第十五章、病情观察及危重病人的抢救.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,（一）生命体征的观察：,T,、,P,、,R,、,BP,（二）中心静脉压：,正常值：,5-12cmH2O,小于,2-5cmH2O,：右心房充盈不佳或血容量不足,大于,15-20cmH2O,：右心功能不良,2,（三）意识状态的观察,1,、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合,表现，即对环境的知觉状态。,2,、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反,应的一种精神状态。,3,意识障碍根据程度可分：,（,1,）嗜睡：最轻度的意识障碍。,（,2,）意识模糊,（,3,）昏睡,（,4,）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷,深昏迷,3,、格拉斯哥昏迷评分法,意识正常,15,分；浅昏迷,7,分；深昏迷,3,分,4,（四）瞳孔的观察,正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘,整齐、直径,25mm,、对光反射双侧,相等且灵敏。,5,1,、瞳孔的大小与对称性,双侧瞳孔：,直径,2mm,（缩小）见于有机磷农药中毒、,5mm,（散大）见于颅内压增高、颅,脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态,单侧瞳孔：缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致,小脑幕裂孔疝发生,8,营养状态异常,1,营养不良：,1,）消瘦：体重减轻至低于正常的,10%,2,）恶病质：极度消瘦者,2,营养过度：,1,）外源性肥胖：为摄入过多热量所致,2,）内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致,9,Cushing,综合症,10,11,12,苦笑,面容与表情,13,面色青灰,颧红,14,15,卧位,1,、根据,病人的活动能力,2,、根据,卧位的平衡性,主动卧位,被动卧位,被迫卧位,稳定卧位,不稳定卧位,16,（,1,）主动卧位,：病人身体活动自如，体位可随意改变。,轻症患者,17,（,2,）被动卧位,：,病人自身无变换卧位的能力，躺在被安置的卧位。,极度衰弱、昏迷、瘫痪患者,18,（,3,）被迫卧位,：由于疾病的影响或治疗的需要所被迫采取的卧位。,如,:,哮喘发作时,-,端坐位,19,姿势与步态,20,21,22,紫绀,皮肤与黏膜,23,水痘,湿 疹,24,痈,疖,25,坏疽,丹毒,26,静,脉,曲,张,27,呼,吸,困,难,颈项强直,28,29,重度水肿,30,消 瘦,佝,偻,病,危重患者的支持性护理,密切观察生命体征,根据病情的动态变化,及时测量与记录,如出现呼吸,与心跳骤停,要立即通知医生,积极配合抢救,以免贻误抢救时机,保持呼吸道通畅,昏迷患者,应采取仰卧位,头侧向一边,及时吸出呼,吸道分泌物,与清理呕吐物,防止窒息,确保患者安全,防,止,坠,床,防,止,咬,伤,舌,防,止,刺,激,防止坠床,对意识障碍,如谵妄或昏迷的患者,应使用床档,保护具等,以保证安全,防止咬伤舌,牙关紧闭抽搐的患者,可用压舌板裹上数层纱布,放于上下臼齿之间,以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌,防止刺激,室内光线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激,而引起抽搐,加强临床护理,眼睛护理,口腔护理,皮肤护理,肢体护理,眼睑不能自行闭合的患者,可涂眼药膏,或盖凡士林纱布,以保护角膜,避免因眨眼少,角膜干燥,引发,溃疡、结膜炎,保持口腔卫生,防止口腔并发症,的发生,病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染,病情许可时，可每日,23,次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩,以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成,补充营养及水分,鼓励患者进食，以补充机体消耗需要,帮助自理缺陷的患者进食,对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养,对体液不足的患者,应补充足够的水分，,以维持体液平衡,排便、排尿的护理,协助患者大小便,如发生尿潴留,可采取诱导排尿的方法,以减轻患者的痛苦，必要时导尿,如留置导尿者，要保持引流通畅,防止泌尿系统感染,便秘者可给予缓泻药物或灌肠,大小便失禁者，做好皮肤护理,防止局部并发症发生,保持引流管通畅,危重患者身上常置有多种引流管,如导尿管、胃肠减压,管、伤口引流管等,应妥善固定，安全放置,确保引流通畅,42,三、,危重病人的抢救,危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、,随时可发生生命危险,43,一、抢救工作的组织管理,1,、立即指定抢救负责人，组成抢救小组,2,、制定抢救方案,3,、制定抢救护理计划,4,、做好查对工作和抢救记录,5,、安排护士每次参加医生组织的查房、,会诊、病例讨论,44,6,、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物,严格执行“五定”：定数量、定位置、,定专人管理、定期消毒,灭菌、定期检查维修,急救物品完好率,100%,7,、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充，,保持整齐清洁,8,、做好交接班工作,45,二、常用抢救设备：,1,、抢救室,2,、抢救床,3,、抢救车,4,、急救器械,46,抢救设备,抢救室,抢救床,抢救车,抢救器械,47,抢救室,病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内,室内光线充足，安静、整洁、宽敞,48,49,50,抢救床,以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。,51,抢救车,抢救车内放以下物品,急救药品,无菌物品,其它用物,52,53,54,急救药品,常用的急救药品有：中枢兴奋药,尼可刹米（可拉明）洛贝林（山梗菜碱）,、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。,55,无菌物品,如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。,56,其它用物,其它用物 消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。,57,抢救器械,供氧装置 吸痰器,58,心电,监护仪,呼吸机,除颤器,59,呼吸机 洗胃机,60,简易呼吸器,注射泵,61,胸,外,心,脏,按,压,机,第三节 洗胃法,（,gastric lavage,）,是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引等作用原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的方法。,定 义,64,1,、解毒：,服毒,6h,内洗胃效果最好,2,、减轻胃粘膜水肿,3,、为某些手术或检查作准备,一、目的,65,二、评估,1,、病人中毒的情况：,毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌,禁忌症：,强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉,曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及,胃穿孔,不宜洗胃：,上消化道溃疡、癌症患者,66,三、计划,1,、用物准备：,洗胃液（根据毒物性质备拮抗性溶液）,量：,1000020000ml,温度：,2538,2,、病人准备,3,、环境准备,67,三、实施,（一）操作步骤,素质要求,口服催吐法,四准备,核对，协助病人坐位,病人自饮洗胃液,饮液,500ml/,次,刺激、呕吐,反复进行至吐出液清、无味,洗胃完毕,协助病人漱口、洗脸、更衣,整理床单位，清理用物,洗手、记录,灌洗液名称、量,洗出液量、色、味、性质,病人反应,68,注意事项,1,、用于服毒量少的清醒合作者,2,、洗胃液温度过高则血管扩张，促进,毒物吸收；过低可导致胃痉挛,69,素质要求,漏斗胃管洗胃,四准备,核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧,经口或鼻插管,插入深度,5560cm,漏斗低于胃部，抽吸,抬高漏斗、注液,抬高,3050cm,注液,300500ml,洗胃完毕，拔管,整理床单位，清理用物,洗手、记录,70,注意事项,1,、,利用虹吸作用，,反复引出胃内液体至洗净,2,、每次灌入量和洗出量基本相等，否则,易致胃潴留,71,素质要求,电动吸引器洗胃,四准备,核对，病人取合适体位,经口、鼻插管，固定,连接,洗胃液装置,开电动吸引器、吸尽胃内容物,负压吸引装置,关闭吸引器，开放冲洗液,开电动吸引器，吸出液体,洗毕、拔管,整理,洗手、记录,72,注意事项,1,、,利用负压吸引作用,，迅速清除毒物,2,、,吸引器负压宜保持在,13.3kpa,，过高,易损伤胃黏膜。,73,素质要求,全自动洗胃机洗胃,四准备,核对,插洗胃管,洗胃机接电源 三管分别连接,按手吸键 吸出胃内容物,按自动洗胃 调节洗胃液量,洗胃完毕 拔管，清洗机器,3,个管,停机,整理,洗手，记录,74,1,、利用电磁泵作为动力源，通过自控电路控制，,使电磁阈自动转换、冲洗和吸胃内容物的动作。,2,、洗胃机药管口必须始终浸没于洗胃液面下。,注意事项,3,、发生食物堵管，可交替按手冲和手吸键反复冲洗，将胃内残留物吸出。,76,4,、洗胃并发症,5,、洗胃并发症征象：病人感腹痛、洗出血性液、出,现休克现象,6,、,幽门梗阻病人洗胃，宜饭后,46,小时或空腹进行,记录潴留量，了解梗阻程度,胃内潴留,=,洗出量,灌入量,简易呼吸器,（,simple respirator,）,适用于呼吸机前的临时抢救及救护车上使用。,简易呼吸器装置,呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 衔接管,操作步骤及要点,备齐用物，携至床边，核对床号、姓名,患者去枕仰卧，取下活动的义齿,解开领口与腰带,清除呼吸道的分泌物或呕吐物,使气道通畅,将四头带置于患者头下，使头后仰，,护士托起患者下颌，扣紧面罩，固定,充分打开气道,挤压呼吸囊，,1620,次,/min,，,反复、有规律地进行,挤压时空气自气囊进入肺部,放松时，肺部气体经活瓣排出,一次挤压有,5001000ml,空,气入肺,若患者有自主呼吸，挤压应与患者,呼吸同步以免影响患者自主呼吸,根据病情需要，连接呼吸机或氧气,简易呼吸器使用完毕,应做好消毒处理，,避免交叉感染,人工呼吸机,人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。,用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。,常用的呼吸机有不同种类和型号，如定压型、定容型、混合型等,它们的构造、工作原理各不相同,。,使用前应检查机器有无故障,使用中选择合适的工作参数,随时观察患者病情与呼吸机运转情况,加强使用呼吸机患者的护理,做好机器的保养与消毒工作。,机械通气主要参数选择,项,目,数,值,呼吸频率（,R,）,1016,次,/min,吸,/,呼对比（,l/E,）,1:1.52,每分钟通气量,(VE)810L/min,潮气量,(Vr)1015ml/kg,呼气压力,(EPAP)0.1471.96kPa,呼气末正压,(PEEP)0.490.98kPa,吸入氧浓度,(FiO,2,)30%40%,