神志与瞳孔的观察课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神志与瞳孔的观察,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神志与瞳孔的观察,*,神志与瞳孔的观察,神志（意识）的观察,何谓意识？,意识,是中枢神经系统对内，外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。,能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。,2,神志与瞳孔的观察,意识清晰的人应该具备两个最基本的条件,一、对周围环境的认知功能，即对时间、地点、人物的定向力，在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。,二、对自己的认知功能功能，也就是自知力，包括自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。,3,神志与瞳孔的观察,意识内容,包括定向力,、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等,，是人类的高级神经活动，可通过语言,、躯体运动和行为等表达出来,。,4,神志与瞳孔的观察,意识水平,指各种传入神经冲动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，,与睡眠呈周期性交替，通过丘脑非特异性核团将冲动弥散的投射至整个大脑皮质，从而保持清醒状态。,5,神志与瞳孔的观察,发生机制,一、意识水平有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统的完整。,二、意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。,当脑干网状结构上行激活系统抑制或受损，病人就不可避免的出现意识障碍，不能维持觉醒状态；两侧大脑皮质广泛性损害时，会引起意识水平低下，条件反射难以建立。,6,神志与瞳孔的观察,意识障碍,意识水平受损,意识内容改变,7,神志与瞳孔的观察,意识状态的评估,清楚,嗜睡,意识模糊,昏睡,浅昏迷,深昏迷,8,神志与瞳孔的观察,意识清楚：对外界刺激有正常反映，对周围环境（时间，地点，人物）有健全的定向，对事物有正确的理解判断力。,嗜睡：早期表现。为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒后能正确回答问题，停止刺激后时又继续入睡。,9,神志与瞳孔的观察,意识模糊：对外界反映迟钝，思维缓慢，注意记忆理解都有困难，对时间地点人物有定向障碍。,昏睡：患者处于沉睡状态，须强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问题含糊，简单而不完全的答话，反应与判断多不正确，停止刺激后很快入睡。,10,神志与瞳孔的观察,浅昏迷：不能被叫醒。意识活动与精神活动消失，对较强的疼痛刺激，可出现表情或运动反映。,深昏迷：对任何强烈刺激均无反应。,11,神志与瞳孔的观察,浅昏迷,中昏迷,深昏迷,疼痛刺激,有反应,重刺激有反应,无反应,自发动作,存在,减少,无,瞳孔反射,灵敏,迟钝,消失,生命体征,无变化,有变化,明显变化,昏迷的判断,12,神志与瞳孔的观察,意识内容改变,意识模糊,谵妄,13,神志与瞳孔的观察,意识模糊,表现注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,14,神志与瞳孔的观察,谵妄,较意识模糊严重，定向力和自知力均,障碍，不能与外界正常接触，常有错,觉、幻觉，形象逼真的错觉可引起恐,惧、外逃或伤人行为。,15,神志与瞳孔的观察,特殊的意识障碍,醒状昏迷,去皮质综合征,由于广泛皮质受损，处于严重抑制状态，而皮质下中枢及脑干功能正常或受损较轻而出现的一种意识状态。患者可睁眼闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线和物品转动，无自发动作，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射存在。四肢肌张力高，出现上肢屈曲，下肢伸直的强直状态。,16,神志与瞳孔的观察,无动性缄默症,主要是由于脑干上部或丘脑的网状上行激活系统受损导致。患者有无目的的睁眼和眼球活动，能注视周围环境及人物貌似清醒，但对外界无反应，不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，存在睡眠和觉醒周期。可伴有自主神经功能紊乱，如体温升高，心率呼吸不规则，多汗等。,17,神志与瞳孔的观察,去皮质综合征,无动性缄默,受损部位,皮质,脑干上部和丘脑网状激活系统,脑干反射,+,-,四肢反射,四肢肌张力高,上肢屈区下肢,伸直,肌肉松弛,肢体不能活动,特殊的意识障碍,醒状昏迷,18,神志与瞳孔的观察,特殊的意识障碍,持续性植物状态,患者完全失去对自身及周围环境的感知，保持睡眠,-,觉醒周期，大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍。,临床表现：无任何意识活动，无自发肢体活动，对疼痛和刺激可有痛苦表情和躲避反应。可有无意识哭叫。,19,神志与瞳孔的观察,持续性植物状态临床诊断标准,2001,年中华医学会急诊医学分会,1.,认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令,2.,能自动睁眼或刺激下睁眼,3.,有睡眠,觉醒周期,4.,可有无目的性眼球跟踪运动,5.,不能理解和表达语言,6.,保持自主呼吸和血压,7.,丘脑下部及脑干功能基本保存,20,神志与瞳孔的观察,植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态（,persistent vegetative state,，,PVS,）。,植物状态持续,3,个月以上称为永久性植物状态（,permanent vegetative state,）。,21,神志与瞳孔的观察,1,木僵,见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡亲曲屈、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。,一些特殊的精神、意识状态,22,神志与瞳孔的观察,一些特殊的精神、意识状态,2,癔病发作,有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。,23,神志与瞳孔的观察,一些特殊的精神、意识状态,3,闭锁综合征（,locked-in syndrome,）,是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。,24,神志与瞳孔的观察,三 意识障碍的观察,生命体征监测,瞳孔的观察,GCS,评分,26,神志与瞳孔的观察,意识障碍的观察,头痛 、恶心、呕吐、视神经乳头水肿,血压增高,呼吸减慢,脉搏缓慢有力,颅,压,高,脑,疝,27,神志与瞳孔的观察,意识障碍的观察,瞳孔检查,大小：正常人瞳孔直径3-4毫米，成圆形，边缘整齐，位置居中，5毫米为瞳孔扩大。,反射：直接光反射、间接光反射、调节反射。,28,神志与瞳孔的观察,意识障碍的观察,大小改变：两侧散大见于酒精和阿托品中毒、脑干损伤的晚期。两侧缩小见于脑桥被盖部受损，药物中毒。一侧散大考虑脑疝。一侧缩小见于霍纳征。,对光反射：动眼神经损害可使对光反射减弱或消失。,29,神志与瞳孔的观察,GCS,评分内容,睁眼反应,言语反应,运动反应,自动睁眼,呼之睁眼,疼痛刺激睁眼,不睁眼,4,3,2,1,言语正常,言语不当,言语错乱,言语难辨,不语,5,4,3,2,1,能按吩咐运动,对刺激能定位,对刺激能躲避,刺激肢体曲屈反应,刺激肢体过伸反应,无反应,6,5,4,3,2,1,意识障碍的观察,轻度：,13,15,中度：,9,12,重度：,4,8,脑死亡：,3,30,神志与瞳孔的观察,意识障碍的原因：,1.,中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎，肺炎，囊肿；,2.,脑血管疾病，如脑出血，脑梗死；,3.,颅脑外伤，颅内肿瘤；,4.,中毒，如乙醇，一氧化碳中毒；,31,神志与瞳孔的观察,5.,重要脏器系统疾病，如肝性脑病，肺性脑病，尿毒症，心肌梗死，休克，重症感染等。,6.,其它，如癫痫，晕厥，中暑等。,32,神志与瞳孔的观察,瞳孔,是血管膜的前部，位于角膜后方，为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。,瞳孔观察的临床意义：,脑疝，蛛网膜下腔出血，脑桥出血，动眼神经麻痹损伤等,33,神志与瞳孔的观察,正常情况下位置 居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下正常瞳孔的直径一般为,25mm,大于,5mm,为瞳孔散大，直径小于,2mm,为瞳孔缩小。,34,神志与瞳孔的观察,观察瞳孔是要注意其大小，形状，双侧是否等大及边缘是否整齐,瞳孔的观测方法：观察瞳孔时可用拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，仔细观察瞳孔的大小，形状，两侧是否对称，然后用手电检查瞳孔对光线刺激的反应。,正常人的瞳孔对光线刺激反应灵敏，当光线照射时，双侧瞳孔立即缩小，移开后迅速恢复原状。,35,神志与瞳孔的观察,除眼疾外，瞳孔的大小变化常见以下病理情况：,1.,双侧瞳孔扩大见于脑疝，脑缺氧，阿托品中毒及濒死状态等,;,2.,一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等,;,3.,双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药中毒，氯丙嗪中毒，吗啡及碱中毒等；,36,神志与瞳孔的观察,4.,单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感神经麻痹等。,37,神志与瞳孔的观察,注意：,1.,主诉头痛，呕吐时；,2.,患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静；,3.,鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化。,4.,按意识障碍由浅变深，瞳孔对光反射迟钝或消失及大小异常时（特别是一侧瞳孔进行性散大）及时报告医生处理。,38,神志与瞳孔的观察,谢谢！,39,神志与瞳孔的观察,