第四章-骨健康的临床评价.ppt

Click to Edit Master Title Style,Version 10.0,*,Click to Edit Master Title Style,Click to Edit Master Text Styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Version 10.0,*,1,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群,骨密度测量的指征和禁忌证,了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测,骨转换指标的临床应用,骨质疏松症患者的放射学影像,表现,及椎体骨折评价,1,Version 10.0,2,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群,骨密度测量的指征和禁忌证,了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测,骨转换指标的临床应用,骨质疏松症患者的放射学影像,表现,及椎体骨折评价,2,Version 10.0,临床骨质疏松症诊断依据：,脆性骨折的发生,*,低创性骨折或站立高度跌倒时发生的骨折,BMD,测量的结果,3,临床病史,症状,骨质疏松症症状:无,骨折症状:各异,疼痛,变形,(,髋部、脊椎、前臂等,),经常无症状,(,椎体骨折,),危险因素,骨质疏松症的危险因素,骨折的危险因素,4,低骨量的临床危险因素,身高下降,低体重,高龄,初潮晚,绝经,绝经时间,Riggs BL.,NEJM,.1986;314:1676.,Ribot C.,Clin Endocrinol,.1992;36:225.,吸烟,钙量摄入不足,饮酒,药物,炎性疾病,脆性骨折史,5,骨质疏松性骨折的危险因素,（与低骨量的危险因素不完全相同）,低,BMD,增龄,脆性骨折史,骨质疏松症家族史或,I,级亲属脆性骨折史,吸烟者,低体重,跌倒,肌肉减少症,痴呆,Marshall D et al.,BMJ,.1996;312:1254.,Hui SL et al.,J Clin Invest,.1988;81:1804.,NOF.,Clinicians Guide,.2008.,Lang,et al.Bone 2008;42:798-805,8,9,体格检查,身高降低,驼背,胸廓畸形,腹部膨隆,肋骨,-,骨盆重叠,行走不便,肌力弱,平衡能力受损,视力下降,体位性低血压,增加骨折风险的体征,骨折体征,9,10,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群,骨密度测量的指征和禁忌证,了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测,骨转换指标的临床应用,骨质疏松症患者的放射学影像,表现,及椎体骨折评价,10,BMD,检查的指征,分类,USPSTF,NOF,AACE,ACR,ACOG,OSC,ISCD,65,伴危险因素,*,50,伴危险因素,50,70,65,监测,*绝经后,50-64,岁女性在不测量,BMD,的情况下，根据,FRAX,计算的,10,年骨折风险与,65,岁的妇女相同为,9.3%,11,骨密度测量可获得报销的条件,(CMS),雌激素缺乏妇女有患骨质疏松症的临床风险,X,射线检查脊椎异常者,长期接受糖皮质激素治疗者,原发性甲状旁腺功能亢进者,骨质疏松症治疗需监测者,与您当地的医疗报销机构联系确认您地区可以获得报销的,ICD-9,编码,!,See ISCD Reimbursement Website,www.ISCD.org,Federal Register 1998;63:34320.,12,13,C,儿童,BMD,检查的指征,原发性骨病或潜在的继发性骨病,例如：慢性炎性疾病、内分泌紊乱、儿童期恶性肿瘤史或器官移植病史（不包括肾）,重型地中海贫血,慢性制动,例如：脑瘫,儿童应测量椎体、,TBLH BMC,和,BMD,Rausch,F.,et.al.,J Clin Densitom,;11:22-28,2008.,13,C,儿童、青少年、绝经前妇女和年龄小于,50,岁的健康男性，,不能,单独以骨密度测量作为诊断骨质疏松症的依据。,Leib,E.,et.al.,J Clin Densitom,;7(1):1-5,2005.,Rausch,F.,et.al.,J Clin Densitom,;11:22-28,2008.,详见第5讲,14,中轴骨,DXA,检测的相对禁忌证*,妊娠,最近有造影检查,(72,小时内,),仅影响脊椎测量,最近有核医学检查,过多的骨科固定器,体重超过检查设备的承重极限,解决办法:测量前臂,15,16,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群,骨密度测量的指征和禁忌证,了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测,骨转换指标的临床应用,骨质疏松症患者的放射学影像,表现,及椎体骨折评价,16,低骨量的继发原因,内分泌疾病,药物,胃肠道疾病,炎性状态,饮食习惯异常,维生素,D,缺乏,骨髓疾病和肿瘤,遗传病,17,与低骨量相关的内分泌疾病,高尿钙症（有或无肾结石）,性腺功能低下（包括高泌乳素血症）,甲状旁腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,库欣氏综合征（,Cushing,综合征）,18,与低骨量相关的一些药物 *,长期使用糖皮质激素,甲状腺素抑制药物,苯妥英钠,苯巴比妥,GnRH,激动剂,芳香酶抑制剂,长效安宫黄体酮,长期使用肝素,过量维生素,A(,视黄醇,),19,与低骨量相关的胃肠道和炎性疾病 *,胃切除,炎性肠道疾病,腹腔病变,小肠短路手术,原发胆汁性肝硬化,胰腺功能不全,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,强直性脊柱炎,20,与低骨量相关的饮食习惯异常,厌食症,女性运动员三联症*,饮食异常,月经不规则,低骨量,*,Cobb KL.,Medicine&Science In Sports&Exercise,.2003;35:711.,21,维生素,D,不足或缺乏,日照不足和饮食维生素,D,不足,随年龄增加皮肤合成的维生素,D,减少,胃肠疾病,肝脏病变,肾脏病变,药物（苯妥英和苯巴比妥）,Holick,MF,NEJM;2007 357:266-281,22,与低骨量相关的骨髓疾病和肿瘤,多发性骨髓瘤,溶血性贫血，血红蛋白病,骨髓和淋巴增生病变,骨转移（全身或局部）,高雪氏病（,Gauchers disease,）,肥大细胞增多症,23,与低骨量相关的遗传病,Ehlers-Danlos,综合征,马凡氏综合征,高胱氨酸尿症,成骨不全,24,骨质疏松症患者有多少存在继发原因,?,在664位,T,值,2.5,的围绝经和绝经后妇女中，,53%,（,355,）的患者的病史显示有继发性骨质疏松症,47%,（,309,）的患者的病史中无骨质疏松症继发原因,其中,173,人进行了详细的实验室检查,32（55/173)发现未曾发现的原因,44%(76/173),低维生素,D(20 ng/ml*),结论,:未被诊断的继发原因普遍存在,Tannenbaum C.,J Clin Endocrinol Metab.,2002;87(10):4431.,*Luckey,personal communication,25,存在骨质疏松症继发原因的情况,异常,24,小时尿钙 39/173,血钙 3/173,血清,PTH 27/173,血清25-,OH D12.5 ng/ml 9/173,血清,25-,OH D20 ng/ml 34/173,*,血清,TSH 4/25,结论,:通过这个方法能查出,98%,骨质疏松症患者 的继发原因,Tannenbaum C.,J Clin Endocrinol Metab.,2002;87(10):4431.,*Luckey,personal communication,26,实验室评价 举例,39岁哮喘妇女，正考虑长期使用糖皮质激素,无危险因素史、无类固醇应用史,摄入充足的钙剂与维生素,DXA,椎体,Z,值,=-1.7,、髋部,Z,值,=-2.1,化验方面,血常规及,TSH,正常,24,小时尿钙,=,30,mg(,低),血清25羟基维生素,D=18 ng/mL(,低),肠道抗体,阳性,小肠活检,肠道炎性疾病,27,骨质疏松症患者的实验室检查,血生化,肌酐,钙,磷,碱性磷酸酶,肝酶,24,小时尿钙/肌酐/钠,全血细胞计数（,CBC,）,25OHD(,总,),28,某些患者需要的其他实验室检查,男性的睪酮水平,(,全）,PTH,甲状腺功能检查（,TSH,）,腹腔疾病抗体（抗麦胶蛋白，心肌内膜抗体，,IgA,抗转谷氨酰氨酶）,24,小时尿考的松或地塞米松抑制实验,SPEP/UPEP(SPIEP/UPIEP),除外骨髓瘤。如果异常，需要查免疫蛋白电泳,骨转换标志物,血/尿同型胱氨酸,尿,N-,甲基组胺,尿,pH,血清,CO,2,-,29,何时考虑进行全套化验检查,男性骨质疏松症,不能解释的骨折,对药物治疗无反应者,任何低骨量与临床现象不符者（,高,BMI,或年轻人,）,30,骨活检,临床工作中很少进行,特殊情况下需要考虑,肾性骨萎缩,不能解释的年轻人骨质疏松症,任何极低骨量者,脆性骨折但骨密度（,BMD),正常,骨质疏松症治疗无反应者,典型方法：非脱钙双重四环素标记髂骨活检,31,32,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群,骨密度测量的指征和禁忌证,了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测,骨转换指标的临床应用,骨质疏松症患者的放射学影像及,VFA,的应用,32,骨转换的标志物,骨重建的产物,无创、易重复,是评估骨折的独立危险因素,不能诊断骨质疏松症,有助于动态评价和监测治疗反应,促进服药依从性,问题：变异大，无法获得,LSC,、没有良好的参考数据库。尚不清楚哪个指标最好。,Delmas PD et al.,JCEM;2007,92(4),:,1296-1304,33,骨转换标志物,骨吸收标志物,N-,末端肽(,NTx),C-,末端肽(,CTx),脱氧吡啶诺林(游离,-,、总,-),骨形成标志物,骨特异性碱性磷酸酶（,BSAP,）,骨钙素（,OC),I,型胶原,N,端前肽(,PINP),34,骨转换指标可以独立于,BMD,来预测髋部骨折风险,Garnero P,et al.,J Bone Miner Res,.1996;11:1531.,7598,位75岁以上健康妇女的前瞻性队列研究（,EPIDOS,）,35,骨转换标志物预测绝经早期妇女骨丢失,低,NTx,高,NTx,四分位数,脊椎,BMD,变化率（%）,Chesnut C,et al.,Am J Med,.1997;102:29,.,绝经期妇女补充钙剂一年后的随访,36,37,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群,骨密度测量的指征和禁忌证,了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测,骨转换指标的临床应用,骨质疏松症患者的放射学影像及,VFA,的应用,37,传统放射影像,骨量减少,主观,技术依赖,BMD,丢失 30%,方可发现,骨折,38,传统放射影像的临床价值,骨折的诊断和随访,发现需要骨密度测量的患者,有助于鉴别诊断,多发性骨髓瘤,转移性肿瘤,骨软化症,39,不是所有骨折都是骨质疏松症,需要做骨扫描或,MRI:,*双凹性骨折,*骨折发生在远端,*考虑行椎体成形术时,需要做,MRI,或骨活检,:,*,怀疑转移性肿瘤时,需要做,MRI:,*,怀疑椎体侧或后移位时,什么时候应做其他影像学检查？,40,41,椎体骨折常被漏诊,仅三分之一的椎体骨折在,X,线片上被诊断，仅,10%,的患者住院治疗,(Cooper et al.JBMR 6:221,1992：6,；,221),通常不会给一个没有临床症状患骨质疏松症的患者进行影像学检查,41,研究第二年影像学椎体骨折,8%,临床骨折与影像学骨折,Months of exposure,%,新发椎体骨折,的妇女,Siris,et.al.,Osteoporos Int,2007:18;761-770,0,12,24,36,0,5,10,从,MORE,研究的对照组,(,绝经后骨质疏松妇女，仅服用维生素,D,和钙剂）,研究,2,年内临床椎体骨折,4,2,42,43,在,X,平片上椎体骨折常不被诊断,Gehlbach SH et al,Osteoporos Int,2000;11:577-582,934,名,60,岁及以上因各种原因住院的妇女,复习其胸片，检查是否有骨折存在,0,20,40,60,80,100,120,140,有骨折存在,N=132(14%),胸片报告有描述,52%,胸片总结中,总结,23%,诊断骨质疏松症,17%,接受骨质疏松症治疗,7%,骨折人数,43,44,发现椎体骨折很重要,椎体骨折（临床或影像）是药物治疗的强烈指征,NOF Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis,2008,44,45,椎体骨折存在越多，再发骨折风险越大,Data from Black DM,et al.J Bone Miner Res.1999;14:821-828.,0,1,2,3,试验开始时,椎体畸形的数量,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,脊柱畸形,非椎体骨折,手腕骨折,相对风险度,髋部骨折,45,C,Adapted from Delmas et al.,Bone 2003,*,p95%,Rea Osteoporos Int 2000,Ferrar JBMR 2003,Binkley,Osteoporos Int 2005;Wu ASBMR 2004,62,63,VFA,报告解读中的问题,1,级椎体骨折很难诊断,对于,x-ray,也一样,不能分析的影像,部分脊椎不清晰，不能看清楚椎体的轮廓,伪影,不是所有的椎体变形都是骨质疏松性骨折,需要鉴别诊断,有时,VFA,和,X,片的诊断不同,X,片是由放射科医生读片，因此更可靠，诊断椎体骨折的金标准,63,64,记住,不是所有的椎体变形都是骨折,所有的骨折，不一定是骨质疏松性骨折,64,65,正常解剖变异,胸椎轻度楔形变,腰椎轻度双凹变,先天异常,退行性变,椎间隙变窄,Pagets,病,Scheuermanns,病,(+/-,Schmorls,结节,),感染,结核,骨髓炎,恶性,多发性骨髓瘤,转移瘤,*VFA,不能进行鉴别诊断,椎体畸形,不一定是骨质疏松性骨折,鉴别诊断,65,VFA,的检测指征,Official,Position,Schousboe,et.al.,J Clin Densitom 11:92-108,2008,VFA,检测结果可能改变治疗方案,低骨量合并骨折风险增加的因素（如年龄增加、身高降低、慢性疾病）,长期使用糖皮质激素,5 mg/d,3,月,如果发现椎体骨折在一个以上，可以,诊断骨质疏松症，并重新制定治疗方案,66,67,VFA,总结,VFA,是一种低辐射的用于在检查,BMD,同时检测是否存在椎体骨折的技术,在诊断,1,级（轻度）骨折时，需要谨慎,发现椎体变形后，总是进行鉴别诊断,VFA,是视觉技术,学好,VFA,需要阅读大量的,VFA,和脊椎影像,ISCD,提供,1/2,天的,VFA,专门课程,67,68,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群,骨密度测量的指征和禁忌证,了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测,骨转换指标的临床应用,骨质疏松症患者的放射学影像及,VFA,的应用,68,