识别要点和处理思路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,小,与,大,急诊科是医院中很小的一个科室,急诊医学体系是医疗服务中最大的一个体系,2,“对于急诊急救的病人来说，早期的干预可以改变预后。”,“没有高效能的急诊急救处理，就不可能有有效的专科治疗”,3,院前,急救学,灾难医学,（紧急救援医学）,急危重症,急救学,急诊,症状学,急诊医疗,服务体系管理学,复苏学,创伤,急救学,中毒,急救学,急诊医学范畴,急救护理学,儿科,急救学,范畴定位,4,专业特征,确定的急诊医学专业领域和稳定病源,有独特急诊专业学科知识基础,具有自身特点急诊的临床思维,具有急诊医学自身特点的专业诊疗措施,须有自身特点的管理体系和管理结构模式,5,工作流程,现,场,急,救,预,检,分,诊,诊,断,抢,救,安,全,转,运,外,院,转,诊,急,病,患,者,回家,住院,死亡,观察,转诊,急,诊,收,费,检验,放射,B超,心电,CT,MRI,急,诊,药,剂,急,诊,处,置,急诊科,急诊观察输液,急诊住院病房,急重症,EICU,急诊手术室,住院部,重症医学科,专科,ICU,专科住院病房,住院手术室,时限性,连惯性,整体性,程序性,8,现场,院前,急救,急诊科,院内,急救,EICU,监护,急救,专业,学科,救,治,现场急救,检伤分类,监护转运,评估抢救,紧急手术,损伤控制,重症监护,生命支持,创造条件,专科处置,科学决策,确定手术,严重创伤救治流程,四环理念,9,首诊负责,绿色通道,质量控制,患者安全,质量内涵,10,1.,常见急危重症的范畴,四川 急救,11,急危重症,通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。一般医院都会为此类患者设有专门的急救室或重症观察治疗室，也称“特护室”，配备叫好的医疗设备和医护人员，对重症患者进行专门的护理和治疗。,12,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上脏器功能衰竭称,“,多脏器功能衰竭MODS”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,13,1.2.各类休克：,休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。,休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。,14,1.1.脑功能衰竭：,如昏迷、中风（急性脑血管疾病又名脑卒中）、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,。,15,1.3.呼吸衰竭：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,16,1.4.心力衰竭：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,17,1.5.肝功能衰竭：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,18,1.6.肾功能衰竭：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,19,有生命危险的,急危重症,表现,A.,Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）,B.,Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml）,C.C,1：,Cardiopalmus,心悸,或者,C,2：,Coma,昏迷,D.,Dying(die),正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,20,2、,急危重症的快速识别要点,生命“八征”,21,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于,急危重症,T、P、R、BP，C、A、U、S。,体温（T）：,The body Temperature,脉搏（P）：,Pulse,呼吸（R）：,Respiration,血压（BP）：,Blood Pressure,神志（C）：,Consciousness,瞳孔（A）：,Apple of ones eye,皮肤（S）：,Skin,尿量（U）：,Urine volume,22,2.1.体温（,T,）,The body Temperature,：,正常值为,36,37；,体温超过 37称为发热，,低于 35称为低体温。,1,体 温,T,temperature,23,2.2.脉搏（,P,）,Pulse,：,正常 60,100次/分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,2,脉 搏,P,pulse,24,2.3.呼吸（,R,）,Respiration,：,正常 14,28次/分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，,未闻及干湿,罗,音。,3,呼 吸,R,respiration,25,2.4.血压（,BP,）,Blood Pressure,：,正常收缩压 100,mmHg,或平均动脉压 70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过 90mmHg,，,则称之为高,血压。,血 压,BP,blood pressure,4,26,2.5.神志（,C,）,Consciousness,：,正常神志清楚、,对答如流，,采用格拉斯哥评分 9分；,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,5,神 志,C,consciousne,27,2.6.瞳孔（,A,）,Apple of ones eye,：,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，,对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳,孔缩小提示有机磷或毒品中毒，,而一大一小为脑疝形成。,6,瞳 孔,A,apple of ones eye,28,2.7.尿量（,U,）,Urine volume,：,正常 30,ml,/,h；如果小于,25,ml,/,h,称为,尿少、,小于,5,ml,/,h称为,尿闭，,提示发生了脱水、休克或者,急性,肾功能衰竭。,7,尿 量,U,urine,29,2.8.皮肤黏膜（,S,）,Skin,：,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC（全身弥漫性血管内,凝血,）。,皮肤粘膜,skin&membrane,8,30,血 压,BP,blood pressure,1,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,皮肤粘膜,skin&membrane,5,8,6,7,神 志,C,consciousne,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,31,3.急危重症的处理技巧,32,急危重症,的医学专业特点,不可预测；突发性、病情难辨多变,救命第一；先稳定病情再弄清病因,时限紧迫；病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，立即在“时间窗”内尽快实施目标治疗,注重功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,33,3.1.最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先,“开枪”、再“瞄准”，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,34,卫生部发布急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿），将对各医院的急诊病人按病情严重程度进行分类治疗，病情严重者优先治疗。,卫生部指出，急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。该指导原则将急诊病人分为濒危病人、危重病人、急症病人和非急症病人。,35,急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）中华人民共和国卫生部,1,级：濒危病人,病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸,/,无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。,2,级：危重病人,病情有可能在短时间内进展至,1,级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为,1,级，如急性意识模糊,/,定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分,7/10,），也属于该级别。,3,级：急症病人,病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（附录,A,）者，病情分级应考虑上调一级。,4,级：非急症病人,病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（,1,个）（附录,B,）的病人。如需要急诊医疗资源,2,个，病情分级上调,1,级，定为,3,级。,36,患者病情按轻重缓急分为,四,级,10,30,分钟内急诊检查及急诊处理。,短时间内危及生命征象,30,60分钟予急诊处理。,或可适当延时诊治,生命垂危、,刻不容缓。,需立即采取挽救,生命的干预措施,。,立即抢救，复苏。,在,5,10,分钟内接受病情评估和急救措施。,有生命危险。,非,急诊病人（,4,级）,急症病人,（,3级）,危重病人,（,2级）,濒危病人,（,1级）,(critical patient),(acute patient),(,non-,emergency patient),(fatal patient),黄区,红区,绿区,红,10%,60%,卫生部发布急诊病人病情分级试点指导原则,2011年9月6日,37,A、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位,立即开放气道,给予有效吸氧,38,B、大出血（,Bleeding,）,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,39,C1、心悸（,Cardiopalmus）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,40,C2、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,41,D、濒死状态（,Dying,）,立即呼救、,仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤,+,复苏药物,42,3.2.最基本的五项急救首要措施,适用于任何,急危重症：,（1）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道保持呼吸道畅通,（,3,）有效吸氧鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路应通畅可靠,（,5,）纠正,水电酸硷失衡酌情,静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,43,常见的水电酸硷失衡之类型：,水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（,急性肾功能衰竭、急性左心衰竭,）；,电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；,酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,44,3.3.,广义的,ABCD“万用”,急救流程,：,适用于任何,急危重症,A,.,判断+气道：,快速,判断，,确定病人昏迷后开放气道,B,.,呼吸：给氧+人工呼吸,C,.,循环：心脏+血管+血液,D,.评估：抢救过程中不断检查和,床旁持续监测生命,八征,45,万用的急诊施救措施与流程,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,46,3.4.,狭义的,ABCD,急救流程,：,仅适用于心肺复苏,A,判断,+,气道：徒手开放气道,B,呼吸：口对口人工呼吸,C,循环：胸外心脏按压,D,电击除颤,+,复苏药物（高级）,47,3.5.,现场急救“七大”基本技术：,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到,心肺复苏有3项，,涉及到创伤急救有,4项，它们分别是：,48,基础生命支持（BLS）：,有关现场,心肺复苏的,基本操作技能共有3项技术,(1),.,徒手,心肺复苏,ABC,(2).,电击除颤D（及心电图识别）,(3),.复苏药物（及气管插管）,有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术,(4),.止血,(5),.包扎,(6),.固定,(7),.搬运,49,6、,各种支持疗法与高级手段：,呼吸支持人工呼吸机、人工肺,循环支持强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持降颅压、亚低温,肾功能支持人工肾、血液净化,肝功能支持人工肝、保肝药物,50,4.,急诊医学专业医师应具备的临床思维,51,临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程。一般而言，急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）。但是，由于急诊病人的某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调整。,52,急诊病人的特点包括：,处于疾病的早期阶段，不确定因素多；,危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；,来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；,病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；,病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。,53,根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下内容及过程进行思考-,54,4.1.思维（一）：,重症判断？,病人死亡的可能性有多大？,虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为,3,类：,a,高度可能性,-,即危重（,critical,）病人，必须立即给予医疗干预。,b,中度可能性,-,即一般急症（,emergent,）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。,c,低度可能性,-,即非急症（,non-urgent,）病人，病情稳定，可以稍缓处理。,55,4.2.思维（二）：,抢救措施？,需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？,在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：,a,这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？,b,这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？,c,如果干预是错的，怎么办？,56,4.3.思维（三）：,寻找病因？,最可能的病因是什么？,分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路：,a外科急症（trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。及外科危重症.,b内科急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。,c特殊急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症,57,4.4.思维（四）：,鉴别诊断？,除了这个原因，还有没有别的可能？,这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：,a,这是唯一的病因吗？,b,其它病因的可能性有多大，如何排除？,c,请哪些专科医师帮助我？,58,4.5.思维（五）：,辅助检查？,哪些辅助检查是必需的？,急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶等）、心电图和,X,线平片，进一步的检查有超声、,CT,和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：,a,这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？,b,如果检查过程中病情恶化，怎么办？,c,如果检查结果是阴性，怎么办？,59,4.6.思维（六）：,病情评估？,病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估（,re-assessment,），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。医师应考虑：,a,病情稳定（,stable,）还是不稳定（,unstable,）？,b,病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？,c,是否需要增加其它干预措施？,60,4.7.思维（七）：,重症分流？,危重病人快速往哪里分流作进一步的紧急确定性救治？,危急生命的危重病人经急诊抢救诊断处置后，进一步的确定性紧急救治是决定病员抢救成功的重要环节。是收入住院部相关病区，还是立即收入ICU；或者直接进入急诊手术室及介入治疗室。尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。,a病人有否有紧急手术或介入治疗和收入ICU的指征？,b是否已向病员及家属告知了病情的危重性？,c病人在急诊科抢救诊断的时间是否太长了？,61,4.8/思维（八）：,知情告知？,病人和家属理解和同意我们的做法吗？,这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：,a,是否已经将病情告知了病人或家属？,b,急救措施同意了吗？,c,知情同意签字了吗？,62,4.9.思维（九）：,病员去向？,病人经你急诊诊治后确定其去向是非常重要？,a,死了！急危重病人已宣布临床死亡，移到太平间！需要尸体解剖吗？有法律问题需要报告吗？,b,留下！收入专科住院或留在急诊观察室继续诊治和观察！需收哪一个专业学科？怎样掌握急诊观察时限？,c,放走！病人离开急诊科！是带医药回家治疗？是转其它医院治疗吗？,63,以上九个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面。,这种自问自答的方式可以使我们的思考更慎密，条理更清晰，措施更严谨。,保持自我反省的心态，认真对待诊治中的每一个环节，就能最大限度地降低医疗风险，为病人提供优质的服务。,64,5.,急危重症的识别与思维,65,“九问”思维,“七大”技术,“六衰”判断,“五步”措施,“四环”流程,“三循”原则,“二项”观念,“一个”核心,“八征”要点,66,一切与,病人救治,为核心,“一个”核心,67,质量安全观念,快速有效观念,“二项”观念,68,首诊负责,原则,救命治病,原则,绿色通道,原则,“三循”原则,69,“四环”流程,院前,急救,院内,急救,监护,急救,学科,救,治,70,判断病情，,选择适当体位；,有效吸氧，,保持呼吸畅通；,心肺复苏，,持续心脏监护；,有效循环，,保证通畅可靠；,评估病情，,紧急控制危急；,“五步”措施,71,脑功能衰竭：,各种休克：,呼吸衰竭：,心力衰竭：,肝功能衰竭：,肾功能衰竭：,窒息和呼吸困难,大出血,休克,心悸,昏迷,正在发生的死亡,“六衰”判断,72,徒手心肺复苏ABC,电击除颤及心电图识别,复苏药物及气管插管）,止血,包扎,固定,搬运,“七大”技术,73,体温（T）：,The body temperature,脉搏（P）：,Pulse,呼吸（R）：,Respiration,血压（BP）：,Blood pressure,神志（C）：,Consciousness,瞳孔（A）：,apple of ones eye,皮肤（S）：,Skin,尿量（U）：,Urine volume,“八征”要点,74,重症判断？,抢救措施？,寻找病因？,鉴别诊断？,辅助检查？,病情评估？,重症分流？,知情告知？,病员去向？,“九问”思维,75,结束语,通过对所谓生命“八征”（包括,T、P、R、BP，C、A、U、S,）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见,急危重症的,“六衰”范畴。,有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是,先“开枪”、再“瞄准”，采取,最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的,ABCD,急救流程，,现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,重要的是根据急诊特点具备急诊临床思维。,76,谢 谢！,77,