神经内科机械通气的初始设置培训课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,内容提要,机械通气适应证和禁忌症,机械通气生理目标及临床目标,基本机械通气模式的通气形式及特点,基本模式选择原则,机械通气的初始设置及举例,机械通气监测,适应证,通气功能异常,氧合障碍,其他情况,通气功能异常,呼吸肌功能障碍,呼吸肌疲劳,胸壁完整性或顺应性异常,神经肌肉病变,呼吸驱动力减弱,气道阻力增加或气道梗阻,氧合障碍,难治性低氧血症,需要呼气末正压,(,PEEP,),呼吸做功明显增加,以下情况机械通气可能有益,确保镇静或神经肌肉阻滞时的,通气安全,降低全身或心肌的氧耗,降低颅内压而采用姑息性过度通气,促进肺泡复张并避免肺不张,相对禁忌证,低氧危及生命的情况下机械通气没有绝对禁忌证,某些特殊疾病，应首先做必要的处理才能进行机械通气,张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,需及时清除气道分泌物,伴有肺大疱的呼吸衰竭需特别关注通气压力,密切监测生命体征和肺部体征,严重心衰继发的呼吸衰竭,需关注正压通气对循环及心功能的影响,内容提要,机械通气适应证和禁忌症,机械通气生理目标及临床目标,基本机械通气模式的通气形式及特点,基本模式选择原则,机械通气的初始设置及举例,机械通气监测,Questions,机械通气生理目标,支持肺泡通气,改善或维持肺泡氧合,维持或增加肺容积,减少呼吸功,机械通气的临床目标,纠正低氧血症,纠正急性呼吸性酸中毒,缓解呼吸窘迫,防止或改善肺不张,保证镇静和肌松的安全性,防止或改善呼吸肌疲劳,减少全身和心肌的氧耗,维持胸壁的稳定性,内容提要,机械通气适应证和禁忌症,机械通气生理目标及临床目标,基本机械通气模式的通气形式及特点,基本模式选择原则,机械通气的初始设置及举例,机械通气监测,Questions,基本机械通气模式,VCV,（,Volume Controlled Ventilation,）,PCV,（,Pressure Controlled Ventilation,）,PSV,(Pressure Support Ventilation),VCV,无自主呼吸时按照预设的,VT,及,RR,送气,自主呼吸可触发同步按预设潮气量送气,需设定的基本参数,包括,VT,、,T,i,、,RR,、,PIP,上限,恒定流速,时间切换,VCV,不足,气道压不恒定,峰值流速不足可能导致空气饥饿感,及呼吸做功增加,固定,VT,、,T,i,、,RR,固定可能人机协调性不佳,设置不当可能产生,PEEP,i,VCV,时间,(,s),流速（,L/min),压力,(cm H,2,O),容积,(ml),PCV,无自主呼吸时呼吸机按照预设的,PC,、,T,i,及,RR,送气,自主呼吸可触发呼吸机同步按预设,PC,、,T,i,送气,需设定的基本参数,包括,PC,、,T,i,、,RR,减速气流,时间切换,PCV,不足,VT,不恒定,(,通气不足或过度,),人机同步性,PCV,时间,(,s,),容积,(ml),压力,(cm H,2,O),流速,L/min),PSV,预设压力,流速切换的辅助通气,(,流速降至峰流速的一定比例切换,eg,25,),呼吸形式由患者控制,需自主呼吸触发，触发后按预设,PS,送气,PSV,不足,VT,不恒定,(,呼吸系统阻力顺应性、,PS,水平、吸气努力,),要求呼吸中枢功能完整,PSV,时间,(s),容积,(ml),压力,(cm H,2,O),流速,L/min),吸气峰流速,25%,内容提要,机械通气适应证和禁忌症,机械通气生理目标及临床目标,基本机械通气模式的通气形式及特点,基本模式选择原则,机械通气的初始设置及举例,机械通气监测,Questions,基本模式选择原则,呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选择,VCV,、,PCV,自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤机可选择,PSV,内容提要,机械通气适应证和禁忌症,机械通气生理目标及临床目标,基本机械通气模式的通气形式及特点,基本模式选择原则,机械通气的初始设置及举例,机械通气监测,Questions,机械通气设置步骤,电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接,被动湿化装置在下列情况下禁忌使用,大量气道分泌物,分钟通气量超过,12L/min,漏气量大于输出,VT,的,15,气道内出血,机械通气设置步骤,开机,(,先空气压缩机后主机,),选择患者,(,成人,/,儿童,),，输入理想体重,选择应用的通气模式,(,模式选择原则,),基本参数设置,机械通气参数设置,FiO,2,VT,设定,RR,设定,PEEP,设定,触发灵敏度设定,其他参数设定,机械通气参数设置,F,i,O,2,设定,初始机械通气时,F,i,O,2,100,然后根据氧合的情况滴定,F,i,O,2,水平,一般情况下,SPO,2,92,94,在严重,ARDS,时为避免,VILI,，,SPO,2,88%,即可,VT,设定,VT,设置为,8,10ml/kg,ARDS,应采用小潮气量通气,VT,在,5,8ml,以避免,P,plat,30cmH,2,O,RR,设定,根据患者的自主呼吸情况设定合适的,RR,以满足患者通气需求,(,MV,一般达到,7,8L/min,),根据目标,pH,和,PCO,2,对,RR,进行滴定调节,机械通气参数设置,PEEP,设定,应用一定水平的,PEEP,以保证氧合并避免过高的,F,i,O,2,根据氧合情况滴定,PEEP,，一般设为,4-6cmH,2,O,(,生理性,PEEP,),在,ARDS,时需要设置更高水平的,PEEP,触发灵敏度设定,设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸,做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发,压力触发一般初始置于,-1,-3 cmH,2,O,或流量触发,1,2L/min,其他参数设定,如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式,(,恒定流速、减速气流,),机械通气初始设置,检查并设置合适的报警参数,当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不充分或起到风压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松,如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助,Case,43,岁，,60 kg,，因多种药物中毒入院,急诊室观察,2,小时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入,ICU,入,ICU,后你应该如何设置机械通气参数,患者意识情况恶化、呼吸不稳定,再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确,判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的,模式，本例可选用,A/C,模式,连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置,开机，等待自检通过,选择患者,(,同一病人,/,新病人,),选择模式,A/C,FiO,2,设置,(100,),VT,设置,(500ml),PEEP,设定,(4mmHg),吸气流速,30L/min,触发灵敏度,(2L/min),确认连接模肺机器运转正常后接病人,监测并滴定式调节参数设置,检查并设置合适的报警参数,呼吸频率,(15,次,/,分,),输入理想公斤体重并按继续键,设置恒定流速,平台时间,0.2s,(,吸气时间,1.2s,，,I:E=1:2.3,),气道峰压上限,40cmH,2,O,内容提要,机械通气适应证和禁忌症,机械通气生理目标及临床目标,基本机械通气模式的通气形式及特点,基本模式选择原则,机械通气的初始设置及举例,机械通气监测,Questions,机械通气监测,患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等,SPO,2,监测：机械通气患者应常规进行,SPO,2,监测实时了解氧合状况,血气分析：机械通气开始后应测血气分析,此后根据患者情况间断监测,根据,P,a,O2,滴定调节,PEEP,、,FiO,2,等,根据,P,a,CO,2,滴定,VT,、,PC,、,RR,等,机械通气监测,机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因,张力性气胸,正压通气导致的肺动态过度充气,(,产生,PEEP,i,),回心血量减少可能出现,ACS,及心率失常,机械通气监测,CO,及氧动力学监测,初始机械通气时应行,X,光胸片,此后在出现临床情况恶化时应拍摄,X,光胸片,呼吸力学监测,压力时间波形,(,峰压、平台压、,PEEP,及其意义,),PIP,反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统,弹性阻力的压力之和,P,plat,反映克服呼吸系统弹性阻力的压力,是反映肺泡内峰值压的良好指标,在患者无自主呼吸时监测,P,plat,才可能,是准确的,P,plat,30cmH,2,O,PIP,与,P,plat,的差值反映克服气道阻力的压力,呼吸力学监测,气道阻力增加,增加气道阻力观察气道压变化,处理导致阻力增高的因素,肺顺应性降低,降低肺顺应性观察气道压变化,处理导致肺顺应性降低的因素,必要时调整呼吸参数,PEEP,i,的产生,根据流速波形判断,PEEP,i,的产生,PEEP,i,的处理,减少设置的,RR,后给患者充分的镇静以,降低呼吸频率,-,最有效,吸气流速不变情况下降低,VT,缩短吸气时间延长呼气时间,VT,不变情况下增加吸气流速,使吸气时间缩短呼气时间延长,呼吸机报警,MV,量报警：患者通气情况异常,(,不足或过度,),PIP,报警,通常设置为基础气道峰压加,10cmH,2,O,。,如果患者接受容量型通气，在气道分泌物阻塞或气道,情况以及肺顺应性明显变化时,PIP,可能会急剧上升并,出现,PIP,报警时，意味着吸气结束时未能达到预设,的潮气量,VTe,低限报警：,VT,不足，漏气,气道压低限报警,可提示呼吸回路漏气或管路脱落,内容提要,机械通气适应证和禁忌症,机械通气生理目标及临床目标,基本机械通气模式的通气形式及特点,基本模式选择原则,机械通气的初始设置及举例,机械通气监测,Questions,谢谢！,