第三节-肝硬化.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,目 录,全国高等学校本科康复治疗专业卫生部规划教材配套光盘,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,全国高等学校本科康复治疗专业卫生部规划教材配套光盘,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,目 录,全国高等学校本科康复治疗专业卫生部规划教材配套光盘,全国高等学校本科康复治疗专业卫生部规划教材配套光盘,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第三章 消化系统疾病,（第二篇 内科学）,第三节 肝硬化,人民卫生出版社,定义,病因和发病机制,临床表现,实验室及辅助检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,本节内容,人民卫生出版社,掌握肝硬化的临床表现及诊断要点。,熟悉肝硬化的病因、并发症、腹水的治疗及其并发症的处理。,了解肝硬化的辅助检查。,本节重点,概述,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,肝硬化,概念：,肝硬化（,cirrhosis,）是肝脏对一种或多种病因所致慢性肝损伤纤维化修复累积的结果，是各种慢性肝病的终末阶段。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,胆汁淤积,：持续肝内、外胆管阻塞时，高浓度胆红素和胆酸可损伤肝细胞，引起,原发性胆汁性肝硬化,或,继发性胆汁性肝硬化,肝静脉回流受阻,：,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,遗传代谢性疾病,：,先天性酶缺陷疾病，如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）、,1,-,抗胰蛋白酶缺乏症等,工业毒物或药物,：长期有害物质（如砷、磷、氯仿及四氯化碳等）或服用某些药物可产生中毒性肝炎，最终发展为肝硬化,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,免疫性,：自身免疫性肝炎可演变为肝硬化,血吸虫病,：发生于有血吸虫的疫区,隐源性肝硬化,：病因仍不明者,肝硬化的演变发展过程,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,各种原因,肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生,损伤与修复反复交替,肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬,门静脉高压症、肝功能不全,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,肝硬化常起病缓慢，可隐伏数年或数十年,临床表现差异很大,分为,肝功能代偿期,和,肝功能失代偿期,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,代偿期,症状,：不明显，可有,乏力、食欲减退、腹胀不适等,。营养状况无明显异常,腹部体检,：肝脏,轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏轻度或中度肿大,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,失代偿期,症状明显，主要为,肝功能减退,和,门静脉高压症,两类临床表现，可伴明显的全身性症状。,肝功能减退的临床表现,：,全身症状,：,疲倦、乏力、精神不振及消瘦、低热、口角炎、夜盲、干眼病及多发性神经根炎等,消化道症状,：,食欲不振、厌食、餐后上腹饱胀、恶心、呕吐及进油腻食物易腹泻等,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,皮肤黏膜改变,面色黝暗无光泽（肝病面容）、水肿、蜘蛛痣和毛细血管扩张、肝掌及黄疸等,出血倾向,鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠黏膜弥漫性出血及女性月经过多等,贫血,内分泌失调,如男性性欲下降、睾丸萎缩、乳房发育，女性月经失调、闭经及不育等,肝硬化,门静脉高压症的三大临床表现,：,脾大和脾功能亢进,脾脏轻、中度肿大，可达脐下,上消化道大出血时，肿大的脾脏可暂时缩小,脾功能亢进可引起血细胞数量减少,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,门静脉高压症的三大临床表现,：,腹水,肝硬化失代偿期最突出的临床表现,表现为腹部膨隆，呈蛙腹，甚至还有脐疝和胸水,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,门静脉高压症的三大临床表现,：,侧支循环的建立和开放,食管下段和胃底静脉：,可引起,上消化道出血,腹壁静脉,：,表现为,脐周静脉异常曲张,痔静脉,：,可引起,便血,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,1.,上消化道出血,最常见的并发症,。表现为,突然呕血,及,黑粪,，大量出血常导致,失血性休克,或诱发,肝性脑病,，死亡率很高,出血的病因：,食管胃底静脉曲张破裂外,并发门脉高压性胃病,消化性溃疡或急性胃黏膜病变所致,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,2.,感染,肝硬化患者免疫力低下，可并发,自发性细菌性腹膜炎、胆道感染,呼吸道、泌尿系感染,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,3.,肝性脑病,肝硬化,最严重的并发症和最常见的死亡原因,表现：,行为失常,、,意识障碍,和,昏迷,4.,肝肾综合征,定义：继发于急、慢性肝病而肾脏无明显病理变化的肾衰竭,表现：,少尿、无尿、氮质血症、稀释性低钠血症,和,低尿钠,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,5.,原发性肝癌,肝脏进行性增大、持续性肝区痛、血性腹水或不明原因发热时应警惕,并发肝癌的可能性,6,.,电解质和酸碱平衡紊乱,常见：,低钠血症,低钾低氯血症,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,7.,肝肺综合征,由,严重肝病、肺血管扩张,和,低氧血症组成的三联征,表现为,呼吸困难及低氧血症，特殊检查可显示肺血管扩张,吸氧可改善症状但不能逆转病程,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,1.,血常规,代偿期：,血常规多正常。,失代偿期,表现：,不同程度的贫血,脾功能亢进时有血细胞减少,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,2.,尿常规,代偿期无明显变化,黄疸患者可出现,尿胆原和尿胆红素阳性,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,3.,粪常规,消化道出血时,粪隐血试验阳性,4.,肝功能试验,胆红素,：,肝硬化失代偿时，血清胆红素浓度可升高,转氨酶,：,ALT,、,AST,可升高,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,白蛋白,：,肝硬化失代偿时，常有,明显的白蛋白降低，伴有球蛋白明显增高，白,/,球蛋白比值（,A/G,）降低，甚至倒置,谷氨酰转肽酶（,GGT,或,-GT,）：各种肝病中均可增高，以酒精性肝硬化升高最明显,4.,肝功能试验,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,胆汁酸,：,血清总胆汁酸浓度常增高,。,总胆固醇,：,失代偿期,血清总胆固醇和胆固醇酯低于正常,。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,凝血酶原时间：,5.,凝血功能,失代偿期则有不同程度的延长,注射维生素,K,不能纠正,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,6.,腹水检查,肝硬化腹水一般为,漏出液,；,并发腹膜炎时则可为渗出液，细菌培养可呈,阳性,腹水呈血性应高度怀疑,癌变可能,。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,腹水,癌胚抗原,（,CEA,）、,甲胎蛋白,（,AFP,）、,乳酸脱氢酶,（,LDH,）、,甘油三酯及胆固醇等,的检测对于腹水病因的诊断也有重要的参考价值,腹水其它,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,7.,免疫学检查,肝炎病毒标志物,：乙型、丙型及丁型肝炎病毒血清标志可呈阳性。,自身抗体,：可呈阳性。,AFP,：肝硬化患者监测,AFP,值，是早期发现肝硬化并发肝癌的措施之一。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,8.,影像学检查,B,型超声检查,：可提示肝硬化，并可发现脾大、腹水、还可检出原发性肝癌,CT,和,核磁共振成像,（,MRI,）：,对肝硬化诊断价值较高，而且对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值优于,B,超,食管吞钡,X,线检查,：,可发现食管胃底静脉曲张,注：此处可否附上影像学图片,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,9.,内镜检查,胃镜检查,：可直接观察,食管和胃底静脉曲张的程度和范围。急诊胃镜可判明上消化道出血的部位,。,腹腔镜检查,：可直接观察,肝表面情况和硬度，也可对病变局部进行活检,。,10.,肝穿刺活组织检查,肝病理组织切片检查,发现假小叶形成,可确诊肝硬化。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,主要依据,：,有病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病及接触毒物或化学物质等病史,肝功能减退和门脉高压的临床表现,肝脏质地坚硬有结节感，脾大,肝功能试验异常,B,超或,CT,检查显示有肝硬化的影像学表现,肝活组织检查发现有,假小叶形成,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,肝硬化出现下列表现时，应与相关疾病鉴别。,肝脾大,：应与慢性肝炎、原发性肝癌、白血病、肝包虫病、先天性多囊肝及华支睾吸虫病等鉴别,腹水和腹胀,：应与结核性腹膜炎、腹膜癌肿、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征、心肾疾病及巨大卵巢囊肿等鉴别,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,上消化道出血,：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌及食管癌出血等鉴别,肝性脑病,：应与低血糖、尿毒症及糖尿病酮症酸中毒等鉴别,肝肾综合征,：应与慢性肾炎、肾盂肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭等鉴别,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,肝硬化治疗关键在于,早期诊断,和,病因治疗,，晚期在于其,并发症治疗,。,1.,一般治疗,休息,：,代偿期,患者宜,适当减少活动，劳逸结合,；,失代偿期,应,卧床休息,。,饮食,：以,高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为宜,。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,肝功能严重损害或有肝性脑病先兆时，应,限制或禁食动物蛋白质,，可给予少量植物蛋白质（如豆制品）,有腹水者应,限盐饮食,禁酒、避免进食粗糙或坚硬食物,禁用损害肝脏的药物,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,2.,病因治疗,针对各种病因采用具体方法,抗病毒治疗,戒酒,免疫抑制剂,等,3.,药物治疗,目前无特效药物，可根据病情给予,保护肝细胞,和,促进肝细胞再生的药物,。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,4.,腹水的治疗,限盐,和,利尿剂,放腹水加补充清蛋白疗法,腹水浓缩静脉回输术,经颈静脉肝内门体分流术,外科治疗,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,5.,并发症的治疗,（,1,）,上消化道出血,：采取急救措施，包括,禁食、静卧、加强监护,迅速补充有效血容量及采取有效的止血措施,注意预防肝性脑病等,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,（,2,）,感染,：并发自发性腹膜炎或败血症时,早期、足量及联合应用抗菌药,治疗用药时间不少于,2,周；,根据治疗反应和药敏试验结果，调整抗菌药物。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,（,3,）,肝性脑病,：患者出现行为性格改变，有肝性脑病诱因存在时，应及时诊断并采取治疗措施。,（,4,）,肝肾综合征,：可采取以下措施：,消除上消化道出血、感染等诱发因素；,严格控制输液量，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,避免强烈利尿、单纯大量放腹水及应用损害肾功能的药物；,静脉输注右旋糖酐、血浆、清蛋白或自体浓缩腹水等，提高血容量，改善肾血流量，并加用利尿剂；,血管活性药物如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率,。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,6.,肝移植,各种病因的晚期肝硬化患者均可以考虑肝移植,。,7.,中医中药治疗,常用,活血化瘀,为主的方剂结合辨证施治。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,防治病毒性肝炎。,在血吸虫病流行区应加强血防工作，长期坚持灭螺。,节制饮酒和合理营养。,避免长期使用损害肝脏的药物。,加强劳动保健，避免工农业生产中的各种化学毒物慢性中毒。,定期体格检查。,肝硬化,概念,病因及发病机制,临床表现,并发症,实验室及辅助检查,诊 断,鉴别诊断,治 疗,预防和预后,肝硬化的预后与病因，肝硬化代偿程度及并发症发生密切相关。,患者年龄越大预后越差。,肝功能失代偿期并发肝性脑病，肾衰竭，上消化道出血或继发性感染者预后更差。,人民卫生出版社,复习思考题,1.,引起肝硬化的常见病因有哪些？,2.,何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？,3.,简述肝硬化腹水形成的机制？,4.,肝硬化的治疗原则。,5.,肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？,6.,肝硬化的常见并发症有哪些？,