生命体征的护理.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第八章 生命体征的评估和护理,体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。,正常人的生命体征相互间有内在联系，并且呈比例、相对稳定在一定范围之内。,当机体在致病菌因子作用下，一般是体温、脉搏、呼吸和血压首先出现不同程度的异常，反应出疾病发生、发展的动态变化。,学 习 目 标,了解：,1,、体温的形成过程、产热与散热的过程、体温调节的机制、各种体温计的结构和功能、体温计的检查方法。,2,、脉搏的产生、异常脉搏的评估。,3,、血压的形成、影响血压的因素、血压计的种类和结构。,4,、呼吸过程及呼吸运动调节,。,熟悉：,1,、体温、脉搏、呼吸、血压的生理波动。,2,、体温、脉搏、呼吸、血压的异常表现。,3,、缺氧分类和氧气疗法的适应症。,4,、氧疗评价。,5、吸痰的装置和设备。,一、定义,体温：人体内部的温度称体温,又称体核温度（,core temperature)。,（指腹腔、胸腔、中枢神经的温度）,特点：稳定；较皮肤温度高,体表温度：指皮肤温度,特点：稳定性差；低于体核温度,二、正常体温及生理变化,（一）体温的形成,由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。,（二）产热与散热,产热过程,人体以化学方式产热,产热部位：肝脏、骨骼肌,体液因素和神经因素参与产热调节,散热过程,人体以物理方式散热,散热器官：,皮肤：主要散热器官，占,总散热量,70%,呼吸：,占,总散热量,29%,排泄（尿、粪）：,占,总散热量,1%,散热方式,有辐射、传导、对流、蒸发四种方式,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热,当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,（三）体温调节,自主性体温调节,行为调节,1.自主性体温调节,温度感受器,外周温度感受器,热感受器,冷感受器,中枢温度感受器,热敏神经元,冷敏神经元,体温调节中枢,下丘脑视前区,-,下丘脑前部,(PO/AO),是体温调节中枢整合的关键部位,食物氧化,传导,对流,蒸发,辐射,产热,散热,散热中枢,产热中枢,下丘脑,体温的形成与调节,2.行为调节,是人类有意识的行为活动,通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的,以自主性体温调节为基础，是对行为性体温调节的补充,（四）体温的生理变化,1.正常体温,口温,37.0,（,36.3-37.2,）,腋温,37.5,（,36.5-37.7,）,腋温,36.5,（,36.0,37.0,）,2.体温的,生理变化,一般波动范围不超过,0.5,1.0,体温生理变化的影响因素,性别（排卵）,年龄,昼夜因素,:,呈周期性波动，清晨,2,6,时最低，午后,1,6,时最高,肌肉活动,药物,紧张、进食、环境温度,二、异常体温的观察和护理,（一）体温过高（,Hyperthermia),诊断标准：腋下温度超过,37,或口腔温度超过,37.3,，一昼夜体温波动在,1,以上。,定义：体温升高超过一般人的正常范围称发热,发热：体温调定点有变化,过热：体温调定点没有变化,1引起发热的原因,非感染性发热,感染性发热,2发热程度的划分（以口腔温度为标准）,低热 体温37.5-3,8,中等热 体温38,.1,39,高热 体温39,.1,-4,1,超高热 体温4,1,以上,3发热的过程,体温上升期,特点,：产热,散热,表现,：皮肤苍白、干燥无汗畏寒、寒战,方式,骤升：数小时内升至高峰,渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰,特 点：,产热和散热,趋于平衡,体温持续在,较高状态,持续时间：,因病情和治疗效果而异,临床表现：,皮肤潮红灼热,呼吸和心率加快,头痛头晕甚至惊厥昏迷,高热持续期,体温下降期,特 点：散热,大于,产热,体温恢复正常,退热方式：,骤降和渐降,临床表现：,皮肤湿冷,血压可轻度,4.,热型,:,各种体温曲线的形态称为热型。,稽留热,特点：,T,持续在,3940,持续数天或数周,24h,波动范围,不超过,1,常见病：,急性传染病,如：,伤寒,肺炎球菌性肺炎,驰张热,特点：,高温在,39,以上,24h,波动范围：超过,1,以上,最低,T,仍高于正常,常见病：,败血症,化脓性感染,间歇热,特点：,高热与正常体温交替有规律地反复出现,高温在,39,以上,数小时或几天,低温在正常范围或以下数小时或几天,常见病,见于疟疾,不规则热,特点：,发热无规律,持续时间不定,常见病：,流感,肿瘤,5,、对发热病人的观察及护理,降温 物理降温,、药物降温,超过,39,局部冷疗、超过,39.5,全身冷疗,密切观察,:5,个方面,体温、伴随症状、诱因、治疗效果、其他,营养和水分的补充,促进舒适：休息、口腔护理、皮肤护理,心理护理,乙醇拭浴进行物理降温,定义：体温在35.5以下称体温过低。,常见于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。,前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界温度变化不能自行调节；,后者则因末稍循环不良，特别是在低温环境中，如保暖措施不当，极易导致体温不升。,（三）体温过低,1,、原因,散热过多,产热减少,体温调节中枢受损,2,、分期,轻度：,32.1,35,中度：,30,32,重度：,30,致死温度：,23,25,3,、症状,发抖、血压降低、心跳减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡等。,若发现情况，应及时报告医生,环境温度：设法提高室温（22,24）,保暖措施：采取相应的保暖措施，如加盖被、足部放热水袋等,加强监测；对老人、小儿及昏迷患者，应注意防烫伤，同时密切观察生命体征的变化,积极指导,4,、护理措施,三、体温的测量,（一）体温计的种类及结构,1水银体温计的种类及结构,（1）种类,口表：,盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：,盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,腋表：,盛水银端长而扁。,（2）,结构,2电子体温计,电子体温计,电子体温计,电子体温计测耳温,电子体温计乳头式,3可弃式体温计,可弃式体温计的应用,可弃式体温计,可弃式体温计,4感温胶片（如图）,红外感应测量,5其他类型体温计,报警体温计,（三）测量方法,1.,目的,判断体温有无异常,动态监测体温变化，分析热型及伴随症状,协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,2.操作前准备,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备 体温计放入盘内（垫纱布）或体温篮内，纱布，记录本，笔和手表,。,体温测量用物,3,操作方法,步骤：取体温计（将消毒液冲洗静,检查温度是否都在,35,以下）,-,带齐用物至床旁,分发体温计,-,（达到规定时间后）收回体温计,读数,记录,将体温计甩到,35,以下,消毒体温计。,（1）口腔测温法,适用于成人，清醒、合作状态下，无口鼻疾患者。,部位：水银端斜放于,舌下热窝,处,方法：嘱病人闭口用鼻呼吸、,勿用牙咬勿说话,时间：测温,3min,口温测量,口温测量,（2）,腋下测温,常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。,消瘦者不宜使用。,部位：腋下，有汗应先擦干。,方法：水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸。,时间：测温,7-10min。,腋下测温,（3）直肠测温（测量时间3分钟）,常用于不能用口腔或腋下测温者。如婴幼儿、昏迷、精神异常患者,有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。腹泻、局部手术者不宜使用。,部位：肛门部，操作前取好体位,方法：操作前润滑肛表,插入深度：成人,3-4cm,、幼儿,2.5cm,，婴儿,1.25cm,测量时间：,3min,直肠测温的方法,（4）其他测量方法,耳温测量法,4.,体温测量读数方法,5.,体温记录方法,测量体温前后，应清点体温计数目，,甩表时,，勿触及他物，以防破碎。,凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人测温时，应用手扶托体温计，防止失落或折断。病人睡眠时应唤醒后再测温。,遇冷遇热之后30分钟之后才测量。,（三）注意事项,（四）水银体温计的消毒与检查,1.,消毒方法,肛表、腋表、口表要分别清洗与消毒,切忌将体温计放在40以上的温水中清洗，以免爆破,消毒液和冷开水须每日更换，体温计及盛放的容器应每周进行一次彻底清洁和消毒,体温计消毒法,2.,体温计的检查方法,将所有体温计的水银柱甩至 35以下，于同一时间放入测试过的40温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。,体温计检查方法,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及其生理变化,1、脉率：正常成人在安静状态下脉率为,60,100次/分,。,影响脉率生理变化的因素：年龄、性别、体型、活动、饮食,2、脉律：正常脉律是跳动均匀、间隔时间相等。,3、脉搏的强弱：正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱与心搏量和脉压大小有关。,4、动脉壁的情况：正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。,（一）异常脉搏的评估,1,.,脉率异常,心动过速：成人脉率每分钟超过100次。见于发热、大出血等病人。,心动过缓：成人脉率每分钟低于60次。见于颅内压增高、房室传导阻滞等。,二、异常脉搏评估及护理,2.,节律异常,间歇脉,：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的代偿性间歇，称为间歇脉。多见于心脏病病人或洋地黄中毒者。,绌脉（脉搏短绌）在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见于心房纤维颤动的病人。,3.,动脉壁异常：,动脉硬化等,4.,强弱的改变,洪脉：,丝脉：,交替脉：,水冲脉：,重搏脉：,奇脉：,部分脉搏异常波形,（二）异常脉搏的护理,休息与活动：必要时给予氧疗,加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应,准备急救物品和急救仪器,心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧,健康教育：,饮食、戒烟限酒、控制情绪,勿用力排便,自我监测脉搏,观察药物的不良反应,三、测量脉搏的方法,（一）常用的测量部位,桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉,脉搏测量部位,脉搏测量部位,（二）测量方法,1,.目的,判断脉搏有无异常,动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况,协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,2.操作前准备,评估患者并解释,患者准备,护士准备,用物准备：表、记录本、笔、必要时备听诊器,3.操作步骤,核对、解释、询问、观察患者摆体位以示指、中指、无名指的指尖按于挠动脉上（压力适中）计数（一般测半分钟，异常时1分钟，细弱者测心尖搏动1分钟）记录。,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟,两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,4.仪器测量法,脉搏描记仪检测法,血压、脉搏监护仪,脉搏监护仪,脉搏监护仪,脉搏监护仪,脉搏监护仪,脉搏监护仪,5.测量脉搏注意事项,诊脉前病人安静，体位舒适。,不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。,为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。,如发现脉搏短绌，由两人同时测量，计时1分钟。,第三节 血压的观察及测量,血压,是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。,临床上所谓的血压一般是指,动脉血压,。,机体内各种不同的血管，其血压不同，动脉血压最高，其次为毛细血管压，静脉血压最低,。,由于心脏交替收缩和舒张，因而动脉压也随之波动。当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为,收缩压,；,当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为,舒张压,。,在一个心动周期中，动脉血压的的平均值为,平均动脉压，,约等于舒张压,1/3,脉压或,1/3,收缩压,2/3,舒张压。,一、正常血压及生理变化,1.血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈,基本因素：心脏射血，外周阻力,重要作用：大动脉的弹性贮器作用,2,、影响的血压因素,心输出量（每搏输出量）,心率,外周阻力,血液粘稠度,主动脉和大动脉管壁的弹性,循环血量和血管容积,影响的血压因素,3,、血压正常值 血压通常以,肱动脉血压为,标准。,正常成人安静时,收缩压为,90,139mmHg,舒张压为,60,89mmHg,脉压为,30,40mmHg,年龄因素,性别因素,体型,4,、生理性变化的影响因素,昼夜和睡眠,环境,情绪,体位：立位高于坐位、坐位高于卧位,身体不同部位：右上肢高于左上肢,运动：等长运动血压升高，等张运动早期血压升高，后期血压逐渐恢复,二、异常血压的评估及护理,（一）异常血压的评估,1.高血压,成人收缩压在,140mmHg,以上，舒张压在,90mmHg,以上，即称为高血压。,2.低血压,成人收缩压低于,90mmHg,舒张压低于,60mmHg,称为低血压。,3.脉压的变化,脉压增大：常见于主动脉硬化、主动脉关闭不全,脉压减少：常见于心包积液、缩窄性心包炎等,（二）异常血压的护理,良好环境,合理饮食,生活规律,控制情绪,坚持运动,加强监测,健康教育,三、血压的测量,（一）血压计的种类与结构,1.,血压计的种类,水银血压计（台式、立式两种）,无液血压计,电子血压计,（二）构造：,输气球、袖带、血压计,1,输气球及压力活门。,2,袖带：,橡胶气囊、布套（,p227,）,3,、血压计,（1）水银血压计,组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分,玻璃管管面上标有双刻度,(,标尺,)0,300mmHg(0,40kPa),最小分度值分别为,2mmHg,或,0.5kPa,，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连,特点,测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂,台式水银血压计,立式水银血压计,(2),无液血压计,又称弹簧式血压计、压力表式血压计,外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值,特点：携带方便，但可信度差,3.,电子血压计,袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值,特点：操作方便，,不用听诊器,，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差,电子血压计,电子血压计,电子血压计,心电监护仪电子血压计,（二）测量血压的方法,1.,目的：,判断血压有无异常,动态观察血压变化,协助诊断,2.,操作前准备,评估患者,患者准备,护士准备,用物准备：,血压计、听诊器、,记录本、笔,3.,操作步骤,患者取坐位或仰卧位，,手臂（肱动脉）、心脏应在同一水平,卷衣袖露出一侧上臂,开启血压计，将袖带的气袋中部对着肘窝平整地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2,3厘米,戴好听诊器，将听诊器的胸件紧贴肱动脉搏动处，关闭压力活门，充气至肱动脉搏动音消失，再加压,20,30 mmHg,缓慢均匀放气，视线与水银面保持一致,当听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所示刻度为收缩压；动脉搏动音突然减弱或消失时，汞柱所示刻度为舒张压,测毕，解去袖带，驱除余气，关闭血压计,下肢腘动脉测量注意事项,袖带应比用于上肢的袖带宽,2cm,将袖带下缘沿腘窝上,3,5cm,处平整缠妥,应注明下肢血压，以免误解,测量方法：上肢,测量方法：下肢,测量方法,测量方法,定期检查血压计,应尽量做到,“,四定,”,心脏、肱动脉应在同一水平位,当发现血压异常或听不清时，应重测，第一次测量后应稍等片刻才能重测,避免各种因素导致的测量误差,记录：应测量两次取平均值,4,、注意事项,第四节 呼吸的评估与护理,一、正常呼吸及生理变化,（一）呼吸过程,外呼吸,气体运输,内呼吸,（二）呼吸调节,1,、,呼吸中枢：大脑皮质可随意控制呼吸运动,2,、呼吸的反射性调节（,1,）肺牵张反射（,2,）呼吸肌本体感受性反射（,3,）防御性呼吸反射,3,、呼吸的化学调节：,PaCO,2、,PaO,2,等,（三）正常呼吸及生理变化,1.,正常呼吸,频率,16,20,次,/,分,，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力,呼吸与脉搏比为,1:4,男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,2.,呼吸的生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快,活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢,情绪：强烈的情绪变化可引起呼吸加快或屏气,性别：女性比男性稍快,血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强,其他：环境温度升高，呼吸加深加快,（一）异常呼吸的评估,1.,频率异常,呼吸增快 呼吸频率增快，成人每分钟超过,24,次，称呼吸增快或气促。,呼吸减慢 呼吸频率减少，成人每分钟少于,12,次，称呼吸减慢。如,颅内压增高、巴比妥类药物中毒。,二、异常呼吸的观察及护理,2.,节律异常,潮式呼吸 又称陈施氏（,Chyne-Stokess,）呼吸，是一种周期性的呼吸异常。,间断呼吸 又称毕奥氏（,Biors,）呼吸。其表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。,3.,深度异常,深度呼吸：又称库斯莫氏（,Kussmanls,）呼吸。,浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样。,4.,声音异常,蝉鸣样呼吸,鼾声呼吸,5.,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：多见于胸部病变。,腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强：多见于腹部病变,6.,呼吸困难,吸气性呼吸困难,特点：,吸气显著困难,，有明显的三凹症,见于气管阻塞、异物、喉头水肿,呼气性呼吸困难,特点：,呼气费力,见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿,混合性呼吸困难,特点：,吸气、呼气均感费力,见于广泛性肺部疾病,（二）异常呼吸的护理,吸氧,提供舒适环境,加强观察,提供营养和水分,心理护理,健康教育,（一）目的,判断呼吸有无异常,动态监测呼吸变化,协助诊断,（二）操作前准备,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,：,表、记录本、笔,三、测量呼吸的方法,测量呼吸的用物,（三）操作步骤,为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置,观察病人胸廓的起伏，测,30s,呼吸不规则测,1min,病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时,1min,呼吸测量法,（四）注意事项,要在环境安静，病人情绪稳定时测量,在测量呼吸次数的同时，应注意观察呼吸的节律、深浅度及气味等变化,清除呼吸道分泌物的方法,有效咳嗽,叩击,作业题,如何正确测量生命征？,正确判断异常生命征并做出正确护理。,