窒息性气体中毒诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,窒息性气体中毒诊治,的有关问题,一.概 述,窒息性气体中毒（,asphyxiating gas,poisoning,）一直是困,扰全球的普遍问题，最具代表性的是一氧化碳(CO)和硫化,氢,(,H,2,S,),。,CO,中毒（和死亡）人数在,全球急性中毒高居首位，约,10%40%；急性CO中毒患者,经数日到数周“假愈期”后,还,可能发生迟发脑病(,delayed,encephalopathy,DEP,),病程长，,治疗困难。,H,2,S,中毒则以死亡率为最,高,平均可达46%，且无特异,解毒剂，是抢救上最为棘手,的临床难题之一。,氰化物（-CN）,则因来,源广泛，故在临床日常,工作中更具实际意义。,二.基本概念,人体一分钟也不能停止氧的供应，此一过程（如氧的供,给、摄取、运输、利用等）的,任何环节,发生障碍，都能引,起机体缺氧或窒息。窒息性气体是指那些能,直接妨碍,上,述供氧环节的气态化学物质。,通过其他损伤或致毒作用间接造成机体缺氧的物质,如,肺脏毒物、心脏毒物等不属此范畴，但有的仍被列入。,一般可将此类气体分为三大类：,单纯性,窒息性气体,血液性,窒息性气体,细胞性,窒息性气体,（一）,单纯窒息性气体,主要指本身毒性很低或惰性的气体,当其在空气中大,量存在时,会明显,降低吸入气中氧的相对含量,导致缺氧,性窒息,并非真正的“中毒”。,正常情况下(,760mmHg,1mmHg=01133 kPa,)，空气中的,氧含量约,20.96%,；若其低于,16%,，,即可引起机体缺氧；一旦低于,10%,，,则可很快引起昏迷甚至死亡。,属于这一类的气体有,甲烷,、,乙,烷,、,乙烯,、,水蒸气,，及,氮,、,氩,、,氖等惰性气体,。,（二）血液窒息性气体,血液窒息性气体系指可明显,阻碍血红蛋白与氧气结,合,，或,妨碍它向组织细胞释放,所携氧气的气体,故也称“,化学窒息性气体”。,常见的有,CO、一氧化氮、,苯的硝基或氨基化合物蒸气,等。,1.,关于单纯窒息性气体,主要来源：,（1）,直接吸入,各种单纯窒息性气体；,（2）,任何造成吸入气氧含量下降,的,情况,如枯井、储菜窖、谷仓、通,风不良矿井或地下坑道、密闭的,船舱等。,2,.关于一氧化碳,对CO而言，,任何含碳物质不完全燃烧,均可产生，常见于,存在明火或有内燃机工作的,通风不良空间,如冬季火炕取,暖或烧水洗浴时、汽车或内,燃机船舶甚至坦克行进时；,此外，家禽孵育房、各种建,筑材料焙烧窑、小矿井采掘,爆破、土法烧制木炭等，也,常有大量CO产生。,3,.关于氰化氢,主要来源：,（1）制取过程,，如氰化钾与硫酸反应、CO和氨高温合成、甲酰胺脱水、铂催化氨甲烷氧化等；,使用过程,，如电,镀、金银提取、制备合成树脂单体（丙烯酸酯等）和某,些药物（甘氨酸、Vit.B,12,等）；,事故,，主要原因,为设备,或管道泄漏、违规操作、现,场通风不良及缺乏防护。,（,2,）含氮和碳,的天然物质或,化学合成制品（如尼龙、塑,料、聚丙烯腈等）的燃烧或,热解，也会释出氰化氢。,（,3）生活性,急性氰化物中毒多数,为经口摄入氰化物或服食过量,的含氰苷的食品所致；不少植,物或果仁（如木薯、桃仁、苦,杏仁、枇杷仁、亚麻仁、银杏等）中含有氰苷，其与胃酸作用可生成氰氢酸。,（4）,氰化氢和氯化氰作为化学,战争毒剂还曾被用于,军事目,的,和制造,恐怖事件,。,4.,关于硫化氢,主要来源：,（1）,并非生产原料，也非工业产品,或副产品，属于,生产废料,；石油钻,探、炼制，矿石冶炼，其他含硫化,合物生产制造等，均容易产生H,2,S。,（2）任何有机物,的处理、发酵、,腐败过程,均有产生大量H,2,S的,可能,如皮革脱毛、鞣制,制糖,和造纸业的原料浸渍,鱼露,、,咸,菜淹渍,清理粪池,、,阴沟,、,垃圾,等。,（二）毒性机制提供的临床线索,窒息性气体中毒都可引起细胞,组织缺氧而导致机体损伤,因此,特征性表现,不多。,但临床诊断除可依据有害物质接,触史外,还可根据不同窒息性气体的,致病机制及发病特点,进行,综合分析,，,以发现具有鉴别意义的线索。,1.关于,单纯窒息性气体,（1）,主要引起缺氧性窒息,临床可见各种典型缺氧性生理,生化改变,如,动脉血氧分压(PaO,2,),、,血氧饱和度(SaO,2,),明显下降、,乳酸性酸中毒,等，但缺乏特异性，故诊断还需依靠接触史,并需排除其他病因。,PaO,2,溶解于血液中的氧所产生的压力，正常人在海平面时,动脉血氧分压为11.9913.3kPa；但氧分压受,海拔,、,年龄,、,二氧化碳分压,和,吸氧浓度,的影响。,SaO,2,血氧饱和度是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO,2,)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度。监测动脉血氧饱和度可以对,肺的氧合,和,血红蛋白携氧能力,进行估计；正常人体动脉血的血氧饱和度为98%，静脉血为75%。,乳酸性酸中毒,除糖尿病、某些降糖药、水杨酸或乳糖过量等原因外，主要为,组织缺氧,所引起的代谢异常（无氧代谢的特征性产物）。,（2）,单纯窒息性气体常合并其他病因,而使病情复杂化。如储菜窖、谷仓等环境中,由于,存在植物呼吸,，故除消耗氧气外,尚会释出二氧化碳(CO,2,),可使机体在缺氧同时,亦发生CO,2,中毒；若及时进行血气分析，可见动脉血,二氧化碳分压(PaCO,2,),明显上升及类似呼吸性酸中毒的各种生理生化表现,且更严重；,又如矿井,采掘爆破时,若未,及时通风，则现场除缺氧外,亦存在,CO、CO,2,、氮氧化物,等,多种病因,应予冷静分析。,2.,关于一氧化碳,因属血液窒息性气体,故中毒后PaO,2,变化不大,但,SaO,2,明,显下降,具有重要提示性,大量Hb不能携氧所致！,诊断的确证,是血中检出大量碳氧血红蛋白(HbCO),其与,中毒严重程度密切相关,如HbCO30%即可引起较严重中毒,症状,HbCO50%则可引起昏迷。,但,检测需及时,在吸氧的情况下,中毒后4h内取血的检测,结果方具可参考性,吸氧时应在10min内取血方具临床价值，否则易出现假阴性结果。,中毒后迅速死亡者,其血中HbCO水平,可持续多日不变,可,作为法医鉴定的可靠指标。,3.,关于氰化氢,临床有特殊表现：,（1）,口中和呼出气带杏仁味，,伴,明显呼吸困难,，严重者出,现全身强直性抽搐等；,（2）,有,特殊化验指标,，如血,液氰离子（,cyanide ion,）、,血浆和尿液硫氰酸盐等，均,有明显升高，是诊断和鉴别,诊断的重要依据。,（3）,内窒息作用强烈，血气分析较H,2,S更具特点,PaO,2,和SaO,2,多正常,，而,静脉血氧分压,（PvO,2,）明显升高，动静脉,血氧含量差仅为1vol%(正常为6-8)显示静脉血动脉化特征；,代谢性酸中毒及血浆乳酸浓度增高,也十分显著。这些指标,虽无法提供病因的确切依据，,但对提示急性缺氧及病情严,重度有重要价值，如血浆乳,酸浓度大于4mmol/L时，即可,诊断为乳酸性酸中毒，而血,中氰离子浓度大于1mg/L时，,血浆乳酸常可高于8mmol/L（,720mg/L）。,4.,关于硫化氢,其临床特点是,：,（1）,呼出气和衣物具有,蒜臭味,；,（2）,毒性迅速,严重者吸入,一口,即可致呼吸停止,甚至猝死；,（3）,如无呼吸抑制发生，,PaO,2,和SaO,2,可无明显异常,；由于细,胞生物氧化过程受阻,动静脉血氧分压差亦见缩小；,（4）,血中可查见,硫化血红蛋白,（,sulfhemoglobin，HbS,）增,高，血、,尿中硫酸盐含量增加,，对诊断有提示作用。,四.抢救治疗,（一）治疗学基础,窒息性气体的主要致病环节是引起机体缺氧,可能是造,成细胞损伤最重要的机制；而缺氧是最普遍的病理现象,几乎所有常见疾病都可导致缺氧。,研究表明，严重缺氧情况下，作为代偿反应，,脑血管会很快出现反射性收缩，脑循环血液也逐渐发生浓缩,。,缺氧损伤的分子机制如下图所示：,缺氧性损伤的分子机制,O,2,细胞内H,+,H,+,-Na,+,交换细胞内Na,+,生物氧化,黄嘌呤脱氢酶 Ca,2+,-Na,+,障碍，ATP,细胞内钙超载,交换机制激活,黄嘌呤氧化酶,激活磷酸酯酶A,2,血栓素,核酸代谢产物次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,2O,2,+2H,+,2O,2,+2H,+,2O,2,+H,2,O 2O,2,+H,2,O,（氧自由基生成）（氧自由基生成）,上述缺氧的分子机制进展表明,缺氧是启动一系列损伤过程的,源头事件,；,而在,亚细胞层面滚动,的早期改变在一定程度上仍属可逆性过程；,一旦上述过程进一步造成组织（主要是脑组织）的器质性损伤（主要是,脑水肿,），则会产生严重临床后果，最坏结局为“植物人”或死亡。,因此，除及时,纠正缺氧,外,还应针对性地干预各个发展环节,阻遏疾病进展，减轻机体损伤,以有效提升临床抢救治疗窒息性气体中毒的能力。,（二）抢救治疗原则,1.尽速展开治疗,窒息性气体最主要的毒性是引起机体严重缺氧,起病,迅速而重笃,因此,抢救治疗务必在发现后(包括在中毒,现场)立即展开,并持续至缺氧状态解除。,由于窒息性气体中毒多无特殊解毒剂，仅氰化物有特殊解毒剂，故在具体处理上，关键是,尽速脱离毒物接触,、,早期防治缺氧性脑水肿,及,积极进行对症支持治疗,。,2.切断引起脑水肿的恶性环节,研究表明,缺氧最初仅引起细胞功能性障碍,若早期即,得到及时治疗处理，则可完全恢复；但供氧若受到进一,步限制,损伤常变为不可复性,甚至造成细胞死亡。,缺氧诱发的,脑水肿即是脑细胞供氧进一步受限,的主要,原因，亦即是治疗的重点环节。,早期,规范治疗主要为：给氧、利尿脱水、适度低温冬眠、大剂量糖皮质激素、ATP或能量合剂、促进脑代谢药物（脑复康、胞二磷胆碱、肌苷等）等。,3,.克服脑内微循环障碍，改善脑灌注,具体办法如：,维持充足的灌注压,，关键是维持正常血容量和投用扩血管药物，防治低血压。,投用低分子右旋糖苷,，,500ml,每46小时重复，24小时用量约,10001500,ml。颈动脉直接快速,灌注低温液体,（生理盐水、脱水剂、低分子右旋糖苷等），达到降温、脱水、开通微循环的目的。,纠正“颅内盗血”现象,，因缺氧和代谢产物堆积可引起脑内局部小血管持续扩张，水分外渗、血循环不断恶化，而使该部血液分流至缺氧影响较小处，此种分流被称为“脑内盗血”。使用机械过度通气，使动脉血CO,2,分压降低（,30mmHg即可,），引起脑内受缺氧影响尚不严重的小血管收缩，使血液重新向缺氧区灌注，有助于改善局部供血。,4.清除氧自由基,研究进展表明:,缺氧,可以,诱发,大量自由基生成；而中毒治疗过程中的,给氧,措施，可使机体出现“,缺血-再灌注样效应,（,ischemic reperfusion like effect,）”，也会产生大量自由基；此外，,“过度”氧疗,（如长时间给予高浓度氧或高张力氧），可迅速耗竭炎性细胞膜上的胡萝卜素，激活膜上Co氧化酶，诱使炎性细胞大量摄氧，引起“,呼吸爆发,”，也会产生大量氧自由基。可见，窒息性气体最重要的毒性,机制乃是诱使机体产生大量氧自由基,导致细胞脂质过氧化损伤，故以清除氧,自由基为主的,抗氧化治疗,，已成为近年,窒息性气体中毒治疗进展的重要标志。,常用自由基清除剂（,free radical,scavengers,）如巴比妥类、,VitE、VitC、,辅酶Q、超氧化物歧化酶（,superoxide,dismutase,SOD,）、氯丙嗪、异丙嗪、,谷胱甘肽（,glutathione,）、,糖皮质激,素等。,此项措施实质上,并非真正的“治疗”，而是一种“早期干,预”,，旨在早期阻断窒息性气体的毒性进程，故使用务需,尽早，晚期用药则失去使用价值，常会“劳而无功”或“事,倍功半”。,糖皮质激素尤其应注意早期、足量，方能奏效，应用时,间不可过长，一般不宜超过5天，否则有产生副作用之虞。,5,.防治脑细胞钙超载,缺氧可引起严重的细胞内钙超载，进一步危害机体,故,早期防治细胞钙超载已成为窒息性气体中毒治疗领域又一,重要进展。,常用的钙通道阻滞剂（,calcium,channel blockers,CCB,),为异搏定,（,verapamil,）、尼莫地平（,nimodi-,pine,）、利多氟嗪（,lidoflazine,）,等；,应用原则与自由基清除剂,相同，也需早期用药。,6.关于昏迷的处理,CO,中毒所致昏迷乃缺氧性脑损伤引起，其处理关键除,改善脑水肿，给予促进脑复苏、营养脑细胞的药物外，,保证足够的脑灌注压及一定的氧和葡萄糖供应至关重要，,因脑组织并不储存氧和葡萄糖。,国外将给,氧,、输注“,昏迷鸡尾酒,”（葡,萄糖、维生素,B1,、纳络酮）列为昏迷病,人的救治常规之一，认为是防止脑细胞,不可逆性损伤的关键措施。,7,.关于脑水肿的处理,限水利尿一直是缺氧性脑水肿的经典治疗原则，但,近年研究发现，脑缺氧时脑内呈现血液浓缩、血粘滞度,增加、血流淤滞等血液动力学异常状况，且此时主要为,细胞水肿，脱水治疗并无助于脑细胞水肿的改善。,目前多主张根据液体出入量，,合理脱,水,，且边脱水边,缓慢输液,，维持出入,大致平衡即可，而非一味强调液体负,平衡。,五关于氧疗,（一）氧疗的合理性,由于窒息性气体的关键致病环节是引起机体缺氧,氧,疗应是窒息性气体中毒最重要治疗手段，因可迅速,纠正,低氧血症,；此外，它还有助于驱除毒物、激活呼吸酶,也是,“解毒”手段,。,如,CO,中毒,一般情况下，,CO,在血中(,HbCO,)的半减期约,为,320min,如吸入一个大气压(,ATA,)纯氧,其半减期可减至,80min,在,3ATA,下吸入纯氧，则可进一步减少至,24min,。,常用氧疗方法有常规给氧、机械通气、高频喷射通气、,氧帐给氧等;紫外线照射磁化充氧自血回输疗法。,（二）关于高压氧(,HBO，hyperbaric oxygen,),HBO是近年推崇的氧疗技术,对,迅速克服机体缺氧,状态,具有突出作用，它可：,(1),明显增加血和组织中物理溶解,氧,无需依赖HbO,2,解离即可满足机体代谢需要；,(2),明显提,高机体对氧的摄取和利用,使组织氧含量增加,从而有效改,善机体缺氧状态。,研究表明,在正常大气压下,动脉血氧分压(,PaO,2,)接近,100 mmHg,组织氧分压约为,55mmHg,；而吸入,3ATA,纯氧时可将,PaO,2,提高到,2000mmHg,将组织氧分压提高到,500mm,Hg,能迅速改善机体缺氧状态,因此,HBO,是抢救急性缺,氧性损伤,尤其是窒息性气体中毒的有力武器。,（三）即便合理也应有度,近年大量研究表明,即便对窒息性气体中毒,氧疗也需,合理、适度；,过度或滥用，则弊大于利,。因氧气本身亦是,自由基,长时间吸入纯氧(尤其是高压氧)必然导致氧化性,损伤(曾称为“氧中毒”)。临床主张常规吸入高浓度氧(60%)的持续时间不应超过24h。,窒息性气体多无蓄积性,一般经过,2448h,多已完全排,出,即便是最适合高压氧治疗的急性,CO,中毒,在中毒,4-5d,后,似无继续使用高压氧的理论依据。,有资料表明,四、五十年前高压氧尚未普遍使用时,CO,中毒,DEP,的发生率仅,5%,左右；自,HBO,广泛用于急性,CO,中毒,治疗后,DEP,发病率反明显升高，达到,20-30%,；有人怀疑,正是高压氧滥用所致,提示对高压氧治疗务必要慎重合理。,