谵妄和躁动.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,躁动,定义：,是术后常见的一种运动过度表现。,它是患者感觉焦虑、疼痛不适，甚至有濒死的,恐惧所引起的。,焦虑,定义：,是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐,惧。预期即将面临不良处境的一种紧张情绪，表现为,持续性精神紧张（紧张、担忧、不安全感）或发作性,惊恐状态（运动性不安、小动作增多、坐卧不宁、或,激动哭泣），常伴有自主神经功能失调表现（口干、,胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等）。,谵妄,定义,是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障,碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、,病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综,合征。,谵妄的临床特点,前驱期,情绪波动期间有清醒的间隔,精神的异常兴奋与改变,注意力不集中,睡眠-觉醒周期紊乱,记忆受损,思考和语言能力混乱,知觉改变,书写能力障碍,DSM-IV-TR的诊断标准,不能集中、保持或者转移对于某个事物的注意力；,认知功能的改变或者知觉障碍，并不比有痴呆倾向或者已经痴呆的患者轻；,这种知觉障碍在很短的一段时间（几小时或者几天）发展很快，而且在其中某一天有很大的波动。,病因及危险因素,其他,术前,已存在的与围术期谵妄发生有关的因素包括：年龄70岁以上的老年人；有酗酒史的人；器官功能衰退；术前血清钠、钾或血糖水平异常；低蛋白血症；髋骨骨折手术；胸外科非心脏手术和主动脉瘤手术,术中因素包括：手术时间的延长，大出血和贫血（术后红细胞压积30%）,病因及危险因素,总体而言，预先存在的注意力和认知功能障碍，执行指令能力的衰退和抑郁与术后谵妄的发生增加有潜在的联系。血管外科手术后患者发生谵妄的几率是其他手术的2倍,评估,Ramsay(拉姆齐)评分,最常用，简单评价患者的兴奋程度,1分为不安静 烦躁,2分为安静合作 3分为嗜睡，能听从指令,4分为睡眠状态，但可唤醒,5分为呼吸反应迟钝,6分为深睡状态，呼唤不醒,其中2-4分镇静满意 5-6分过度镇静,The Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS),分数,时期,症状,+4,有攻击性,有暴力行为,+3,非常躁动,试着拔出气管导管、导尿管或输液管，有攻击性,+2,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+1,不安焦虑,焦虑紧张，但身体只是轻微移动,0,清醒平静,清醒，自然状态,-1,昏昏欲睡,没有完全清醒，但能维持清醒超过10秒,-2,轻度镇静,无法维持清醒超过10秒,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,深度镇静,对身体刺激有反应,-5,昏迷,对声音和身体刺激都没有反应,CAM-ICU,将谵妄概括为4个特点：,急性发作，病情反复,注意力不集中,思维混乱,意识的改变,患者表现符合前,2,条再加上思维混乱或者意识改变就可以确诊为谵妄。,治疗,治疗：要求早期诊断和治疗主要病因。注意营养、液体、电解质平衡和加强心理支持。仅少数病人需要药物治疗以缓解痛苦和防止自伤。,预防,传统疗法,及时治疗感染,保证正常的睡眠-觉醒周期,避免使用身体约束带,尽可能使用较小的气管导管和引流管,及早给予镇痛治疗预防术后疼痛,相关科室会诊,让家属和患者多交流并让患者尽早下床活动,使患者能够充分锻炼再定向能力,药物疗法及分析,他汀类药物,一项研究表明，可减少心脏外科手术术后谵妄的发生。,另一些报道指出，他汀类药物能增加患者发生谵妄的风险。,氯胺酮,与使用安慰剂相比，使用氯胺酮进行麻醉诱导,能够减少心脏手术术后谵妄的发生,能够导致谵妄发生的术中用药包括：,哌替啶,抗胆碱能药（苯海拉明、阿托品）,使用区域麻醉和全身麻醉相比，并不能减少谵妄的发生。,无证据显示，术后使用椎管内镇痛能比使用阿片类药物更好地减少谵妄的发生。,苯二氮卓类药物,常用于治疗焦虑,在病危老年患者体内的半衰期无法准确估计，老年患者长期使用可能会产生抑制，要使用最小剂量,没有明确的对照试验支持谵妄和酒精戒断治疗之间的联系,氟哌啶醇,美国精神病学协会（APA）指导用药,小剂量能够减轻老年濒危患者谵妄的严重程度，减少其发病时间,氟哌啶醇,药理作用：,一种丙基苯基酮，有强大的多巴胺,D2,受体粘合作用，是一种非典型的抗精神病药。,肾上腺素,-1,受体拮抗剂，很少引起低血压,危重患者发生椎体外系反应相对较少，可能与同时使用苯二氮卓类药物和,受体阻滞剂有关,副作用：,Q-T,间期延长，室性心律失常，尖端扭转型室性心动过速（大剂量使用需心电图检测,Q-T,间期，血清钾和镁）,QTc,时长大于等于,450ms,或者超过基线,25%,时，须停药,危重患者常选择静脉注射，能够确切吸收及减少副作用,氟哌啶醇可降低谵妄发生的阈值，对于以前用过精神安定累药物的震颤性谵妄患者慎用,用法与用量,氟哌啶醇起始剂量为0.51mg，取决于躁动的严重程度、年龄和疾病的严重程度。,程度较弱的躁动静脉注射的起始剂量为2mg，中等躁动为5mg，严重躁动为10mg，老年患者剂量为1/3。药物的半衰期为11分钟，2次用药间隔必须大于20分钟（老年和危重患者更长）。,反复发作的躁动，可予双倍剂量，无最大剂量限制。,必须辅助使用抗焦虑药和镇痛药。,患者平静24小时后，每隔24小时减少50%用药量，35天内逐步停药。23天的用药量是必要的。,静脉注射效果是口服的2倍。,其他药物,有待进一步研究证实,静脉注射用丙戊酸盐难治性谵妄效果不错,非典型性抗精神病药奥氮平、利培酮,阿片类药物哌替啶除外,右美托咪定,总结,谵妄的发生不是一个良性的结果，能增加患者的残疾率和死亡率,术后谵妄的发生与患者在ICU和住院时间延长，大量使用镇静药和身体约束带，增加意外拔出引流管和气管导管的风险，增加住院费用一集更高的死亡率密切相关,曾患谵妄的老年患者在ICU更易发作，器官功能衰退更为严重,持续谵妄是1年死亡率增加的标志。1/4持续谵妄患者在6个月内死亡,ENDTHANK YOU,