毕业论文（设计）三种不同固定方式治疗股骨干骨折骨不连的临床比较.pdf

提 要目的：观察带锁髓内钉(intramedullary interlocking nail,IIN)治疗股 骨干骨折骨不连的疗效，并与动力加压接骨板(dynamic compressive plate,DCP)和单臂外固定架(Unilateral Multi-function External Fixation Apparatus,ADF)进行临床对比研究。方法：随机选择1999年1月2006年12月入院的股骨干骨折骨不连并 假关节的患者60例，分别采用带锁髓内钉(IIN)动力加压钢板(DCP)单 臂外固定架(ADF)进行内固定治疗，术后常规抗炎治疗7 10天，定期拍 片并随访患肢功能恢复情况。结果：IIN组的手术时间与DCP组与ADF组并无明显差异性，(p0.05).感染率却明显低于后两组，IIN组骨愈合时间和骨不连再次发生率显著短于 DCP组和ADF组，(p30)1粗隆下2中段3远端A3简单骨折，横断(5cm)21吉林大学硕士学位论文表1 三组临床资料的详细情况Tab 1Clinical Data Of The Patients In Three Groups指标Index分组GroupIIN组DCP组ADF组性另U Gender男men141116女 women764年龄（岁）X+S43.4 32.745.2 30.942.3 33.6Age(years)min max18-7820-8218-75首次手术后再入X+S10.0 5.29.2 3.88.9+4.1院时间Hospitalizationmin max7.2 36.06.533.27.0 30.5原发的骨折类型A754Fracture typeB10117C548骨不连的类型肥大性骨不连131012Nonunion type萎缩性骨不连397营养不良性骨不连211滑膜性假关节200合并感染的病例Infection number21422吉林大学硕士学位论文表2三组患者原内固定方式的详细资料Tab 2 The Comparison Of The Original Internal Fixation Of Three Groups原简单钢丝螺钉固定 普通髓内钉固定方式钢板单臂外支架记忆合金环抱器合计IIN 组 2 57 4 321DCP 组 3 76 2 120ADF 组 5 48 1 1192 方法2.1影像学检查根据X线片所示骨折端的密度变化、硬化骨的形成，骨痂的多少及骨缺 损等情况，对骨不连进行分类，以利于具体手术治疗方案的制定。术前应 拍健侧股骨全长正侧位X线片，以便于内固定物的选择。2.2 内科情况及治疗相当一部分骨不连的患者年龄较大，全身营养状况较差，并存在各种 不同程度的内科疾病，术前综合评价手术耐受力，请相关内科医师进行会 诊，积极治疗。2.3 本组内有发热、局部脓肿甚至有窦道形成的急性期感染患者，首先进 行彻底清创，并根据细菌培养及药敏结果全身使川抗生素，待急性感染控 制为无毒力或低毒力阶段，再考虑行内固定手术。所有患者均于术前1天及 术前30分钟给予抗生素，以期在术中达到最大血药浓度，预防感染。23吉林大学硕士学位论文2.4 肥大型假关节术前患肢牵引8-10d,以利于术中复位。萎缩型假关节通 常易于复位，术前无需牵引。2.5 手术方法2.5.1 带锁髓内钉手术方法髓内钉采川实心钛合金股骨带锁髓内钉。取仰卧位，硬膜外麻醉，大 腿外侧纵形切口，切开阔筋膜，分离股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。先切开上、下端骨膜，行骨膜下剥离。切除断端间瘢痕肉芽组织，萎缩型 假关节则切除断端硬化骨少许，修整成横断面或梯形截面。如骨端闭锁者,川骨刀凿除硬化骨，再川手动髓腔扩大器逆行扩髓。髓内针进点选在大转 子顶点，可避免人为造成股骨颈骨折。依次扩大髓腔直到比实际安装的髓 内针粗1耐为止。取全层骼骨块，在其中央造成使髓内针穿过的圆孔。如骨 缺损3cm时，则重叠植入2块骼骨块。缓慢打入髓内针，使其穿过植骨块,牵引远段，在对位情况下复位。再将髓内针打入远段髓腔内。上、下端安 装锁钉静力固定叫分离股中间肌及骼股间粘连束带,手法屈膝达最大程度。清洗术区后，将碎骼骨块植入遗留的间隙及周围。放置负压引流管，逐层 关闭切口。本组例患者因骨折端骨质萎缩或伴有骨缺损进行了自体骼骨植 骨。肥大型则无须植骨。2.5.2 外固定架手术方法连续硬膜外麻醉生效后，先处理股骨干骨折端，沿原切口进入或以骨 折处为中心作常规前外侧切口拆除原内固定物，探明骨折线情况，用摆锯 在股骨干前外侧开窗，长度要求超过远近端骨折线各2cm,宽0.8 1.0cm,24吉林大学硕士学位论文彻底清除堵塞骨髓腔的纤维瘢痕组织和硬化骨组织，对侧皮质骨、骨折端 间的纤维软骨组织不做处理，随后取起于骼前上棘沿骼崎向后切口6cm,骨 膜下显露骼骨内外板骼崎下取全层骼骨块，多呈长方体，再原位缝合剥离 骨膜，维持股骨干骨折于良好对线状态，修剪骼骨块使其与开窗处较好吻 合，骼骨块宽度为股骨干横径减去一侧皮质厚度，轻轻将骼骨块夯入，修 剪骨块所得细骨条植于骼骨块周围空隙处。如粉碎骨折仍有较大的骨折片 影响局部稳定性，可加用拉力螺钉辅助内固定，在股骨干前外侧安放外固 定架。术前调整外固定架，使各固定针位于同一平面，加压棒适度拉开，外固定架长轴应与股骨干长轴保持一致，以便术中、术后可以在股骨干纵 轴方向加压缝合切口后，使外固定架的臂与皮肤间距离1cm,适度加压后，锁紧各关节，以方便换药和针道护理，同时尽可能减小固定针的力矩，防 止固定针弯曲、折断。2.5.3 动力加压钢板手术方法患者取仰卧位，硬膜外麻醉，大腿外侧纵形切口，切开阔筋膜，分离 股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。股外侧或后外侧入路，以便将钢板置 于股骨外侧的张力侧。采用动力加压钢板（DCP）,钢板长度要求大于骨 干直径的4一5倍。远近端骨干至少有4枚皮质骨螺钉固定，并结合身高、体 重及骨的质量考虑增加螺钉数量;螺钉固定时应川偏心导钻引导下钻孔，再 用丝锥攻丝后拧入螺钉，这样既起到了加压作用，又避免了螺钉孔的“滑 动孔”。螺钉绝对不能通过骨折线，以免影响骨折愈合。术中应尽量少剥 离骨膜，尤其是粉碎骨折块上的软组织连接，更应仔细保护。取全层骼骨25吉林大学硕士学位论文块，按照肢体短缩长度及骨缺损修整骨块，如骨缺损3cm时，则重叠植入 2块骼骨块。对于B型和C型骨折使川拉力螺钉辅助固定，如局部粉碎严重，则需使川钢丝或双股10号缝合线进行辅助捆绑固定。2.6 术后处理术后常规留置橡皮管引流，根据引流量，4872h后取出。严密观察患 者的生命体征，保持患肢于正确位置。应川抗生素7 10天，局部有感染征 象的患者应行细菌培养和药敏实验，根据结果有针对性的进行抗生素抗感 染治疗。同时积极预防和治疗并发症。ADF组的患者，术后常规针道护理,外固定针以75%医川酒精纱条缠绕，每日检查更换。每巳检查外固定架松 紧度。骨折临床愈合后，拟拆除外固定架前，将加压杆完全松开，进行 为期2周的适应性练习，如有不适，减轻负重量并及时锁紧加压杆适当 延长固定时间IIN组的患者术后在常规成川抗生素预防感染的同时预防性的应用抗 血栓药物，预防下肢深静脉血栓的发生。而24-72小时内是深静脉血栓的高 发时间，如发生则表现为大腿、小腿及足部的肿胀伴疼痛，呈凹陷性水肿。本次HN组有1例患者出现下肢深静脉血栓（DVT）,嘱其严格卧床，川尿 激酶40mg,1次/日，患肢踝上止血带，由足背静脉输人。3d后肿胀明显减 轻，7-10d时肿胀基本消失后停药.而早期行患侧肢体功能锻炼也有利于预防 血栓的发生。术后康复训练是否正确按照骨折治疗的基本原则复位、固定和功能 锻炼同等重要，根据Wolff关于“新骨形成取决于对承受应力的反应”的定 律，早期功能锻炼对骨折的愈合起重要作川，同时可以减少股四头肌萎缩 的程度，改善膝关节的功能。但是固定术后的康复锻炼必须有安全可靠的 辅助措施和正确的锻炼方法。早期可在CPM机上进行，无此条件时也可进 行股四头肌等长收缩和骸骨主动活动，拆线以后在床边依靠小腿及足部的 26吉林大学硕士学位论文重力下垂活动，绝不可以在无保护措施下自行活动。我科制定的功能锻炼 方案简要如下：所有患者术后第2天CPM机上行肌肉及关节功能锻炼。2-3周后扶 双拐下床患肢不负重活动。8周以后根据骨折愈合情况决定扶单拐或弃拐 行走。活动范围从小到大，运动速度由慢到快，逐渐增加活动量。以患者 自觉骨折处无不适感为度。2.7 观察指标及统计学方法记录外固定组及带锁髓内钉组手术时间、术中输血量；随访患者下地 时间，并发症的发生，术前术后活动功能分别按表分级，远期疗效膝关节 功能按Kolment评定标准来进行比较。本研究计量资料统计描述以均数土标准差（了土S）表示。各组之间的数 据比较均采川单因素方差分析，（PV0.05为存在显著性差异）数据以 SPSS13.0统计软件处理分析。27吉林大学硕士学位论文结 果表3三组内固定术中情况比较Tab 3 The Comparsion of three groups in operation分组IIN组DCP组ADF组手术切口长度(cm)10-28(15.4)10-25(13.3)10-15(12.4)术中输血量(ml)0-1200(350)0-1400(420)0-1000(242)术后引流量(ml)30-280(87)0-520(165)10-170(62)手术持续时间(Min)100-230(135)130-330(159)60-190(73)表4 HN、DCP和ADF治疗股骨干骨折骨不连的疗效比较Tab 4 Effects of IIN、DCP andADF in treatment of humerus fractures注：*为带锁髓内钉组与动力加压钢板组行组间单因素方差分析；*为带锁髓内钉组与单臂外固定架组行组间单因素方差分析(PV0.05为存在显著分组GroupIINDCPADFP value病例数Number212019*0.05*0.05感染率Infection rate015%26.3%*0.05*0.05骨折愈合时间 Bone healing time(week)23.2+5.733.5+4.329.6+3.9*0.05*0.05骨不连的再次发生率 Nonunion rate of the second time4.76%20%15.8%*0.05*0.05性差异)。28吉林大学硕士学位论文远期疗效膝关节功能按Kohnent评定标准，优：膝关节完全伸直，屈曲120。无疼痛，无畸形，下肢短缩lcm;良:膝关 节完全伸直，屈曲90。，无或偶有轻微疼痛，几乎无畸形，下肢短缩2cm;可:膝关节活动范围伸10,屈60。，常有轻痛，畸形10。，下肢缩短3cm;差：膝关节屈伸活动范围60。，经常发生疼痛或持续性疼痛，畸形10。，下肢短缩3cm.表5 三组固定手术后远期膝关节功能比较Tab 5 The Comparsion of articular function of three groups after operation膝关节功能*为带锁髓内钉组与动力加压钢板组行组间单因素方差分析；*为带锁髓内钉组与单臂外固定架组行组间单因素方差分析（PV0.05为存在显著性差异）优良可差合计优良率IIN组182102195.2%*P0.05DCP组141232075.0%*P0.05ADF组124221984.2%29吉林大学硕士学位论文表6三组固定手术后近远期并发症比较Tab 6 The Comparsion of the complications of three groups after operation分组并发症IIN组DCP组ADF组术后感染035不愈合和再骨折143断钉021下肢深静脉血栓100关节僵硬032钉道口疼痛002患者总数212019发生率9.52%60.0%68.4%*P0.05*P0.05*为带锁髓内钉组与动力加压钢板组行组间单因素方差分析；*为带锁髓内钉组与单臂外固定架组行组间单因素方差分析（P0.05).The fracture healing time for IIN group was sifnificantly shorter than that for DCP and ADF groups(p0.05),The functional results in IIN group were superior to those in DCP and ADF groups.Conclusions The internal fixation by intramedullary interlocking nail is 4吉林大学硕士学位论文an effective method for treating the Nonunion and pseudarthrosis of femoral shaft,and better than that by DCP and ADF The unique mechanical characteristic and geometric frame of IIN exert less interruption with the growth of cortical bone and facilitate frature healing.Key words：Fracture,nonunion;Fracture fixation;femoral shaft5