慢性心力衰竭指南解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,【,病理生理,】,一.神经内分泌异常,二.心室重构,三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态,一.神经内分泌异常,1.,交感神经系统,(,SNS),活性增高,2.,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,(,RAAS),活,性增高,3.,血管精氨酸加压素水平增高,凡能促使神经内分泌过度激活的因素均可使病情恶化,神经内分泌过度激活的恶性循环,心腔扩张,心肌损害 心肌肥厚,前负荷,心排出量,后负荷,交感神经系统,(,SNS),肾素-血管紧张素-醛,钠水潴留,固酮系统,(,RAAS),外周阻力,血管精氨酸加压素,【,临床表现,】,一.左心衰竭(肺淤血),1.,呼吸困难,:,劳累性,;,夜间阵发性,;,心源性哮喘,;,端坐呼吸,2.,咳嗽,.,吐白色或粉红色泡沫痰,3.,两肺湿啰音及哮鸣音,4.,左室第三心音奔马律和交替脉,5.,紫绀(中心型),二.右心衰竭(体循环静脉淤血),1.,上腹胀满,.,食欲减退,.,恶心呕吐,.,尿少,2.,颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征阳性,3.,肝肿大,压痛,4.,水肿,.,胸水和腹水,5.,紫绀,(,周围型,),三.全心衰竭,左右心力衰竭同时并存。但一旦出现右,心衰竭，肺淤血的症状可相应减轻。,一.住院:改善症状措施,短期静脉用药,:,:,NYHA-IV,或,CHF,急性加重,洋地黄,利尿剂,血管扩张剂,:,硝普钠,环磷酸腺苷,(,cAmP),依赖性正性肌力药物,儿茶酚胺类强心剂：多巴胺.多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂:氨力农.米利农,洋地黄,自,1785,年用于临床,至今仍是一线药物,洋地黄作用机制,抑制心肌细胞膜,Na,+,/K,+,ATPase,增加,Na,+,-Ca,+,交换,增加肌浆网,Ca,+,利用,增加心肌收缩力,抑制副交感传入神经,Na,+,/K,+,ATPase,进而使中枢下传的交感兴奋性减弱,心率减慢,抑制肾脏,Na,+,/K,+,ATPase,减少肾素分泌,近年研究,:,主要不是通过正性肌力,而是降低神经内分泌活性,西地兰静脉用药：,5,%葡萄糖,10,ml,0.20.4,mg IV 10min,连续,57,天,稳定后改为地高辛,0.125,mg/d,口服,。70,岁/肾功能减退宜,0.125,mg/d,或隔日1次.不良反应主要见于大剂量,但治疗,CHF,时大剂量并不需要,治疗中是否能停用洋地黄?,90,年代,2,个临床试验,:,入选病人:窦性心律,NYHA,-,EF0.35,治疗方案:地高辛浓度治疗范围,全部+,ACEI,PROVED,试验 入选,88,例 观察,3,个月,RADIANCE,试验 入选,178,例 观察,3,个月,停药组心衰恶化率是继续用药组的,5.9,倍,DIG,试验,病人,:6801,例,LVEF0.45(,平均,0.28),70%,为,CHD,方案,:,95%,应用,ACEI,随机分安慰剂组和地高辛组,预计观察,5,年,实际,3.5,年结束,结果:,两组心血管死亡率均为,30%(,P=0.80),心衰恶化住院率,:,地高辛组下降,28%,对重症,EF0.25,者,(,-级,),获益更大,地高辛改善症状,减少再住院,对死亡率中性影响,洋地黄适应证,射血分数低,(,EF40%),心室腔扩大的收缩功能障碍,心力衰竭患者,洋地黄,为首选,舒张功能障碍心力衰竭患者,除非有室上,速或快速房颤,一般不用洋地黄,利尿剂,利尿剂合理应用,是治疗任何心衰的基石,利尿剂作用,降低前负荷,:,心室舒张末压和室壁张力,有效减轻肺循环或体循环淤血症状,没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神经内分泌激活而恶化病情,过度利尿有害,:,电解质紊乱,.,低排综合征,.,激活,SNS,和,RAAS,加重,CHF,恶性循环,利尿剂明显改善症状,合理应用是治疗成功的关键,注意事项,体重减,0.5,1.0kg/d,达干体重后,服维持量,双氢,100,mg/d(,平台,);,速尿剂量不限,(,线性,),消炎痛减弱速尿作用,诱发氮质血症(不用),肾功能损害,:,襻利尿剂首选,噻嗪类,:,肌酐清除率,30,ml/min,时失效,襻利尿剂,:,肌酐清除率,5,ml/min,时才失效,利尿剂效果不好,而,CHF,病情进展,怎么办?,1.,口服改为静脉注射,2.,增加或调整剂量,3.,两种制剂合用,4.,速尿持续静滴,(1-5,mg/h),5.,短期使用增加肾血流量的药物,(,多巴胺,),6.,提高血浆胶体渗透压,低钠血症,缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症,见于短期,大量利尿后 见于,CHF,进行性恶化,属容量减少性低钠血症 属高容量性低钠血症,尿少/比重高/皮肤弹性差 尿少/比重低/全身水肿,可有体位性低血压 可有,“,水中毒脑病,”,又称难治性水肿,治疗补充钠盐 严格限入水量/综合治疗,稀释性低钠血症,起始缓慢,血钠,125,mmol/L,无症状,20,g.kg,-1,.min,-1,主要兴奋,受体,外,周血管明显收缩,心排出量反而下降,2.,多巴酚丁胺,(,dobutamine),兴奋心脏,1,受体,增加心肌收缩力 右旋体兴奋血管,2,受体,降低外周阻力,左旋体兴奋节后,1,受体,减小静脉床容量,增加回心血量,由于衰竭心肌,1,受体,下调,此类药物短期应用有效,;,长期应用症状改善不明显,甚至死亡率上升,;,增加剂量副作用增多,(,二,),磷酸二酯酶,(,PDE),抑制剂,1.,氨力农,(,amrinone):,负荷量,0.75,mg,/,kg,缓,慢静注,继以,5-10,g.kg,-1,.min,-1,静滴,2.,米力农,(,milrinone):,负荷量,25-50,g,/,kg,缓慢,静注,继以,0.25-1.0,g.kg,-1,.min,-1,静滴,长期用无效.报道米力农治疗病死率,28,%,CV,死亡危险,34,%,;,目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排)或慢性心衰急性恶化,短期应用,二,.,长期治疗,:,改善远期预后,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,醛固酮受体拮抗剂,:,螺内酯,血管紧张素,II,受体拮抗剂,(,ARBs,),受体阻滞剂,CIBIS-II,试验,(比索洛尔治疗,CHF,随机试验),总计,2647,例,心功能,3-4,级,随访中位数,1.3,年,目标剂量,10,mg/d.,试验提前,18,个月结束,死亡率:下降,34%,治疗组:,156/1327,对照组:,228/1320,猝死率:下降,44%,.,(,Lancet,1999,353:9-13),MERIT-HF,试验,(,倍他洛克治疗,CHF,的随机干预临床试验,),预计,1997.2-2000,底完成,1998.10,提前结束 欧美,14,个国家,3991,例,12.5-200,mg,/,d,平均,163,mg/d,200mg/d,者占,64%,总死亡率,34%,猝死率,41%,由心衰恶化造成的死亡,49%,.,Lancet,1999,353:2001-2007,COPERNICUS,试验:哥白尼试验,(重度,CHF,),(,C,arvedil,o,l,P,rosp,e,ctive,R,a,n,dom,i,zed,C,um,u,lative,S,uevival Trial),334,个中心,2289,例,治疗,29,个月,NYHA,总死亡,35%;,死亡和心衰再住院,31%,2000.8,第,22,届欧洲心脏会议发表,MERIT-HF,试验再分析：死亡方式,猝死,CHF,死亡,其他原因,64%26%12%,59%26%15%,33%56%11%,脂溶性,阻滞剂预防猝死的重要性,Lancet,1999,353:2001-2007,阻滞剂作用机制,打破,CHF,内分泌恶性循环:,减轻心肌缺血,改善心肌作功效益,(,心肌能量匮乏状态,),减轻心肌应激状态下儿茶酚胺的心肌毒性,减轻和逆转心室重构,抗心律失常预防猝死,(,脂溶性,阻滞剂,),使,受体密度上调,(,仅选择性,1,受体阻滞剂,),受体阻滞剂适应证,所有左室收缩功能不全,(,EF0.40),患者,无,阻滞剂禁忌证,均应开始,阻滞剂治疗,受体阻滞剂禁忌证,低血压,(,SBP90mmHg);,心动过缓,(50,次/分,);,二度以上传导阻滞,;,支气管哮喘,注意事项,用于没液体潴留/病情稳定，急救/重症者不用,低血压,:,将,ACEI,/,扩血管剂减量，或不与,-阻滞剂同,时用，一般不减利尿剂,液体潴留/心衰恶化,:,监测尿量/体重，如有增加立即,增加利尿剂,心动过缓/房室阻滞：,55,次/分或二、三度,AVB,-,阻滞剂减量或停用,从小量缓慢上调,(,每隔,2,周剂量加倍,),达目标剂量或,最大耐受量，长期维持,血管紧张素转换酶抑制剂,慢性心力衰竭循证医学,SOLVD,研究,:,2-3,级,.,EF35%.,死亡率,16%,V-FeFT-II,试验,:,2,年,25%;,3,年,23%,CONSENSUS,试验,:,6,个月,40%;,1,年,31%,N Engl J Med,1991,325:294-302,N Engl J Med,1991,325:303-310,N Engl J Med,1987,316:1429-1435,AMI,后左室功能不全研究,SAVE,试验:,卡托普利.,2231,例,.3,年.,死亡,19%,AIRE,试验:,雷米普利.,2006,例,.,死亡,27%,TRACE,试验,:,群多普利,.1749,例,死亡,24%,以上试验均证实,:,ACEI,可显著降低梗塞后心力衰竭的发生率和死亡的危险性,N Engl J Med,1992,327:669-677,Lancet,1993,342:821-828,N Engl J Med,1995,333:1670-1676,ACEI,适应证,所有左室收缩功能不全,(LVEF40%),患者,(包括无症状,),；,除有禁忌证或不能耐受,ACEI,禁忌证,SBP5.5,mmol/L;,血,Cr265,mol/L;,双肾动脉严重狭窄,;,有致命性副作用,(如血管神经性水肿);妊娠,注意事项,以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小,强调长期应用,避免突然撤药,非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用,避免合用,阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成,减弱,ACEI,有益作用,与利尿剂合用,无液体潴留可单用,一般不需补钾,注意低血压/肾功能和高血钾,咳嗽/血管神经水肿,醛固酮受体拮抗剂,:,螺内酯,醛固酮的有害作用,独立于,AngII,和相加于,AngII,对心脏结构和,功能的不良影响,引起钠水潴留,钾镁丢失,致恶性心律失常,促使心肌纤维化,心室肥大,:,ALD,使心肌,/,型胶原,mRNA,表达增加,说明并非继发于,心室负荷的加重,交感活性增加,RALES,试验,(,Randomized Aldactone Evaluation Study),1663,例,缺血或非缺血性心肌病,心功能,常规治疗+螺内酯,(25,mg/d),或安慰剂,试验被提前终止,平均,2,年,螺内酯组总死亡率,27%(p0.0002),因心衰恶化住院率,36%(0.0002),任何原因死亡或住院的复合终点,22%(,p0.0002),高钾血症极少见;,8%-9%,见男性乳房发育,.,N Engl J Med,1999;341:709-17,注意事项,推荐,:,中重度心衰，,AMI,后心功能不全,建议,:20,mg/d,一旦开始应用,则停止补钾,注意高钾危险:老年人、,Ccr,5.0,mmol/L,慎用！,并用大剂量,ACEI:,高钾危险,避免合用:非甾体抗炎药/环氧化酶-2抑制剂,注意发生乳腺增生症,血管紧张素,II,受体拮抗剂,(,ARB),ELITE II,试验,3052,例，,60,岁 缺血和非缺血心肌病心衰,卡托普利,(,n=1574),氯沙坦,(,n=1578),总死亡率,250(15.9%)280(17.7%)0.88,猝死/复苏,115(7.3%)142(9.0%)0.80,总死亡/住院,707(44.9%)752(47.7%)0.94,副作用停药,228(14.5%)149(9.4%)0.001,结果:未证实氯沙坦降低病死率、减少住院率等更,优于卡托普利；咳嗽者少,Pitt B,et al.J Cardiol Fail 1999,5(2):146-154,VALIANT,研究,(,缬沙坦急性心肌梗死,伴左室功能不全,研究,),14703,例,AMI,后,0.5-10,天,伴左室功能不全,缬沙坦组:,320mg/d,24,.7,个月,卡托普利组:,100mg/d,联合组:缬沙坦,160,mg/d,+,卡托普利,100,mg/d,结果:总死亡率相同,心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院相同,联合治疗未见更有效，不良反应增多,关于,ARB,的建议,ARB,有效,但未证实优于,ACEI.,故作为,ACEI,不能应用时替代药,ARB,亦能引起低血压,高血钾及肾功能恶化,ARB,与,ACEI,合用未见更有效,不良反应增多,联合用,ARB,ACEI,和,醛固酮受体拮抗剂,的可,性报道甚少,因肾功不全和高钾危险显著增多,心力衰竭合并心律失常治疗,无症状、非持续性心律失常不治疗,查原因,:,心衰未控制、心肌缺血、缺氧、感,染、低钾、低镁、药物所致,难治性、致死性室性心律失常,:,Ia,类,:,禁用,III,类,:,推荐胺碘酮,不用索他洛尔、多非替得、依布利特,治疗心力衰竭其他措施,CHF,伴房颤/栓塞史,心腔显著扩大/,EF,值极低,左室室壁瘤/心腔内有血栓,建议长期华法林抗凝,除非预防冠脉事件,一般不用抗血小板药阿司匹林/硝酸盐类/钙拮抗剂,CHF,不需氧疗,伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧,不推荐心肌能量药物(辅酶,Q,10,肌苷,果糖),避免用非甾体类抗炎药(消炎痛),I,类抗心律失常药,谢 谢！,