危重护理文书书写PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重护理文书书写医学课件,主 要 内 容,概述,书写存在问题,书写具体要求,提高书写质量的措施,概述,危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。,医疗纠纷！,官司！,病情危,重,、变化,快,治疗复,杂,仪器设备应用频,繁,监测要求,严密,护理工作要求,高,指护士在,护理活动,中所记录的,文字、符号,等资料的总和。是护士根据,医嘱和病情,对患者在,住院期间,护理过程的,客观记录,。,是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。,护理文书的概念,法律依据 客观记录,与护理文书有关的法律法规,中华人民共和国民事诉讼法,国家主席公布，,1991,年,4,月,9,日施行。,医疗事故处理条例,国务院颁布，,2002,年,9,月,1,日起实施。,病历书写基本规范,卫生部颁发，,2002,年,9,月,1,日起实施。,中华人民共和国民事诉讼法,关于民事诉讼证据的若干规定,证据包括：物证、,书证,、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。,在医患纠纷诉讼中，所有,病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。,医疗事故处理条例,第八条：,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，,书写并,妥善保管,病历资料。,第九条：,严禁,涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺,病历资料。,医疗事故处理条例,第十条,患者,有权复印,或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、,体温单、医嘱单,、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、,护理记录,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,病历书写基本规范,第三条,病历书写应当,客观、真实、准确、及时、完整,。,第九条,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在,抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明,。,第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。,一般患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的,客观记录,。,危重患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的,客观记录,。,病历书写基本规范,危重患者护理文书书写中,常见问题,体温单,随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重等）,（案例,1,）,存在血压、大便次数、出入量等记录不实,（案例,2,）,医嘱单,盲目执行口头医嘱，补记不及时,（案例,3,）,对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行,（案例,4,）,医嘱执行者与签名者不符,执行医嘱的时间不准确,（案例,5,）,入院评估表,填写不准确、有漏项,疼痛和皮肤状况填写错误,与护理记录不一致,护理计划单,护理计划制定不及时,提出的护理问题不准确,护理目标难以实现,护理措施变更时间、变更内容不及时,护理效果评价不及时,护理记录未体现护理计划的内容,危重患者护理记录缺陷情况,缺陷问题,缺陷发生次数,构成比（,%,）,体温、脉搏、呼吸、血压与体温单不符,46,17.1,遗漏医嘱、护嘱的执行记录,39,14.5,病情观察未突出重点，记录未体现专科性,33,12.3,记录不连贯、不完整,29,10.8,记录时间与医嘱执行时间不符,27,10.0,主观记录,24,8.9,相互矛盾的记录,23,8.6,眉栏、页码填写不完整、错误,17,6.3,记录有添加、涂改、粘、刮痕,12,4.5,药物剂量、单位不正确,11,4.1,出入量计算错误,8,2.9,合计,269,100,黄永丽，刘乾惠，陈华容,.,危重患者护理记录缺陷分析及干预策略,.,泸州医学院学报，,2008,，,31,（,3,）：,358-360.,客观性缺陷,主观判断,患者“拒绝输液”,生命体征平稳,血压偏高,患者尿少,患者睡眠好,全身水肿减轻,客观资料,患者提出不想输液,T,、,P,、,R,、,BP,具体数值,血压具体数值,患者,10h,尿量,200ml,患者自述睡眠好,体重、腹围、臂围具体数值变化,真实性缺陷,（案例,6,）,医疗护理文件所记载的内容必须是,客观存在的事实,，而不是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询问患者病史等，表现为：,凭主观记录,随意抄写病历,同一笔迹、不同签名,实事求是,记录原则,完整性缺陷,重操作轻记录,漏记、补记现象,记录内容过于简单,记录缺失,记录未能突出或无专科特点,准确性缺陷,准确：,客观测量、用词准确,字迹潦草、涂改,不使用量化指标记录客观资料,对主诉资料描述不确切,前后记录不一致,规范性缺陷,有抢救记录但无抢救医嘱，时间不相符,缺乏医学术语或用简称,记录内容不规范：错别字，漏字，墨迹不一，语句不通顺，标点符号不规范而导致记录内容不准确，甚至错误,格式不规范：签名，多路输液未注目路等，护生书写护理记录后带教老师无注明审阅修改日期等,及时性缺陷,如抗生素静脉输液用了,3,天，但医嘱单无皮试结果记录，实际做了皮试，未及时记录,患者已停吸氧未及时记录，护理记录仍持续吸氧,病情变化体温,39.2,未及时记录,抢救记录存在缺陷,病情观察与护理措施不及时,正确医嘱落实不合理、准确,抢救配合不及时,有效给药不合理规范,危重患者护理文书书写的,具体要求,护理文书的书写原则,客观,性原则,真实,性原则,时效,性原则,准确,性原则,完整,性原则,特色性原则,一致性原则,危重患者护理记录,适用范围,有下列情况之一：,有病危、病重医嘱者,大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）,入住监护室的患者,特级护理患者,危重患者护理记录,格式要求,眉栏、页码、年份、日期、时间,书写无漏项,各班均用,蓝黑墨水书写,词语中数字一律,采用阿拉伯数字,时间记录,采用,24,小时制,字迹工整、易辨认、,无错别字,危重患者护理记录,格式要求,不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹,书写中,出错，,同色笔画双横线后,继续书写，但关键词语不得修改,书写后,出错，,同色笔画双横线,，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名,危重患者护理记录,格式要求,护士长修改：用不同色笔，方法同上,任何修改均必须保证原字词清晰可辨,实习生、进修生,单独顶班前书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名,危重患者护理记录,书写要求,频次要求,必须,班班书写,记录方法,实时记录,。初次记录和末次记录应有病情小结,重要的时间段必须记录，且准确无误,病情记录要,有连续性,危重患者护理记录,书写要求,根据医嘱观察记录生命体征、,SpO,2,、神志、瞳孔变化及出入量,特级护理患者，必须记录出入量,记录出入量者，必须进行,10h,小结和,24h,总结,危重患者护理记录,内容要求,体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔,临床表现和检查情况,医护措施执行情况,专科护理,生活护理,饮食、出入液量,危重患者护理记录,内容要求（一）,体温、脉搏、呼吸、血压,：记录测量的时间和次数，可按,各种重症护理常规,的要求，或根据,病情需要和有关医嘱,进行测量，并作好记录,生命体征观察与记录,体温：,发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、降温方法及效果、在班时间体温波动范围等,脉搏：,记录脉率、搏动的强弱、节律等,呼吸：,呼吸的速率、深浅度和节律。呼吸困难时是表现为深大呼吸还是浅表呼吸，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、发绀等症状,血压：,有无高血压或血压过低，波动幅度、脉压数值等,危重患者护理记录,内容要求（二）,临床表现和检查情况,：,症状、体征、心理活动的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的描述和数据记载,病情变化：,指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等,症状和体征观察与记录,瞳孔：,应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度,神志：,是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等,精神状态,：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等,面色及皮肤：,苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等,症状和体征观察与记录,饮食：,进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等,大小便：,除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等,疼痛：,部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等,睡眠：,时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等,危重患者护理记录,内容要求（三）,医护措施执行情况,：,各项医嘱执行的情况，用药的效果及反应，护理措施执行情况及效果等的记录,护理措施,不是,指准备采取的措施，而是将已做的事实记录下来,护理效果,：,包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应。记录的原则是,只要有护理措施就应有效果评价,危重患者护理记录,内容要求,患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱,“,继续观察,”,，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。,药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。,危重患者护理记录,内容要求（四）,专科护理,：,如气管切开，各种引流管的护理情况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录,生活护理,：,如口腔护理、皮肤、头发护理是否定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录,饮食、出入液量,出入液量的记录,对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积烧伤、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱,内容：,摄入量：包括饮水量、食物中的含水量、输液、输血量以及药物等，患者的,饮水容器固定并测定容,量，以便准备记录,排出量：包括大小便、呕吐物、抽出物,(,胸腹水,),、引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。除大便记录次数外，液体以毫升记。,抢救记录的书写,内容：,详细叙述,病情,变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体,措施,，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。,抢救记录的书写,要求：,对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后,6,小时,内及时书写并补全护理记录,提高危重患者护理文书书写质量的措施,提高法律意识,加强自律、慎独精神养成,加强护理文书质量的质控,合理配置护理人力，加强人员培训,加强医护间的配合和协调,提高书写质量的措施,加强危重患者护理文书的质控,建立三级质控网络,落实各级、各类人员职责,制定常见病的书写模版,科室进行实时质量检查：护士自查、互查，质控护士和护士长检查,及时反馈存在问题并进行纠正,加强人员培训,为什么要写,明白护理记录的重要性,怎样写,按护理文件书写规范书写,写什么,写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足,强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平,实例,1,入院记录,（,7,月,2,日,16,：,00,）,患者男性,，,86,岁,，,于,16:00,由急诊以起搏器术后平,车,收入院,。,患者行喉癌术后,24,年,，,高血压病史,10,余年,，,血压最高达,180/110mmHg,，,服用降压,O,号治疗,，,血压维持在,130/80mmHg,，,前列腺癌术后,1,年,，,6,年前于我院行永久性起搏器安装术,。,实例,1,入院记录：,患者入院后,，,神志清楚,，,可平卧,，,持续低流量吸氧,2L/,分,，,未诉胸闷,、,憋气,、,头昏,、,心悸等不适,。,示波自主心律与起搏心律交替,，,HR60,65,次,/,分,，,血压,150/90mmH,g,，,Sa0,2,98%,，,查患者人工气管造,瘘,口处清洁,、,干燥,，,余皮肤完整,，,无压红,、,破,溃，,予右上肢留,置,套管针,，,穿刺处无红肿,，,无外渗,，,遵医嘱给予,0.9%,生理盐水,500ml,，,以,30ml/,分静点,，,液体输入顺利,，,向患者介绍探视,，,制度及监护室环境,，,介绍护士长及责任护士,，,患者表示理解,。,入院记录点评,遗漏重要病情：患者,6,年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电,示波自主心律与起搏心律交替,，,建议,记录心率的次数,入院时间,16,时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致,遵医嘱给予,0.9%,生理盐水,500ml,，,以,30ml/,分,静点,？,实例,1,病程记录,（,7,月,2,日）,17:00,测血压,182/52mmHg,，,遵医嘱给予卡托普利,12.5mg,舌下含服,，,患者未诉头痛不适,，,将信号灯放置,病人,手边,，,并教会使用方法。,17:10,测血压,156/46mmHg,，,已通知医生。,17:20,测血压,83/60mmHg,，,已通知医生,，,患者无不适主诉。,17:50,复测血压,144/56mmHg,。,19:00,协助患者洗漱,，,患者无不适主诉。,实例,1,病程记录,（,7,月,3,日）,6,:00,患者神志清楚,，,可平卧,，,持续鼻导管吸氧,(2L/,分,),，,未诉胸闷、憋气及心前区不适。,示波自主心律与起搏心律交替,，,起搏器工作正常,，,SaO,2,98%100%,，,测血压为,145/55mmHg,，,右上肢套管针留置处无红肿,，无,外渗,，遵,医嘱给予可来富封管,，,人工气管造口处清洁、干燥,，,余皮肤完整,，,无压红,，,入量,500ml,，,尿量,74Oml,。,实例,1,病程记录,（,7,月,3,日）,17:00,患者神志清楚,，,平卧位,，,持续低流量吸氧,2L/,分,，,未诉明显心前区不适,，,示波起搏心律,，,起搏器起搏与感知良好,，,血压,1,39,/5,3,mmHg,，,SaO,2,9,9,%100%,，,人工气管造口处清洁、干燥,，,右上肢套管针留置处无红肿,，,外渗,。,实例,1,病程记录,（,7,月,4,日）,6:00,患者神志清楚,，,持续鼻导管吸氧,2L/,分,未诉胸闷憋气及心前区不适。示波起搏心律,，,起搏器起搏与感知良好,，,血压,161/61mmHg,，,SaO,2,9,8,%100%,，,人工气管造口处清洁、干燥,，,右上肢套管针留置处无红肿,，,外渗,。,24,小时入量,1210 ml,，,尿量,870ml,，,血压偏高,，,已通知医生。,7:00,复,测,血压,113/43mmHg,病程记录点评,遗漏护理措施：建议观察并记录夜间血压,17:00,17:20,血压波动很大时无及时向病人宣教，嘱病人卧床，防止摔伤的记录,7,月,3,日,6,:00,记录,“,入量,500ml,，,尿量,74Oml,”,，建议写明是否为,24,小时总量？如是，则入量不足，应告知医生处理,存在主观描述,“,血压偏高,”,实例,1,病程记录,（,7,月,4,日）,17:00,患者神志清楚,，,持续鼻导管吸氧,2L/,分,，,未诉心前区不适。示波起搏心律,，,起搏器起搏与感知良好,，测,血压,175,/,56,mmHg,，,SaO,2,9,8,%100%,，,人工气管造口处清洁、干燥,，,右上肢套管针留置处无红肿,，,外渗,。,遵医嘱卡托普利,12.5,m,g,舌下含服,实例,1,病程记录,（,7,月,4,日）,14:30,复,测,血压,113/43mmHg,15:15,复,测,血压,1,77,/,60,mmHg,，,遵医嘱,氨氯地平,5,m,g,舌下含服,15:40,患者未诉头晕、头痛,，,复测血压,157/5O,mmHg,实例,1,病程记录,（,7,月,5,日）,7:00,患者自行将右上肢套管针拔除,，,未见渗血,8:00,患者,在服务队人员陪同下推轮椅,到门诊心电图室行动态心电图检查,9:00,患者自返病房,，,未诉头晕、头痛及心前区不适,，,即测血压,168/55mmHg,，,示波起搏心律,，,起搏器起搏与感知良好。,Sa0,2,100%,，,HR60,次,/,分,，,遵医嘱卡托普利,12.5mg,舌下含服,10:00,患者未诉头晕、头痛等不适,，,复测血压,145/40mmHg,实例,1,病程记录,（,7,月,5,日）,14:00,患者神志清楚,，,持续鼻导管吸氧,2L/,分,未诉未诉头晕、头痛及心前区不适。示波起搏心律,，,起搏器起搏与感知良好,，测,血压,134,/,54,mmHg,，,SaO,2,9,8,%,100%,，,人工气管造口处清洁、干燥,。,15:00,患者神志清楚,，,遵医嘱明日出院,向患者行出院宣教,如按时服药,，,日常生活中起搏器的相关注意事项及定期复查等,患者表示理解,。,实例,1,病程记录,（,7,月,6,日）,7:00,患者摘除动态心电图时发现电极处有表面破皮,1cm0.5cm,及,0.5cm0.5cm,，,已给予安尔琪消毒,，,并向家属交代皮肤情况,，,家属表示理解,，,遵医嘱出院,，,家属已办理出院手续,，,并用轮椅接走患者,。,复习思考题,简答题：,1.,简述护理文书的书写原则,复习思考题,单选题：,1.,抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？,A 4,小时,B 6,小时,C 8,小时,D 24,小时,复习思考题,多选题：,1.,对危重患者护理记录格式要求下列描述哪些是正确的？,A,眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项,B,各班均用蓝黑墨水或碳素墨水书写,C,词语中数字一律采用阿拉伯数字,D,书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改,E,书写后出错，不同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名,谢谢,