酮、,休息、放松。,难免流产、不全流产,：,及时清宫，休克时抗休,克。,过期流产,：,导致凝血功能障碍、口服乙烯雌酚、,备血、清宫。,习惯流产,：,查找原因。,8,二、宫外孕：,1、定义：凡孕卵在子宫体腔以外的部位着床-,异位妊娠。包括输卵管、卵巢、腹,腔妊娠宫颈妊娠等。,不包括宫颈妊娠，,最常见输卵管妊娠-妇产科急症之一。,好发部位：壶腹部、其次峡部,9,2、,病因：,慢性输卵管炎（,IUD-,音内节育器）,输卵管发育不良或功能异常，过长、纤毛缺失、息室,输卵管手术后、绝育术后吻合术（官腔狭窄）,受精卵游走、对侧排卵,其它：子宫肌瘤、子宫内膜异位、压迫输卵管,梗阻,10,3、病理：,输卵管管腔小，壁薄缺乏粘模下组织，肌层薄，,妊娠不能形成完整的蜕膜，抵御绒毛的能力，孕,卵直接侵蚀肌层，绒毛侵及肌层血管-出血。,流 产：孕卵种植于粘膜皱襞内,发育，向管腔膨出，突,破包膜,出血,胚囊入管腔逆蠕动,腹腔,完,全流产；胚囊剥离,继续侵蚀，反复出血,输卵,管血肿,血流渗入腹腔。,破 裂：孕卵种植于粘膜皱襞间,向管壁方向侵蚀,穿破,浆膜破裂,迅速休克,。,子 宫：内膜发生蜕膜样变，胚胎死亡后,滋养,C,活力消,失,蜕膜自宫壁剥离,阴道出血。,11,4、临床表现,症状：,（1）停经,（2）腹痛、酸痛、撕裂痒痛,（3）阴道出血（少量出血不足月经）,（4）晕厥、休克,（5）腹部包块，流产或破裂形成血肿时间久者，,与周围组织肠管大网膜、子宫、卵巢等粘连,成团。,12,体征：,（1）贫血、重则休克、血压低、脉搏快,（2）下腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张、,移动性浊音,（3）盆腔检查：后穹窿饱满、触痛、宫颈举痛+、,子宫大、出血多时、子宫漂浮感、有时一侧,可触及包块。,13,5、诊断：,病史、症状、体征,后穹窿穿刺,B,超,HCG,6、,鉴别诊断：,急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转,7、治疗：,手术、保守、输卵管切除,14,三、前置胎盘：,正常位置的胎盘附着于子宫前、后、侧壁,1.定义：,如胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆,盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部-前置胎盘。,妊娠晚期出血的重要原因之一，可危及母儿生命，,发病率：国内：0.24-1.57%；,国外：1%,85-90%发生于经产妇。,15,2、病因：,目前尚不清楚，可能与以下因素有关,子宫体部内膜病变：产褥感染、多产、多次刮宫,等子宫内膜发育不全,血供,不足,扩大胎盘面积,胎盘面积过大 如双胎,受精卵滋养层发育迟缓,胎盘异常：副胎盘位于子宫下段,3、分类：,根据胎盘位置与宫颈内口的关系分为：,完全性（中央性）：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。,部分性：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。,边缘性：胎盘边缘附着于子宫下段，不超宫颈内口。,16,4、临床表现,妊娠晚期或临产时，发生无痛性、反复发作阴道出血。,主 要 症 状：子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，宫口,扩张，而胎盘不能相应伸展,错位,出,血，出血的早晚，出血量的多少与前置,胎盘的类型有关。,完全性前置胎盘：出血时间早，在妊娠28,W,左右，出血,量多，反复发作,休克。,边缘性前置胎盘：出血晚，37,W-40W,或临产时，破膜,后胎先露迅速下降压迫胎盘，流血止,部分性前置胎盘：出血介于以上两者之间，出血多,休,克,胎儿缺氧，死亡贫血程度与出血,成正比。,17,5、诊断,病 史：避免肛查、输血条件下阴道检查。,体 征：阴道出血、贫血、失血多休克、胎儿,宫内窘迫,死亡。,超声检查：产后检查胎盘、胎膜、胎膜破口距胎,盘边缘距离。,鉴别诊断：胎盘早剥。,18,6、对胎儿的影响：,产后出血：子宫下段收缩力差,出血。,胎盘植入：子宫蜕膜发育不良,胎盘植入子宫肌,层。,产褥感染：,a.,剥离面达宫颈外口，细菌易侵入；,b.,贫血。,早产及围产儿死亡率上升。,19,7、预防：,计划生育、产前检查,8、处理：,少生、优生,期待症法：出血不多，胎儿未成熟，患者一般情,况良好密切观察，促进胎儿成熟。,终止妊娠：,剖 宫 产：出血多、休克、短期 不能结束分娩，,对母儿均有利。,阴道分娩：仅限于边缘性前置胎盘,20,四、胎盘早剥：,1、定义：,妊娠20,W,后或分娩，正常位置的胎盘在胎儿,娩出前部分或全部与子宫壁剥离-胎盘早剥。,妊娠晚期严重病发症。,2、病因：,发病机制并不完全清楚，可能与以下因素有关：,血管因素：本病并发重度妊高征，慢性高血压，慢性肾 脏疾病，小血管症挛，可能与硬化-远端毛细血管缺血，坏死破裂出血,胎盘与宫壁分离。,21,宫腔内压骤降、羊水过多，双胎。,外伤、外倒转。,脐带因素：过短、或绕颈、胎头下降时牵拉。,3、类型及病理,病理改变：底蜕膜出血，形成血肿,使胎盘自,附着处剥离。,分类：显 性：血液流出（冲开胎盘边缘）。,隐 性：血流积于胎盘后与子宫壁之间，未冲开胎,盘边缘或胎头压迫,宫底升高。,混合性：隐性出血多时,冲开胎盘边缘外流。,严重的胎盘早剥可发生：子宫胎盘卒中凝血功能障碍，剥离处的蜕膜胎盘绒毛,释放大量组织凝血活酶,激活凝血系统-,DIC,。,22,4、临床表现,轻型：外出血为主，剥离面小于1/3，轻度腹痛，贫血、,子宫软，胎心率清楚。,重型：内出血为主，剥离面大于1/3，腹痛重，贫血,休克，子宫硬，核状，压痛明显，胎心胎位不清，,宫高大于妊娠月份。,5、辅助检查,B,超：可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。,化验：了解贫血程度及凝血功能，血常规与3,P,试验。,23,6、诊断与鉴别诊断,可根据病史、体症、,B,超作出诊断,胎盘早剥与前置胎盘：,（1）病史,（2）腹痛,（3）胎位、胎心,（4）子宫,（5）阴道出血,（6）阴道检查,（7）胎盘检查,24,7、并发症,DIC,与凝血功能障碍,产后出血：子宫肌层收缩乏力；凝血功能障碍,急性肾功衰竭：重症病人多伴重病妊高征，在此,基础上失血、,DIC,肾血流量减少,肾皮质、肾小管坏死。,25,8、处理：,纠正休克。,及时终止妊娠：本病的预后与诊断的迟早，处理及时与,否关系密切。,剖宫产：重要，短期不能结束分娩，胎儿存活或死亡。,阴道分娩：轻型：宫口开大、经产妇、破膜后羊水流出、,宫腔容积缩小,剥离面不再剥离。,防止产后出血：及时使用缩宫素，子宫胎盘卒中子宫,收缩乏力大出血切子宫若有,DIC，,按,DIC,处理。,凝血功能,障碍的处理，关键及时终止妊娠。,26,9、预防：,加强产后检查，预防妊高症，避免腹部外伤，外倒转应轻柔，处理羊水过多或双胎分娩应避免宫内压骤降。,27,28,表现,前置胎盘,胎盘早剥,先兆宫破裂,与发病有关因素,经产妇多见,常伴发妊高征或外伤史,有头盆不称，,分娩梗阻或剖宫产史,腹痛,无腹痛,发病急、剧烈腹痛,强裂子宫收缩、,烦燥不安,阴道出血,外出血、阴道出血量与全身失血症成正比,有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿,少量阴道出血,可出现血尿,子宫,子宫软,与妊娠月份一致,子宫伴样硬、有压痛、,可比妊娠月份大,可见病理缩复环,子宫下段有压痛,胎位胎心,胎位清楚,胎心音一般正常,胎位不清,胎心音弱或消失,胎位尚清楚,胎儿宫内窘迫,阴道检查,于子宫口内可触及胎盘组织,无胎盘组织触及,无胎盘组织触及,胎盘检查,无凝血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘组织在7,cm,以内,早剥部分有凝血块压迹,无特殊变化,本课复习题：,流产分几种类型？其结果是什么？,前置胎盘的诊断及治疗,胎盘早剥的类型及处理原则,29,