肾功能不全专题知识讲座课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾功能不全专题知识讲座,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾功能不全专题知识讲座,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾功能不全专题知识讲座,*,肾功能不全专题知识讲座,教学大纲,掌握,急性肾衰竭的概念、病因与分类。,掌握,少尿型急性肾衰竭的发病经过、发病机制及少尿期的代谢变化及其机制。,熟悉,非少尿型急性肾衰竭的主要特点。,了解急性肾衰竭的防治,。,急性肾衰竭,2,肾功能不全专题知识讲座,教学大纲,掌握,慢性肾衰竭的概念及功能代谢变化。氮质血症、尿毒症的概念。,熟悉,慢性肾衰竭的发展过程及其机制。,了解慢性肾衰竭的病因，尿毒症功能代谢变化、发病机制及其防治,慢性肾衰竭,3,肾功能不全专题知识讲座,何某，女，40岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿3天入院。患者入院前3天自服5只鲩鱼胆治病，服用3小时出现腹痛，2小时内水样便5次，呕吐带血丝内容物。起病8小时后畏寒、低热，血压10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。经输注生理盐水和葡萄糖3000ml后血压回升。但3天来肾区疼痛，总尿量少于50ml，经利尿剂治疗无效。,体检：T 37,、P 90次/分，,BP,19.7/10.9kPa(148/82mmHg)，神清，面部浮肿，灯下未见皮肤巩膜黄染，心音低钝，双肺阴性。腹胀，肝脾未及，双肾区叩痛，腹水征阳性，四肢浮肿。,实验室检查：尿检：尿蛋白（+），RBC 08/HP,WBC 24/HP，BUN2.4mmol/L（3.577.14mmol/L），入院第五天升到35.6 mmol/L，血钾11.8mmol/L，血气：pH 7.23，P,CO2,45.4mmHg，P,O2,98mmHg，BE 8mmol/L，HCO,3,-,19.3mmol/L。心电图检查：右束支传导阻滞。,病人入院第6天死亡。病理报告：肾小管细胞变性坏死。,问题：诊断？原因和机制？临床表现为什么会发生？,4,肾功能不全专题知识讲座,主要内容,概述,急性肾功能衰竭,(,ARF,),慢性肾功能衰竭,(,CRF,),尿毒症（,uremia,）,5,肾功能不全专题知识讲座,概述,肾功能,泌尿功能,内分泌功能,肾功能不全,各种原因引起,肾脏泌尿功能障碍，,使代谢产物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，,并伴有肾内分泌功能障碍,的病理过程,排出代谢产物、药物和毒物，维持水电解质和酸碱平衡，保持机体内环境稳定,肾素,PGs EPO,1-羟化酶 激肽,6,肾功能不全专题知识讲座,急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),概念,各种病因 双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧内环境严重紊乱,肾前性、肾性、,肾后性,几小时几天,氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、少尿无尿,7,肾功能不全专题知识讲座,原因与分类,肾前性,肾性,肾后性,8,肾功能不全专题知识讲座,原因与分类,肾前性ARI,原因,肾灌流量减少,特点,无肾实质损害,为功能性肾功能不全,各型休克早期,急性心力衰竭；,高血压晚期等。,9,肾功能不全专题知识讲座,发病机制,有效循环血量和肾血管收缩,肾血流量急剧,GFR,肾小管重吸收,少尿,内环境紊乱,10,肾功能不全专题知识讲座,原因与分类,肾前性ARI,肾后性ARI,原因,肾以下尿路阻塞,双侧输尿管结石、肿瘤、前列腺肥大,11,肾功能不全专题知识讲座,肾以下尿路阻塞,12,肾功能不全专题知识讲座,原因与分类,肾前性ARI,肾后性ARI,原因,肾以下尿路阻塞,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾功能不全。,晚期肾严重损伤。,13,肾功能不全专题知识讲座,发病机制,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿,内环境紊乱,14,肾功能不全专题知识讲座,有效滤过压=毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）,15,肾功能不全专题知识讲座,原因与分类,肾前性ARI,肾后性ARI,肾性ARI,特点,有肾实质损害,(,器质性,),-,常有,急性肾小管坏死,(acute tubular necrosis,，,ANT),16,肾功能不全专题知识讲座,原因,1.肾小球、肾间质与肾血管病变,急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎、节结性多动脉炎等。,2.急性肾小管坏死,急性肾缺血和再灌注损伤,急性肾中毒,（重金属、药物、生物性、有机溶剂）,肾性,ARI,17,肾功能不全专题知识讲座,急性肾功能衰竭,(acute renal failure,ARF),概念,原因与分类,发病机制,肾泌尿功能,急剧,障碍,(少尿无尿),病因,？,GFR,18,肾功能不全专题知识讲座,发病机制（少尿的发生机制）,（一）肾血流量急剧减少,肾灌注压降低,肾血管收缩,肾血管阻塞,19,肾功能不全专题知识讲座,80mmHgBP160mmHg:,肾血管自身调节，,GFR,保持稳定,50mmHgBP70mmHg:,自身调节减弱，,GFR,降低,1/2-2/3,BP=40mmHg:GFR,几乎为零,肾血流灌注压降低,20,肾功能不全专题知识讲座,肾血管收缩（,入球小动脉收缩,）,GFR,21,肾功能不全专题知识讲座,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、ET/NO,肾缺血,Bp80mmHg,GFR,22,肾功能不全专题知识讲座,内皮细胞,血流,正常,肾血管阻塞,23,肾功能不全专题知识讲座,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤,血小板聚集,24,肾功能不全专题知识讲座,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、PGE,2,肾血管阻塞,肾缺血的损伤作用,25,肾功能不全专题知识讲座,（二）肾小管阻塞,坏死脱落的肾小管上皮细胞、血红蛋白管型、肌红蛋白管型及磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，使,肾小球囊内压升高，肾小球滤过率降低。,肾小管阻塞,26,肾功能不全专题知识讲座,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,（三）原尿返漏,27,肾功能不全专题知识讲座,原尿返漏,间质水肿,压迫肾小管和毛细血管,GFR,少尿无尿,（三）原尿返漏,28,肾功能不全专题知识讲座,原尿返漏,GFR,急性肾小管坏死的发病机制,致病因素,（肾缺血、肾中毒）,肾血流,（肾灌注压降低、肾血管收缩、肾血管阻塞）,肾小管阻塞,29,肾功能不全专题知识讲座,急 性 肾 功 能 衰竭,(acute renal failure,ARF),概念,病因与分类,发病机制,机体的功能代谢变化,30,肾功能不全专题知识讲座,根据发病初期尿量的变化可分为：,少尿型急性肾衰竭,（,80%,）,非少尿型急性肾衰竭,三、机体的功能及代谢变化,31,肾功能不全专题知识讲座,少尿型ARF的发病经过：,（一）少尿期,(oliguria stage),（二）多尿期,(diuresis stage),（三）恢复期,(recovery stage),32,肾功能不全专题知识讲座,（一）少尿期,1.尿的变化,少尿或无尿,:24小时尿量少于400ml称之少尿;24小时尿量少于100ml称之无尿。,发生机制：肾血流减少、肾小管阻塞、原尿回漏。,从发病的1224小时开始，病情轻者持续35日，病情重者持续23周。持续时间越长预后越差。（,危重阶段,）,33,肾功能不全专题知识讲座,低比重尿,：尿比重在1.0101.012之间（正常值为1.0031.030）。,发生机制：肾小管重吸收、浓缩尿功能障碍。,尿钠增高,：是急性肾小管坏死的临床特征之一,尿钠含量高于40mmol/L。正常值1.020,1.015,尿钠浓度（80100mmol/L）,40(重吸收),尿沉渣检查,基本正常,各种管型,尿渗透压/血渗透压（5:1）,2:1,40:1,30,尚能维持,BUN在正常范围,无明显异常表现,不全期,较重,2530,轻度氮质血症,少尿、夜尿,轻度贫血,衰竭期,严重,2025,重度氮质血症；水、电解质、酸碱平衡紊乱,贫血加重；,高磷低钙；,肾性高血压,尿毒症期,极严重,20,严重水、电解质、酸碱平衡紊乱全身中毒症状,52,肾功能不全专题知识讲座,CRF的临床表现与肾功能的关系,尿毒症,肾功能衰竭,肾功能不全,25 30,50,75,100,肾衰竭的临床表现,无症状期,内生肌酐清除率占正常值的%,53,肾功能不全专题知识讲座,三、发病机制：,肾脏储备功能强大，正常人有200万个肾单位，只有肾单位减少到4万以下时，残存有功能的肾单位不能代偿，发生肾功能衰竭。,目前有以下几种学说。,（一）健存肾单位学说：,该学说1960年Bricker提出的，将受损较轻或正常的肾单位称为健存肾单位。,54,肾功能不全专题知识讲座,1.健存肾单位学说,疾病,肾单位受损而,丧失功能,GFR,健存肾单位代偿,GFR,健存肾单位日益,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,55,肾功能不全专题知识讲座,正常肾单位 健存肾单位肥大,56,肾功能不全专题知识讲座,2.矫枉失衡学说,该学说是1972年Bricker提出认为当健存肾单位越来越少时，某种物质在体内潴留，为了排出该种物质，与该物质代谢有关的体液因子（激素）分泌增多，调节健存肾单位对该物质的代谢，维持正常水平，该物质的代谢得到“矫正”，但是此激素对其它组织产生不良影响，使内环境发生另外的“失衡”。（详见钙磷代谢障碍部分）,（详见钙磷代谢障碍部分）,57,肾功能不全专题知识讲座,矫枉失衡学说,GFR,高血磷,低血钙,PTH,肾排磷增加,血磷正常,（矫枉失衡引起的新损伤）,溶骨作用增加,肾性骨营养不良,58,肾功能不全专题知识讲座,3.肾小球过度滤过学说,该学说是1982年Brenner and Bricker提出的认为残存肾单位的肾小球毛细血管血流量、毛细血管内压和肾小球滤过率增加，出现过度负荷，长期负荷增加导致,肾小球发生纤维化和硬化,，促进肾衰竭的发生。,59,肾功能不全专题知识讲座,四、CRF时机体功能和代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,其它病理生理变化,60,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,尿量的变化,夜尿：夜尿量白天尿量,多尿：尿量,2000ml/24h,61,肾功能不全专题知识讲座,慢性肾衰,多数肾单位被破坏,髓襻功能受损,尿液浓缩障碍,健存肾单位血流,原尿溶质,渗透性利尿,原尿流速,重吸收,多尿,尽管尿量增多，NPN仍不断升高！,62,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,尿量的变化,夜尿,多尿,少尿（,40mg/dl,),尿素氮,、,肌酐、尿酸,受摄入蛋白质量影响，不是反映肾功能的灵敏指标,66,肾功能不全专题知识讲座,67,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,氮质血症,(NPN,，,28.6mmol/L,或,40mg/dl,),尿素氮、肌酐、尿酸,受摄入蛋白质量影响，不是反映肾功能的灵敏指标,与蛋白质摄入量无关，与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量，以及肾脏排泄肌酐的功能有关,68,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,氮质血症,(NPN),尿素氮、肌酐、尿酸,内生肌酐清除率,血浆肌酐浓度,尿肌酐浓度每分钟尿量,69,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,氮质血症,代谢性酸中毒,肾小管上皮细胞泌H,+,与重吸收NaHCO,3,减少,CRI晚期,非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少,70,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,氮质血症,代谢性酸中毒,水、电解质紊乱,71,肾功能不全专题知识讲座,1.水钠代谢失调排钠、保钠均降低。,摄入钠潴留,摄入低钠血症,失钠的机制：渗透性利尿、肾小管重吸收Na,+,2.钾代谢失调肾排K,+,固定，与摄入量无关,早期:低钾血症（呕吐、腹泻、排钾利尿剂）,晚期:高钾血症（少尿、酸中毒、保钾利尿剂）,72,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,血磷,血钙,73,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,血磷,主要是,GFR,所致。,血钙,主要是肠道吸收钙减少所致。,Ca,P=,常数,1,25-(OH),2,D,3,降钙素,肠粘膜损伤,74,肾功能不全专题知识讲座,钙磷代谢调节,骨钙、骨磷,PTH、降钙素、1,25(OH),2,VD,3,血钙、血磷,维生素,活化,3,肝微粒体25羟化酶,2,、NADPH,25（OH）VD,3,肾细胞线粒体,1-a羟化酶,1,25（OH）,2,VD,3,75,肾功能不全专题知识讲座,1,25（OH）,2,VD,3,在钙磷代谢中的调节作用,骨钙游离,血钙恢复,肾排磷增加,血磷恢复,CRF肾排磷,抑制肾1-a羟化酶,血磷暂时升高,1,25（OH）,2,VD,3,PTH释放增加,肠钙吸收减少,血钙降低,76,肾功能不全专题知识讲座,骨营养不良,儿童,:,佝偻病,成人,:,骨软化、骨质疏松、转移性钙化等。,77,肾功能不全专题知识讲座,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,79,肾功能不全专题知识讲座,80,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,肾性高血压,81,肾功能不全专题知识讲座,肾脏疾病,肾血流量,GFR,肾实质破坏,血容量,心输出量,钠水排出,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,PGA,2,、激肽PGE,2,高血压,82,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,肾性高血压,肾性贫血,机制:,1.肾促红素生成,2.毒物抑制RBC生成,3.,毒物破坏RBC,4.出血,83,肾功能不全专题知识讲座,机能代谢变化,泌尿功能障碍,内环境紊乱,钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,肾性高血压,肾脏性贫血,出血倾向,主要是血小板功能抑制,84,肾功能不全专题知识讲座,尿毒症(uremia),概念,急、慢性肾衰的严重阶段，病人除了表现水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调外，还有代谢产物和毒物大量蓄积，从而引起一系列自体,中毒,症状。,尿毒症病人“集全身各系统症状于一身”。,85,肾功能不全专题知识讲座,发病机制-尿毒症毒素的作用,尿毒症毒素的种类和作用,PTH,胍类化合物,尿素,胺类,其他物质,86,肾功能不全专题知识讲座,尿毒症(uremia),概念,发病机制,机能代谢变化,各系统功能障碍和物质代谢紊乱,集各系统症状于一身,87,肾功能不全专题知识讲座,尿毒症(uremia),概念,发病机制,机能代谢变化,防治原则,88,肾功能不全专题知识讲座,防治原则,防治原发病,防止肾过度负荷,透析疗法,肾移植,89,肾功能不全专题知识讲座,典型病例,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。,患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb70g/L（110150g/L），RBC1.3-1.76,10,12,/L（3.55.0 10,12,/L）。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。,T 37、R 20次/分、P 120次/分、BP 20/13kPa、RBC 1.49 10,12,/L、Hb 47g/L，WBC 9.6 10,9,/L（410 10,9,/L），血磷 1.9mmol/L（1.01.6mmol/L），血钙 1.3mmol/L（2.252.75mmol/L）。尿蛋白+，RBC 10-15/Hp，WBC 0-2/Hp，上皮 0-2/Hp，颗粒管型 2-3/HP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。,问题：诊断？原因和机制？临床表现为什么会发生？,90,肾功能不全专题知识讲座,1.什么叫急性肾能衰竭、慢性肾功能衰竭、氮质血症、尿毒症、肾性高血压、少尿、无尿、多尿、夜尿、肾前性急性肾功能不全？,2.试述急性肾小管坏死时少尿的发病机制,3.为什么急性肾功能不全少尿期病人容易死亡？,4.简述慢性肾功能不全的发展过程。,5.何谓肾性高血压？其产生的主要机制有哪些？,6.何谓肾性贫血？试述其产生机制,7.何谓肾性骨营养不良？其发病机制如何？,91,肾功能不全专题知识讲座,1,肾功能不全严重障碍时首先表现为,A.,尿量变化,B.,尿成分变化,C,泌尿功能障碍,D,代谢紊乱,E,肾内分泌功能障碍,2,引起急性功能性肾衰的关键因素是,A.,有效循环血量减少,B,心输出量异常,C,肾灌流不足,D,肾小球滤过面积减小,E,肾血管收缩,3,能引起肾前性急性肾衰竭的原因是,A,肾动脉硬化,B,急性肾炎,C,肾血栓形成,D,休克早期 E.休克晚期,4,肾毒物作用引起的急性肾衰竭时肾脏损害的突出表现是,A,肾血管损害,B,肾小球病变,C,肾间质纤维化,D,肾小管坏死,E,肾间质水肿,5,下述哪种情况,不会,产生肾后性急性肾衰竭？,A,一侧输尿管结石,B,前列腺肥大,C,前列腺癌,D,尿道结石,E,盆腔肿瘤,6,急性肾衰竭少尿期患者最危险的变化是,A,水中毒,B,高钾血症,C,少尿,D,代谢性酸中毒,E,氮质血症,92,肾功能不全专题知识讲座,7,慢性肾衰竭患者一般不会出现,A,夜尿,B,多尿,C,少尿,D,高渗尿,E,蛋白尿,8,产生肾素依赖性高血压的主要机制是,A,钠水潴留,B,外周阻力增加,C,心输出量增加,D,血液粘度增加,E,扩血管物质减少,9,产生钠依赖性高血压的主要机制是,A,钠水潴留，血容量增加,B,血管收缩，外周阻力增加,C,心率加快，心输出增加,D,扩血管物质减少,E,血液粘度增加,10,慢性肾衰竭患者出现继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因是,A,低血磷,B,低血钙,C,高血钾,D,尿毒症毒素,E,氮质血症,11.下列哪一项不是急性肾功能不全少尿的主要机制？,A、肾缺血 B、肾小管阻塞 C、肾小管原尿返流,D、有效滤过压下降 E、肾小球超滤系数增加,12.慢性肾功能不全时，血磷增高可引起,A、ATP生成减少 B、PTH减少 C、肠道吸收钙减少,D、红细胞内2，3-DPG减少 E、血红蛋白氧离曲线左移,13,急性肾衰时引起肾小管原尿反流的直接原因是,A,尿量增多,B,肾小管基膜断裂,C,原尿流速缓慢,D,肾小管阻塞,E,间质水肿,93,肾功能不全专题知识讲座,