慢性鼻炎鼻窦炎指南解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,EP3OS 2007,*,慢性鼻炎鼻窦炎指南解读,欧洲过敏和免疫学会（EAACI）组织专家小组发表鼻窦炎和鼻息肉的临床指导纲要,“,European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps(EP3OS)”,2005,全书,88,页,15,位专家参与编写,纲要受到耳鼻咽喉科及其它有关学科专家和临床医生的广泛认可和推广,Rhinology,2005,Supplement 18:1-88,Allergy,2005,60:583-601,W.Fokkens,Chair,V.Lund,Co-Chair,C.Bachert,P.Clement,P.Hellings,M.Holmstrom,N.Jones,L.Kalogjera,D.Kennedy,M.Kowalski,H.Malmberg,J.Mullol,D.Passali,H.Stammberger,P.Stierna,10/21/2025,EP3OS 2007,编辑小组在年,12,月,9,10,日在,Amsterdam,对该文献进行了补充和修改,W.,Fokkens,V.Lund等25位来自世界各地的鼻和变态反应专家参与编写,综述了,1112,篇文献,全书139页，14章,W.Fokkens(Chair),V.Lund(Co-Chair),J.Mullol,C.Bachert,P.Helllings,M.Holmstrom,N.Jones,Noam Cohen,L.Kalogjera,D.Kennedy,M.Kowalski,D.Passali,H.Stammberger,P.Stierna,M.Hytnen,L-M.Klossek,G.Scadding,B.Naclerio,E.Meltzer,M.Desrosiers,H.Riechelmann,D-Y.Wang,10/21/2025,EP3OS 2007,文献列入发表的专业指导文献“,InterAirway”(,完整的呼吸道,),中，并作为鼻窦炎和鼻息肉诊断和治疗的主要索引依据,10/21/2025,EP3OS 2007,本指南的目的,更新,关于鼻鼻窦炎和鼻息肉知识,对各种,诊断方法,进行了循证性评估,对现有,治疗方法,进行了循证性评估,建议对鼻鼻窦炎进行,阶梯式治疗,为各类研究中如何对疾病进行,定义和疗效评价,提供指引,10/21/2025,EP3OS 2007,证据的分类,I a 随机,对照实验,的meta分析,I b 由至少一个,随机对照,实验得到的证据,II a 由至少一个设有对照组但,非随机研究,得到的证据,II b 由至少一个其它类型的,准实验研究,得到的证据,III 由非实验性的,描述性研究,，例如对比研究，相关,分析和病例对照研究中得到的证据,IV 专家委员会的报告、意见和/或权威专家的,临床经验,Shekelle PG et al.Clinical guidelines:developing guidelines.Bmj.1999 27;318(7183):593-6.,本指南根据,循症医学,的原则,10/21/2025,EP3OS 2007,A I类证据的直接结论,B 类证据的直接结论，或类证据的推论。,C III类证据的直接结论，或或就证据的推论。,D IV 类证据的直接结论，或或或类证据的推论。,推 荐 力 度,10/21/2025,EP3OS 2007,临床定义和诊断,鼻腔和鼻窦的炎症，表现为2个的症状特征：,鼻塞,/,充血,流涕（前,/,后鼻孔分泌物）,面部疼痛,/,肿胀感,嗅觉减退,/,丧失,以及鼻內镜发现,息肉 和,/,或,源于中鼻道的粘脓性分泌物 和,/,或,源于中鼻道的黏膜水肿,/,阻塞,和或,CT,影像学改变,窦口鼻道复合体 和,/,或鼻窦的黏膜改变,必具二者之一,一、鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义,10/21/2025,EP3OS 2007,建立在症状学的基础上，不涉及ENT检查,两种或以上相关症状，其中一个必备症状是鼻塞或,鼻分泌物,（前后,滴,漏）两者之一,面部疼痛,/,肿胀感,嗅觉减退,/,丧失,急性鼻鼻窦炎（,ARS,）,：持续,12,周,流行病学/全科医学定义,一、鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义,10/21/2025,EP3OS 2007,急性鼻鼻窦炎,定义如上文所示,建议行,细菌学,（上颌窦穿刺和中鼻道穿刺）和/或,放射学,（X线，CT）检查，但并非必须,慢性鼻鼻窦炎,定义如上文所示,CRS,是研究主体，鼻息肉是它的一个亚群,必须根据,鼻内镜,检查来鉴别慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉,鼻鼻窦炎的研究定义基于,是否存在息肉和前期手术史,研究定义,一、鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义,10/21/2025,EP3OS 2007,鼻窦炎的分类,急性,：,12周,症状不能完全缓解,甚至急性加重,是否在二者之间应该有一个过渡亚急性？,二、鼻鼻窦炎和鼻息肉的分类,10/21/2025,EP3OS 2007,慢性鼻-鼻窦炎的分型,伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎,很难把其截然分开，,因此常被认为是同一类疾病,CRS,伴鼻息肉常被认为是,CRS,的一个亚型,伴有鼻息肉的,CRS,不伴鼻息肉的,CRS,二、鼻鼻窦炎和鼻息肉的分类,10/21/2025,EP3OS 2007,不伴鼻息肉的CRS,伴有鼻息肉的CRS,组织学特征,基底膜增厚，杯状细胞增生，上皮下水肿和单核细胞浸润,疏松的结缔组织、水肿组织、炎性细胞、一些腺体及毛细血管组成,多种上皮组织覆盖,细胞学特征,淋巴细胞和中性粒细胞,Eos10%(50%),细胞因子特征,促炎因子（IL-1和 TNF-）为特征,显著高水平的EOS标记物（eotaxin和ECP),TGF-,(转化生长因子),蛋白显著增加,TGF-1低水平或下降,10/21/2025,EP3OS 2007,下列情况需要另类分析,阿斯匹林敏感：,根据气管和鼻腔激发试验的阳性结果,明确的病史,哮喘/气道高反应性/COPD/支气管扩张,：,症状,呼吸功能检查,过敏症,血浆特异性,IgE,皮肤点刺实验（,SPT,）,二、鼻鼻窦炎和鼻息肉的分类,10/21/2025,EP3OS 2007,流行病学,荷兰：急性鼻窦炎就诊的男性患者比率为20/1000人，女性为33.8/1000人 Giesbers 2002,美国：全国流动医疗保健中心调查（NAMCS），在使用抗生素中，鼻窦炎排第五位。在2002年，美国儿童和成人抗生素处方中用于鼻窦炎治疗的分别占总量的9%和21%,美国有,15.5%,的人患有CRS，患病率位列所有慢性疾病第二位,Collins JG.1997，但临床确诊的CRS患病率（内镜、CT）只有2 Shashy RG,2004,比利时：,6%,的人有慢性流涕症状,Gordts,苏格兰：CRS患病率为9.6%,鼻息肉可发生于所有种族，发病率随年龄增高而增高，平均发病年龄约为42岁,幼龄儿童的CRS有一定的自愈倾向，一般在,6到8,岁以后痊愈 Van Buchem FL,1992,三、鼻鼻窦炎和鼻息肉的流行病学,10/21/2025,EP3OS 2007,慢性鼻鼻窦炎发生的病理生理学,窦口鼻道复合体阻塞,（窦口阻塞）,鼻腔分泌物过度,（如急性鼻炎）,纤毛功能,受损,分泌物积聚和细菌排出中止,引发或加重局部的黏膜炎症,慢性鼻鼻窦炎,四、鼻鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理,10/21/2025,EP3OS 2007,ARS,的致病因素,病原体,病毒性感染（普通感冒）后黏膜损伤继发的细菌二重感染是发生急性鼻鼻窦炎的最重要原因,ARS病人上颌窦分离出的细菌：,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡它莫拉菌,最常见,纤毛受损,正常的黏膜纤毛摆动是预防急性鼻鼻窦炎的重要非特异性屏障,病毒性鼻鼻窦炎导致的纤毛和纤毛细胞受损在一周后达到高峰,变态反应,相关报道较少,幽门螺旋杆菌和喉咽返流,相关文章很少,四、鼻鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理,10/21/2025,EP3OS 2007,不伴鼻息肉的,CRS,的致病因素,纤毛受损,过敏症,哮喘,免疫缺陷,遗传因素,妊娠和内分泌状态,局部解剖因素,微生物,细菌,真菌,骨炎,环境因素,医源性因素,幽门螺旋杆菌和咽喉返流,C R S:金葡菌（,36%,）、凝固酶阴性葡萄球菌（20%）、肺炎链球菌（17%）,健康人群：凝固酶阴性葡萄球菌（56%）、金葡菌（39%）、肺炎链球菌（9%）,慢性鼻鼻窦炎是一个多因素的疾病,研究结果证实鼻黏膜上皮细胞内发现有金黄色葡萄球菌，是鼻鼻窦炎反复复发的高危因素。这种持续性细菌感染现象使鼻窦炎换者对抗生素或手术治疗不敏感。,10/21/2025,EP3OS 2007,伴有鼻息肉的,CRS,的致病因素,过敏症,哮喘,阿司匹林敏感,遗传因素和基因学,长期以来学者认为：过敏患者容易发生鼻息肉，两种疾病都表现水样涕和黏膜水肿，且鼻黏膜组织中出现富含嗜酸性粒细胞增多症,但是流行病学的数据不支持这个推测，因为常见抗原皮肤点刺试验阳性的患者中只有,0.5-1.5%,患有鼻息肉,四、鼻鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理,10/21/2025,EP3OS 2007,诊断,鼻 塞：,主观感觉、鼻压力计、鼻峰值流速,流 涕：,通过吸引或者使用吸湿纸巾/带,收集和测量鼻腔分泌物的总量或重量,嗅觉障碍：,主观的嗅觉评分、客观的嗅阈检查,面部疼痛和肿胀感：,症状的波动性和弥漫性使临床相关面部疼痛和肿胀感评分和客观检查的相关性不能令人信服,五、鼻鼻窦炎和鼻息肉的诊断,10/21/2025,EP3OS 2007,鼻鼻窦炎严重程度的总体评价,通过总体症状的评分,VAS评分标准,内镜评分系统,Johansson系统,CT评分,Lund-Mackay系统,CT,和内镜评分之间具有较好的相关性,CT,评分和症状之间的相关性不是太好，也不是很好的预后指标,MRI,不是,CRS,首选的诊断手段，常和,CT,一起排除一些恶性的情况，如肿瘤,黏膜纤毛功能,糖精，染料和放射性颗粒，,光度计相差显微镜（纤毛摆动频率）,生活质量评定,QOL,评分,内镜表现评分,Michael s.,Adult chronic rhinosinustitis:definition,diagnosis,epidemiology,and pathophysiology,10/21/2025,EP3OS 2007,疾病的严重程度,视觉模拟量表(VAS)标尺（0-10cm）,你的鼻-鼻窦炎症状对你造成多大的困扰呢？,轻度 VAS 0-3,中度 VAS 3-7,重度 VAS 7-10,VAS5 意味着病人的QOL（生活质量）受损,Lim M，et al.The relationship between subjective assessment instruments,in chronic rhinosinusitis.Rhinology.2007;in press,五、鼻鼻窦炎和鼻息肉的诊断,10/21/2025,EP3OS 2007,治疗策略,不伴鼻息肉的CRS的治疗策略,伴有鼻息肉的CRS的治疗策略,儿童CRS治疗策略,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,10/21/2025,EP3OS 2007,抑制黏膜炎症反应,类固醇皮质激素,控制鼻腔和鼻窦的感染,抗生素,促使鼻腔和鼻窦的引流,手术、冲洗,促进黏膜纤毛功能恢复,黏膜促排剂？,鼻窦炎的处理原则,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,10/21/2025,EP3OS 2007,成人,急性,鼻,-,鼻窦炎的治疗证据及建议,治疗手段,级别,推荐等级,适用性,口服抗生素,Ia,A,适用于症状持续超过5天，或某些严重病例,鼻用糖皮质激素激素,Ib,A,适用,局部类固醇激素口服抗生素,Ib,A,适用,口服皮质类固醇激素,Ib,A,适用，能减少病情严重引起的疼痛,口服抗组胺药物,Ib,B,仅用于变应性疾病患者,鼻腔冲洗,Ib(-)#,D,不适用,减充血剂,Ib(-)#,D,适用，因为能减轻症状,粘液促排剂,无,无,不适用,中药疗法,Ib,D,不适用,#:Ib(-),得出阴性结果的研究。,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,10/21/2025,EP3OS 2007,成人不伴鼻息肉的,CRS,的循证治疗*,*部分研究包含了伴鼻息肉的CRS患者,治疗手段,级别,推荐等级,适用性,短期口服抗生素12周,Ib(-),A,适用,局部抗生素,D,不适用,局部类固醇激素,Ib(-),A,适用,口服类固醇激素,无数据,D,不适用,鼻腔盐水冲洗,Ib(-),A,适用,口服/局部减充血剂,无数据,D,不适用,粘液促排剂,C,不适用,全身抗真菌药物,Ib(-)#,D,不适用,局部抗真菌药物,Ib(-)#,D,不适用,口服抗组胺药（变应性患者）,无数据,D,不适用,质子泵抑制剂,无数据,D,不适用,溶菌液,Ib(-),A,不适用,免疫调节因子,Ib(-)#,D,不适用,中药疗法,Ib(-)#,D,不适用,白介素抗体,C,不适用,？,10/21/2025,EP3OS 2007,轻度 VAS 0-3,诊疗策略,两个或两个以上症状，其中必须有一个是,鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：,脸痛脸胀，嗅觉下降或丧失；,ENT检查包括：鼻内镜,考虑CT扫描,过敏症的检查,考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘,中重度 VAS 310,局部激素,鼻腔冲洗,细菌培养,长疗程大环内酯,改善,随访+局部激素,鼻腔冲洗,长疗程大环内酯,治疗3月失败,改善,局部激素,鼻腔冲洗,CT扫描,手术,治疗3月失败,10/21/2025,EP3OS 2007,诊疗策略,如果出现下列问题，考虑其他诊断,单侧症状：,出血 痂皮 恶嗅,眼部症状：,眶周水肿,眼球移位,复视或视力下降,眼肌麻痹,剧烈额部疼痛,额部水肿,脑膜炎体征或者神经定位体征,迅速诊治,10/21/2025,EP3OS 2007,成人,CRS,不伴鼻息肉的,术后治疗,*,*部分研究包含了慢性鼻鼻窦炎伴鼻息肉患者,治疗手段,级别,推荐等级,适用性,短期口服抗生素12周,无数据,D,适用,局部抗生素,无数据,D,不适用,局部类固醇激素,Ib(+/-),B,适用,口服类固醇激素,无数据,D,短期适用，不适合长期使用,鼻腔盐水冲洗,无数据,D,适用,10/21/2025,EP3OS 2007,成人伴有鼻息肉的,CRS,的循证治疗*,治疗手段,级别,推荐等级,适用性,短期口服抗生素12周,无数据,D,适用于晚期复发病例,局部抗生素,无数据,D,不适用,局部类固醇激素,Ib,A,适用,口服类固醇激素,Ib,A,适用,鼻腔盐水冲洗,Ib,无单独适用的数据,A,适用，能减轻症状,口服/局部减充血剂,无单独适用的数据,D,不适用,粘液促排剂,无数据,D,不适用,全身抗真菌药物,Ib(-)#,D,不适用,局部抗真菌药物,Ib(-)#,A,不适用,口服抗组胺药（非变应性患者）,Ib(-)#,A,不适用,辣椒素,B,不适用,质子泵抑制剂,C,不适用,免疫调节因子,无数据,D,不适用,中药疗法,无数据,D,不适用,白介素抗体,C,不适用,？,10/21/2025,EP3OS 2007,轻度 VAS 0-3,诊疗策略,两个或两个以上症状，其中必须有一个是,鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：,脸痛脸胀，嗅觉下降或丧失；,ENT检查包括：鼻内镜,考虑CT扫描,过敏症的检查,考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘,中度 VAS 3-7,重度 VAS7-10,随访+局部激素,鼻腔冲洗,长疗程大环内酯,局部激素（喷剂,）,口服激素（短程）,鼻用激素,3个月后复查,有改善,继续激素治疗,每6个月复查,没有改善,没有改善,CT扫描,手术,局部激素（滴剂）,有改善,1个月后复查,10/21/2025,EP3OS 2007,成人,CRS,伴鼻息肉的,术后,治疗*,10/21/2025,EP3OS 2007,儿童,CRS,的循证治疗,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,10/21/2025,EP3OS 2007,症状持续5天或5天后继续加重,考虑口服阿莫西林,普通感冒,中度,症状改善,无,对症治疗,哮喘,慢支,有,中毒症状,病情严重,住院治疗,静点抗生素,住院治疗,有,重度,48小时内仍未见效,口服抗生素,非中毒症状,儿童ARS,10/21/2025,EP3OS 2007,不严重,突发两个或两个以上症状，其中必须有一个是,鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：,脸痛脸胀，嗅觉下降或丧失；,ENT检查包括：鼻内镜,不提倡CT扫描及X线,经常急性发作,无改善,无需治疗,变应原检测(+),症状改善,症状缓解,继续治疗,治疗量减至最小,鼻用激素,鼻腔冲洗,抗组胺药,如果可能治疗全身疾病,考虑手术治疗,4周后复查,免疫缺陷,无改善,使用抗生素2-6周,儿童CRS,无全身疾病,10/21/2025,EP3OS 2007,临床疗效机制,抑制气道嗜酸性粒细胞的存活和激活,减少鼻黏膜和鼻息肉上皮细胞分泌趋化因子,大部分抗炎作用的发挥是通过,GR,和各种转录因子之间的相互作用,抗炎作用的耐受可能跟下列机制有关：,GR,的过度表达,GR,的表达下降,糖皮质激素,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,10/21/2025,EP3OS 2007,鼻鼻窦炎使用糖皮质激素的,指征,急性鼻鼻窦炎,急性复发性鼻鼻窦炎的预防性治疗,不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎,伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎,伴或不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎的,术后治疗,鼻鼻窦炎的治疗,糖皮质激素,10/21/2025,EP3OS 2007,抗生素,根据美国全国流动医疗保健中心调查（NAMCS），在使用抗生素中，,鼻窦炎排第五位,。在2002年，美国儿童和成人抗生素处方中用于鼻窦炎治疗的分别占总量的9%和21%,急性鼻窦炎,青霉素类,抗生素（阿莫西林,先锋V）,提高了临床治愈率/改善率，77.2%,对照组61.5%,非青霉素类抗生素（头孢类，大环内酯类，米诺环素类）与青霉素类的疗效，两者并无明显的差异,慢性鼻窦炎,环丙沙星、阿莫西林,/,克拉维酸组和头孢呋新酯的疗效无明显差别,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,10/21/2025,EP3OS 2007,大环内酯抗生素,长期、低剂量大环内酯抗生素在治疗对手术和激素不敏感的慢性鼻鼻窦炎是有效的，在不同研究中，症状缓解在,6080,之间,动物实验表明大环内酯抗生素,增加了纤毛传输、减少杯状细胞分泌、加速中性粒细胞凋亡,，减轻慢性炎症的症状,推荐使用方法：大环内酯抗生素 连续3个月,大环内酯类抗生素可通过下调 NF-B通路（类似类固醇激素）抑制炎症,、,抑制IL6和8。,Otolarygol Clin N Am 39(2006)463-473,10/21/2025,EP3OS 2007,粘液溶解剂,急性鼻鼻窦炎：,黏液溶解剂作为抗生素和减充血剂的辅助用药治疗ARS，可减少鼻窦分泌物的粘滞度。疗效在许多试验中都尚未得到证实,慢性鼻鼻窦炎,在标准鼻窦炎治疗药物外附加黏液溶解剂可缩短治疗时间,Szmeja Z 1997,鼻息肉,尚无临床试验测试黏液溶解剂对鼻息肉的疗效,需要进一步的实验依据支持,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,10/21/2025,EP3OS 2007,外科手术干预,手术治疗对慢性鼻鼻窦炎效果良好,手术治疗主要应用于对药物治疗不敏感的部分伴有和不伴鼻息肉的CRS患者,手术本身并不能直接治愈鼻粘膜的炎症,手术治疗伴有或不伴有鼻息肉的CRS，可使患者症状明显改善，而并发症的发生率低于1%，3年再次手术机率大约为10%,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,10/21/2025,EP3OS 2007,重视鼻内镜手术的微创处理,损伤的鼻窦黏膜与未受损黏膜的差异,在显微镜下能观察到明显的,纤维化,和,腺体减少,受损区域可看到,纤毛异常,，包括纤毛零乱、水肿和单位面积正常纤毛减少,再生黏膜的,纤毛功能损害,，粘液传输减慢、紊乱,上述事实显示术中黏膜损伤最小化的重要性,常识表明：黏膜创伤越轻，产生瘢痕和功能障碍的风险越小,10/21/2025,EP3OS 2007,研究展望,靶点治疗领域：,生物膜靶点,，减少金黄色葡萄球菌的定植和调节机体对金黄色葡萄球菌外毒素的反应,需要通过随机、安慰剂对照实验来验证,抗生素,在ARS，CRS和CRS的急性发作中的效用,一些实验提出的,大环内酯类抗生素,对CRS和NP的有效的观点需要设计更完善的前瞻性实验来确定,10/21/2025,EP3OS 2007,研究展望,手术治疗,将在CRS和NP的治疗中发挥着作用。在将来，不仅要了解那种术式更好，更重要的是明确那些病人或何种状态下的病人适合保守治疗或手术治疗。,大部分的,生活质量问卷和症状特异问卷,是为北美人群设计，其他地区的病人也需要设计相应的问卷,上下呼吸道的关系,需要进一步研究，这将帮助我们更深刻地理解炎症的病生机制和治疗,10/21/2025,EP3OS 2007,谢谢！,10/21/2025,EP3OS 2007,