医疗质量管理目标考核标准及考核工作分工.doc

医疗质量管理目标考核标准
（非手术科室100分 手术科室120分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
负责人
质
量
管
理
25
分
2
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、 缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分

2
2、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
5
3、规范、完整记录科室各项工作记录本
医师交接班记录本、科周会记录本、危重患者抢救记录本、危急值接收处理记录本、临床路径管理记录本、疑难病例讨论记录本、业务学习记录本、实习生管理记录本、医疗安全不良事件记录本等每缺一次扣0.5分。记录不规范酌情扣分。

3
4、 有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣0.5分
2、无“三基”培训落实记录扣2分
3、无“三基”操作考核记录扣0.5分

10
5、临床路径管理：
成立科室临床路径工作小组，制定临床路径工作实施方案，选出适宜的病种，按要求完成入径病历数，每季度有分析评价总结
1、 缺临床路径工作小组和临床路径工作实施方案各扣1分，
2、 未选出适宜的病种并制定路径表各扣1分
3、 未按要求完成入径病历数，每缺一例扣0.5分
4、 入径病例未按入径表执行，发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分
5、无季度评价总结分析扣1分

3
6、有医疗规章制度、有诊疗常规、有技术操作规范并落实；
有患者入、出重症监护室标准及规范
1、 无医疗规章制度扣1分
2、无诊疗常规扣1分未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
3、无技术操作规范扣1分未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
4、 无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分
5、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分

医疗文书15分
4
1、 有运行病历自查情况记录（每月至少5份）
2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分

6
3、住院病历书写规范
1、按照病历书写规范执行，每发现一处缺陷扣0.5分
2、单项否决病历及≤90分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分
5
4、门诊病历书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发现一例扣0.5分 2、门诊病历书写不规范每发现一次扣0.5分
医
疗
规
范
10
分
5
1、每一位患者根据诊疗常规制定适宜的检查、治疗、护理计划。
1、 诊疗计划不具体一份病历扣1分
2、 超出诊疗计划外的治疗无上级医师核准或在病历记录中
无说明一份病历扣1分
5
2、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录
1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现
因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分

医
疗
核
心
制
度
35
分
5
1、 三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。
1、 查房次数不足、查房形式不规范扣1分
2、 病历中缺三级医师查房记录扣1分，记录不规范扣1分。
3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分

5
2、 疑难、危重病历讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分
2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分
5
3、 会诊制度：
各科要加强会诊管理，严格执行会诊制度，建立会诊管理登记本；要求急会诊10分钟之内到位，普通会诊不超过24小时完成。邀请院外专家会诊和院内专家到下级医院会诊要严格执行上报制度；
1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣2分
2、 病历中无会诊记录或记录不规范扣2分
3、 规定时间内未完成会诊扣0.5分
4、 院外会诊未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分。
5、 无会诊管理登记本扣1分

5
4、死亡病历讨论制度：
应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中
1、 死亡病例未讨论扣1分
2、 讨论时间超过规定期限扣1分
3、 病历中缺讨论记录或记录不规范扣1分
5
5、首诊负责制度及专科专治：
落实首诊医师负责制及专科专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、 未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分
2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分
4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
5、对违反专科专治跨科室收治病人每发现一例扣1分。

2
6、晨会与值班交接班制度：
医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班
1、 早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分
2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分
3、 交接班本记录不规范或存在漏交、漏接每发现一次扣0.5分
4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分
3
7、认真执行危急值管理制度。
1、查登记本，无记录扣3分，有记录但记录不规范扣2分
2、接收危急值报告后在病历中无检查结果分析及处理记录扣2分。

5
8、严格落实临床用血管理制度
1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分
2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分
3、 输血病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分

医
疗
安
全
10
分
1
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》、《江西省医疗纠纷处理条例》和《江西省医疗纠纷处置流程》的内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，落实《医疗安全不良事件报告制度》，对医疗安全不良事件要及时报告医务科。
抽查内容：
1、医生不了解医疗纠纷处置流程每人次扣0.5分
2、发生医疗安全不良事件未上报每例扣1分
3、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分
4、未及时对医疗安全不良事件进行讨论登记每发生一次扣1分
5、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分

2
2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科
对于科内特殊危重抢救病人，重大、特殊手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分

2
3、认真执行住院超30天患者管理评价制度
1、对科内住院超30天患者未进行评价，每缺一次扣0.5分。
2、未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分。

3
4、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
对告知内容不全面，每人次扣0.5分

2
5、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分
2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分
3、 缺抢救设备操作规程扣0.5分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分
5、未制定人员替代制度扣0.5分

继续医学教育
5
2
1、积极参加继续医学教育参学率95%
每降低1个百分点扣0.5分

2
2、科室每月组织2次业务学习，科室成立由科室主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时业务学习培训考核登记表
查登记本，无记录扣3分，记录不完整扣2分；无签到表、相关课件扣3分。

1
3、科室每月组织2次教学查房，制定教学计划，建立登记本。实习及进修人员的工作不得超出其职责范围，更不能代师职责。
查登记本，无记录扣2分，记录不完整扣1分

6
积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、 有开展新技术、新业务工作培训加2分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加2分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加2分

项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
负责人
围手术期管理制度20分
6

1、严格落实手术审查与批准制度，加强对患者围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术）都必须有方案。
术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性，患者病情的评价（年龄及全身状况），手术的适应症、术式与麻醉选择。患者术前准备，抗生素预防性使用的原则，重大、疑难 致残手术及新开展手术，填写（大型手术报告单）报医务科
1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣2分
2、 大中型手术未进行术前讨论每一例扣4分
3、 病历中缺少讨论记录每一例扣1分
4、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写大型手术报告单每一例扣1分
5、 患者术前准备不充分或必查项目未作每一例扣0.5分
6、 预防性应用抗生素超出规定要求的每一例扣0.5分

6
2、手术签字知情同意制度：
患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字；新开展手术、大型手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字；术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术同意书时，要对手术目的、必要性、危险性、合并症等进行充分说明。应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题给予解答。对于术中使用特殊材料要与患方作充分的沟通并记录。
1、 未签手术知情同意书每一例扣4分
2、 未履行告知义务，在未征得患者、家属、或委托人同意的情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）每一例扣4分
3、 非规定人员与患者进行术前谈话及签字每一例扣2分
4、 术中使用特殊材料未与患方充分沟通，未记录。每一例扣2分。

8

3、实行手术医师分级管理制度，根据科内具体情况确定本科室大、中型手术范围。明确各级医师手术权限，特殊情况下，如需实施超权限手术要经过科主任批准；中等手术由主治医师批准签发手术通知单；新开展与大型手术、危重病人手术由科主任批准签发手术通知单（急诊除外）
建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。（4分）
建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（2分）
1、 未明确科内大、中型手术范围扣2分
2、科室未落实手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围每发生一例扣1分
3、无定期手术医师能力评价与再授权的机制扣2分
4、未经科主任批准、医师实施超权限范围手术每一例扣1分
5、医师越权限签发手术通知单每一例扣1分
6、缺手术记录或记录不规范每一例扣1分
7、“非计划再次手术”未上报和缺少分析每一例扣1分

特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。（2分）

麻醉科相关工作质量

个人工作业务总结
本人于2009年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司(前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”)，主要从事测量技术工作，至今已有三年。
在这宝贵的三年时间里，我边工作、边学习测绘相专业书籍，遇到不懂得问题积极的请教工程师们，在他们耐心的教授和指导下，我的专业知识水平得到了很到的提高，并在实地测量工作中加以运用、总结，不断的提高自己的专业技术水平。同时积极的参与技术培训学习，加速自身知识的不断更新和自身素质的提高。努力使自己成为一名合格的测绘技术人员。
在这三年中，在公司各领导及同事的帮助带领下，按照岗位职责要求和行为规范，努力做好本职工作，认真完成了领导所交给的各项工作，在思想觉悟及工作能力方面有了很大的提高。
在思想上积极向上，能够认真贯彻党的基本方针政策，积极学习政治理论，坚持四项基本原则，遵纪守法，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心。积极主动学习专业知识，工作态度端正，认真负责，具有良好的思想政治素质、思想品质和职业道德。
在工作态度方面，勤奋敬业，热爱本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，能够主动寻找自己的不足并及时学习补充，始终保持严谨认真的工作态度和一丝不苟的工作作风。
在公司领导的关怀以及同事们的支持和帮助下，我迅速的完成了职业角色的转变。
一、回顾这四年来的职业生涯，我主要做了以下工作：
1、参与了新疆库车县新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿的野外测绘和放线工作、点之记的编写工作、1:2000地形地质图修测、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，提交成果《新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿普查报告》已通过评审。
2、参与了库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估项目的室内地质资料编写工作，提交成果为《库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估报告》，现已通过评审。
3、参与了《新疆库车县巴西克其克盐矿普查》项目的野外地质勘查工作，参与项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘查线剖面测量、测绘内业资料的编写工作；最终提交的《新疆库车县康村盐矿普查报告》已通过评审。
4、参与了新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量监测工作，项目包括：野外地质测量与室内地质资料的编写，提交成果为《新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量年报》，现已通过评审。
6、参与了《新疆博乐市五台石灰岩矿9号矿区勘探》项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。
7、参与了《新疆博乐市托特克斜花岗岩矿详查报告》项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。
通过以上的这些工作，我学习并具备了以下工作能力：
1、通过实习，对测绘这门学科的研究内容及实际意义有了系统的认识。加深对测量学基本理论的理解，能够用有关理论指导作业实践，做到理论与实践相统一，提高分析问题、解决问题的能力，从而对测量学的基本内容得到一次实际应用，使所学知识进一步巩固、深化。
2、熟悉了三、四等控制测量的作业程序及施测方法，并掌握了全站仪、静态GPS、RTK等测量仪器的工作原理和操作方法。
3、掌握了GPS控制测量内业解算软件（南方测绘 Gps数据处理）以及内业成图软件（南方cass）的操作应用。能够将外业测量的数据导入软件进行地形图成图和处理。
4、在项目技术负责的指导下熟悉了测量技术总结的编写要求和方法，并参与了部分项目测量技术总结章节的编写工作。
5、在项目负责的领导下参与整个测量项目的组织运作，对项目的实施过程有了深刻理解。通过在项目组的实习锻炼了自己的组织协调能力，为以后的工作打下了坚实基础。
二、工作中尚存在的问题
从事测绘工作以来，深深感受到工作的繁忙、责任的重大，也因此没能全方位地进行系统地学习实践，主要表现为没有足够的经验，对于地形复杂的地段理解不够深刻；理论知识掌握不够系统，实践能力尚为有限。以上问题，在今后工作中自己将努力做到更好。
三、今后的工作打算
通过总结四年来的工作，我无论从工作技术上，还是从世界观、人生观、价值观等各个方面，都有了很大的提高。今后，我会在此基础上，刻苦钻研，再接再厉，使自己在业务知识水平更上一层楼，为测绘事业的发展，贡献自己的力量。

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