慢性肾功能不全护理课件.pdf

慢性肾功不全的护理(Chronic Renal F ailure)慢性肾功能衰竭概念慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF,简称 慢肾衰)口缓慢进行性肾功能恶化口代谢产物潴留口水、电解质、酸碱失衡口全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾 功能减退而至衰竭。又称终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)o2肾脏生理功能(Renal physiological function)形成和排出尿液维持水平衡调节酸碱、电解质 i清除代谢废物A内分泌功能EPO1-羟化酶 肾素前列腺素3(:咫分期分期Ccr(ml/min)Scr(pmol/L)临床症状肾贮备能力下降期50%80%133-177无症状氮质血症期25%50%186-442症状轻微，贫血、多尿和 夜尿肾衰竭期10%25%451707症状明显，贫血、夜尿增 多、水电解质失调，胃肠 道、心血管和中枢神经系 统症状尿毒症期707临床表现和血生化异常已 十分显著病因Etiology任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者,均可引起肾衰。发病机制(Pathogenetic mechanism)“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说、慢性肾衰竭进行性恶化的机制病因肾单位破坏健存”肾单位负荷代偿增力I肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合 系膜、基质增生 肾小球肥大内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成肾小球通透性T 蛋白尿T肾小管间质损伤血管紧张素n t 细胞外基质T 细胞因子表达T肾脏硬化6发病机制、尿毒症各种症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物（蛋 白质和氨基 酸代谢废物）不能充分地 排泄尿毒症毒素积蓄尿毒症症状某些内分泌 激素不能降 解肾的内分泌功能障 碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等7临床表现(Clinical manifestation)一、水、电解质和酸碱平衡失调（一）钠、水平衡失调体液过多（摄入过量的钠和水）钠水潴留慢性肾衰竭GFR；浓缩稀释功能1Z肾调节钠水的功能差I体液丧失水肿高血压 心力衰竭 低钠血症（稀释性）血容量不足 直立性低血压 肾功能恶化（呕吐、腹泻）9临床表现(二)钾的平衡失调A、高钾血症(hyperkalemia)口尿量v500ml/D应用抑制肾排钾的药物口摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血 口代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia)钾摄入不足 胃肠道丢失过多 应用排钾利尿剂、碱性药物10临床表现(三)代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)代谢产物（磷酸、硫酸等）潴血阴离子间隙增加肾小管分泌氢离子的功能缺陷血HCO3-浓度下降肾小管制造NH4+的能力差临床表现(四)磷和钙的平衡 高磷血症(Hyperphosphatemia)低钙血症(Hypocalcemia)继发甲状旁腺功能亢进症性(Hyperparathyroidism)12临床表现(五)高镁血症(hypermagnesemia)肾排镁减少，常有轻度高镁血症 患者常无任何症状 不宜使用含镁的药物13临床表现二、各系统症状(Systemic symptom)(一)心血管系统(Cardiovascular system)1.血压和左心室肥大(Hypertension and left ventricular hypertropy)Volume dependent Renin dependent14临床表现2.心力衰竭(Heart failure)口 钠、水潴留(Natrium and water retention)高血压(hypertension)尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)贫血(anemia)153 心包炎(pericarditis)口心包积液多为血性口心包压塞4,动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis)冠状动脉，脑动脉和全身周围动脉主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。16(二)呼吸系统症状(respiratory symptom)酸中毒(Deep respiration)口肺水肿(Pulmonary edema)口 尿毒症肺炎(uremic pneumonia)17临床表现(三)血液系统表现(hematologic Manifestation)1.贫血肾产生红细胞生成素(EPO诫少造血原料减少:失血或频磬铁的摄入减少、的抽血化验叶酸缺乏.蛋白质缺乏尿毒症毒素对骨髓的抑制18肾性贫血2.出血倾向(hemorragic tendency)3.白细胞异常(abnormal white blood cells19临床表现（四）神经、精神、肌肉系统症状1尿毒症脑病：疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退,情感淡漠，性格改变，认知能力下降2神经肌肉兴奋性增高：扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆 3周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常 4植物神经病变：体位性低血压20临床表现(五)胃肠道症状(gastrointestinal symptom)口最早和最常见的症状口表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等、口腔氨味、造化道渍疡出血 发生机制：1毒物刺激胃肠道粘膜2水、电解质、酸碱平衡紊乱21临床表现（六）皮肤症状 皮肤干燥、瘙痒，尿素霜 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿口皮肤和血管钙化22临床表现（七滑骼口肾性骨营养不良，本病致残的主要原因，表现骨痛、自发性骨折与畸形口病理分型：需结合X线和骨活检作出诊断23临床表现(八)内分泌失调(Endocrine dyscrasia)垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 血浆肾素可正常或升高骨化三醇降低(Calcitriol)红细胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少 性功能障碍24临床表现（九易于并发感染 机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）白细胞功能异常 易并发严重感染，以肺部感染为最常见透析患者可发生动静脉瘦或腹膜入口感染、肝炎病毒感染25临床表现(十)代谢失调及其它(Metabolic disturbance)体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约1。碳水化合物代谢异常糖耐量减低 高尿酸血症(Hypemremia)GRF20ml/min 脂代谢异常高甘油三酯血症，胆固醇水平正常26治疗(Treatment)治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素、延缓慢性肾衰竭的发展并发症 的治疗(Complication therapy)四、替代治疗(Replacement therapy)27治疗促使肾衰竭恶化的因 素当肾功能只有正常的25%50%寸，处于症状发生的边缘。血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗二、延缓慢性肾衰竭的发展(一)饮食治疗(Diet therapy)1.限制 蛋 白 饮食(Protein restriction)2.喉制蛋。铁金的方法：GFR降至50ml/miii以下时，蛋6质限制每目用0.60.8g/kg；口50%60%必须是畲含必需氨基酸的要白质29治疗口低蛋白饮食延缓慢性肾功能肾衰竭的机制血流动力学因素/局部：降低肾小球高滤过和囊内压，减轻肾小球硬化和间质纤维化（类ACEI）/全身：同时限钠具有降压作用非血流动力学因素/减少买白尿量,和ACEI具有叠加效应/减银导致肾脏纤维化的炎性反应和氧化应激/减少蛋质代谢产物和代谢性峻中案/次尊代谢并发症：女耳胰岛素抵抗、血牖素乱，以及30 降低血甲状务朦激素和纠正肾性骨病治疗2.高热量摄入口足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解口热量 125.6kJ/kg/d(30kcal/kg/d)口可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等口补充B族维生素、维生素C和叶酸治疗3.其他（Others）口钠：水肿口钾：尿量每日超过1 000ml口磷：每日不超过600mg口水：对尿量1 000ml而又无水肿者,32治疗(二)必需氨基酸的应用(Necessary aminoacid)口。酮酸与氨结合成相应的EAA口。酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多o NH2II IC+nh2 C EAA一般用量为每日0.10.2g/kg,分3次口服33治疗（三）控制全身性和（或）肾小球内高压力（Systemic or intraglomerular hyperpressure）首选血管紧张素n抑制药，包括ACEI和ARB。能直接地降低肾小球内高压力 减少蛋白尿 抑制肾组织细胞炎症反应过程 血肌酎250jimol/L者，有争论。34治疗（四）其他口高脂血症口高尿酸血症（五）中医药疗法 大黄：循证医学 黄茜口虫草、口活血化瘀药：水蛭、地龙35治疗三、并发症的治疗（Complication therapy）（一）水、电解质失调1.钠、水平衡失调口水肿者应限制盐和水的摄入 口吠塞米（速尿）口每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml36治疗2.高钾血症(Hyperkalemia)高血钾的原因和限制钾摄入(Banana suicide)口利尿 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射 紧急透析(Emergency dialysis)37治疗3.代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)口服碳酸氢钠12g,每日3次 HCO3-低于13.5mmol/L,尤其伴有昏迷或深大呼吸时,应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.lmmol/L紧急透析38治疗4.磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症口早期防治高磷血症 餐时碳酸钙口肾性骨病的治疗骨化三醇；甲状旁腺次全切除术；应避 免铝的摄入。口磷钙乘积升高力0（单位为mg/dl）,则可发生异位钙化,引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。39治疗（二）心血管和肺并发症1.高血压多数是容量依赖性：清除钠水潴留 降压药，首选ACEL目标：130/80mmHg。2.尿毒症性心包炎积极透析心包压塞，心包穿刺或引流。3.心力衰竭强心、利尿、扩血管透析4.尿毒症肺炎 氧气治疗 积极透析治疗（三）血液系统并发症治疗肾性贫血（Renal anemia）充分透析 叶酸 缺铁者应补充铁剂 重组人红细胞生成素（rHuEPO,简称EPO）：80-120U/kg/week 目标：HbllO120g/L或HCT0.330.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。41治疗（四）感染（Infection）口抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表口选用肾毒性最小的药物（五）神经精神和肌肉系统症状口充分透析口骨化三醇、B族维生素口补充营养（六洪他口糖尿病肾衰竭口皮肤瘙痒不宜妊娠42治疗四、替代治疗(replacement therapy)透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能?口血液透析（含CRRT）和腹膜透析口血肌酎高于707jimol/L?透析一，肾移植。43主要护理问题 营养失调低于机体需要量 体液过多 活动无耐力与疾病所致高血压、水肿、贫血、心脏病变有关 有感染的危险与尿毒症所致体内毒素蓄 积及抵抗力下降有关 44其它护理问题 知识缺乏缺乏疾病及自我照顾的有关知 识 皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧 床及循环不畅有关 潜在并发症心力衰竭，消化道出血，水、电解质酸碱颗4，焦虑45护理目标 患者能保持足够的营养物质摄入，身体 营养状况改善 体液平衡体重、血压正常，水肿减轻或 消退 自诉活动耐力增强 掌握控制感染的知识，维持良好营养状 态，皮肤完好无损46护理目标学习掌握疾病相关知识，并发症得到防 治，具有自护能力47护理措施营养失调：低于机体需要量 合理饮食 改善病人食欲 肾功能和营养状况监测48合理饮食三大营养素1.蛋白质（lg=4kcal）总热量10-15%2.脂肪（lg=9kcal）总热量20-30%3.碳水化合物（lg=4kcal）总热量55-65%49合理饮食合理的蛋白质摄入：适当的动物蛋白（50%以上）和植物蛋白+EAA+CI-酮酸50合理饮食 热量摄入 足够的热量，减少蛋白质为提供热量而 分解 热量 125.6kJ/kg/d(30kcal/kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如 甜薯、芋头、马铃薯等 补充B族维生素、维生素C和叶酸51合理饮食 电解质的摄入钠 l-3g/d高血压、水肿、严重肾损害0.5-1.5g/d钾 400-800mg/d磷500-700mg/d钙 12002000mg/d补充微量元素铁、锌52计算理想体重 理想体重(kg)=身高(cm)-105 实际体重/理想体重=10%-正常 实际体重/理想体重20%肥胖 实际体重/理想体重20%-消瘦53计算能量体型能量系数（kcal/kg理想体重）卧床轻体力 劳动中体力 劳动重体力 劳动消瘦25-30404550-55正常20-25、30-354045肥胖2025-30354054计算能量和蛋白质需要量类别分期蛋白质(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)能量(kcal/kg/d)透 析、乙 刖非DNCKD1,2 期0.8一30-35CKD3 期GFR 60ml/min.1.73m20.60.12GFR重度下降GFR250mg/100g几乎所有干果 豆类、及制品 菌类腌制食品海产品：紫菜、虾米 蔬菜：扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带 水果：香蕉、榴莲、椰子、香石榴、桔子 饮料：啤酒、水果汁低钾食物250mg/l 00g类 脂油 油米粉条米 淀粉稻*、玉丝米:粉小 类、粉粉皮粉 淀团粉藕芽豆绿娄缨 瓜卜萝 菜白、柑 芦:瓜 果兰 水白梨65厨房降钾小技巧 先切后洗 绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后再 放入大量开水中灼热 含钾高的根茎菜蔬菜如马铃薯等，先去皮切 成薄片，浸水后再煮 推荐多吃瓜菜，他们含钾比绿叶菜低【菜汤均含钾 5 市面出售的代盐及无盐酱油钾含量比普通食盐 高，不宜多用66主要高磷食物分类 生果类及硬壳果类：所有干果、硬壳果类、花 生、核桃、栗子等 蔬菜及豆类：大豆类、粟米、薯片、薯条、菠 菜 杂豆类：蚕豆:内脏、牛仔肉、高脂肪类-沙丁鱼、连骨、鱼子、虾米、鲤鱼、觥鱼 奶类和制品：奶昔、布丁、奶油、干酪 五谷类：全麦壳类、面包、麦皮、其他：蛋黄、朱古力、炖品、肉汤、深色软饮67 料如可乐类类鱼 菌肉吃降磷技巧 煮鸡蛋：弃蛋黄、吃蛋白 水煮肉法：将肉汤弃去，吃肉 捞米饭68钙的食物来源 奶类及其制品 小虾和海带 绿叶蔬菜 大豆类食品，（低钙血症：摄入含钙高的食物，遵医嘱用维 生素d及钙剂）69合理饮食 低喋吟摄入 高喋吟食物动物内脏、肉汤、啤酒。其 次大部分鱼类、贝类、肉食及禽类 蔬菜含喋吟高的以芦笋、菜花、四季豆、菠菜、蘑菇及花生、低喋吟食物奶、蛋、米及面制品和大部 分蔬菜70改善病员食欲 适当增加活动量，食物色、香、味俱全 评估或预防口腔炎，加强口腔护理 评估监测消化道症状，如厌食、恶心、呕吐等 遵医嘱给予止吐药物，评估、预防消化道出血征兆.71肾功能和营养状况监测 肾功能和营养状况监测监测ALB、HGB、BUN、Cr变化 遵医嘱给予营养补充，记录饮食，注意 蛋白的摄入 评估营养状况，营养饮食指导 给予透析前指导，适时透析，进行透析 教育72合理饮食 电解质紊乱的观察73护理措施体液过多 合理饮食 病情观察 减轻患者水肿74体液过多病情观察 监测生命体征 严格记录出入量 每日测量体重 观察水肿消长情况 体液过多的症状体征：体重迅速增加、水肿加重、血压升高、心率加快、肺底 湿罗音、颈静脉怒张 一75减轻患者水肿 严格控制入液量400-700ml+前一日尿量 限钠摄入3g/d严重0.5-1.5g/d 遵医嘱给予利尿剂、液体、抗高血压药物 减轻病员烦渴，可口含冰块代替饮水76护理措施活动无耐力 评估病人的活动能力 指导休息和活动 积极纠正病人贫血、控制血压及改善营77指导休息和活动不劳累为宜 适当活动活动后HR静止状态20次/分，休息3分钟不能恢复，活动量大 出现不适，（心慌、气喘、胸痛、呼吸 困难、头晕眼花、血压改变）暂停活动 活动安全 贫血严重、血压波动大、出血 严重水肿、心衰卧床休息并吸氧78护理措施.有感染的危险 观察感染征象 预防感染的护理79观察感染征象体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降 有无咳嗽、咳脓性痰液 有无尿路刺激征 白细胞有无增高 准确留取各种标本检查80预防感染的护理 加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能 另 环境清洁，定时通风，减少探视 改善患者营养 严格无菌操作，做好个人清洁口腔、皮肤、会阴 外出做好个人防护 卧床患者加强翻身拍背、有效咳痰81护理措施知识缺乏评估病员 予相关知识指导82护理措施促进皮肤完整 皮肤护理衣着宽松、抬高下肢、变换体 位软垫支撑、按摩、阴囊托、清洁皮肤、避免损伤、烫伤 严重水肿，避免肌肉注射 观察皮肤有无红肿、破损、渗液、化脓,体温有无异常 遵医嘱用药，充分透析83护理措施预防出血 监测血像，包括Hb、HCT、PLT、RBC 等指标 遵医嘱用红细胞生成素 伴消化道出血者遵医嘱止血，补充血容 量84护理措施心理支持与护理 进行心理安慰 指导患者控制焦虑 指导患者学习疾病相关知识 指导患者学会长期自我管理及帮助建立 健康行为85出院指导 合理饮食 识别相关症状与体征 适当休息与劳逸结合 坚持治疗：饮食、降压、促红素应用、透柝 预防感染 避免使用肾毒性药物 定期复查随访86出院指导合理饮食 注意蛋白质、含钾、含磷食物成份的合 理摄入 高钾食物：木耳、豆类、香蕉、橘子、西红柿、土豆粉、坚果类、杏、果汁、菜汁、菠菜 L 高磷食物：坚果、口蘑、菇类、动物内 脏、虾米或虾皮、豆类、芝麻酱87出院指导识别相关症状与体征 水负荷体重增加、水肿加重、血压升高、肺底湿罗音、颈静脉怒张 酸中毒表现为疲乏、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、胸闷、深大呼吸，最后可死于 呼吸麻痹和休克。.高血钾腹胀、恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁不安、脉搏不规则、肌无力、心电 图改变88出院指导识别相关症状和体征 低血钾表现为乏力、肌无力、腹胀、肢 体瘫痪.重者发生严重心律失常和呼吸 肌麻痹。低血钙 手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐 高血压 高血磷89适当休息和劳逸结合避免劳累和重体力活动，视病情和活动 耐力，进行适当锻炼 病情重，卧床休息90坚持治疗 饮食治疗 高血压 贫血 透析治疗91预防感染 加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能 另 环境清洁，定时通风 改善患者营养 做好个人清洁口腔、皮肤、会阴 外出做好个人旃一 观察感染征象92避免使用肾损害药物 如庆大霉素、磺胺类抗生素、青霉素等、消炎痛、扑热息痛，以及激素、造影 剂等。93定期复查随访复查血生化、血常规、肾功能、血压、体重、营养指标94谢谢！95969798护理目标学习掌握疾病相关知识，并发症得到防 治1维持内环境稳定：保持水、电解质及酸 碱平衡2肺水肿、心力衰竭得到纠正.3贫血、出血得到纠正4心血管并发症，如心肌梗死、心律失 常、心力衰竭纠正5肺部、尿路、皮肤、腹腔感染好转护理措施预防高磷血、金 评估症状，如感觉异常、皮肤瘙痒、抽 监测血磷、血钙、全段甲状旁腺激素变 化 遵医嘱给予磷结合剂 T 饮食调整100护理措施预防并发症 调节水、电解质及酸碱平衡 控制血压，防止心力衰竭 纠正贫血、出血 防治心血管并发症：如心肌梗死、心律 失常、心力衰竭 防感染 防治酸中毒101