颅脑外伤.ppt

急性急性颅脑损伤的的诊治治 神经外科1.概论 颅脑损伤一发病率很高,占全身伤的1020%;二病情严重,由颅脑损伤造成的死亡占意外创伤的60%,重型颅脑伤的死亡率可达3560%.2.脑的重量占体重的23%,但脑血供占心输出总量的1520%,耗葡萄糖量占全身的17%,耗氧量占全身的20%,而脑本身无氧的储存,葡萄糖储存极有限,因此对缺血缺氧的耐受性很差.在完全缺血缺氧时,大脑皮层能耐受的时限为34min,一般在常温下,超过 5min,就 会 发 生 细 胞 损 害,小 脑 为1015min,延髓为2040min,因此时间在颅脑损伤的救治中显得特别重要.3.总原则(1)消除致死性因素 (2)解除急性脑受压 (3)减轻继发性脑损害 (4)防治合并症和并发症 (5)促进神经功能恢复4.1解除呼吸道阻塞解除呼吸道阻塞2制止外出血制止外出血3处理休克理休克4防止防止伤口再度口再度污染染.5镇静静剂的使用的使用6医医疗救救护转送送5.院内救治院内救治要点大致与要点大致与现场急救相同急救相同,重点在重点在诊断断1收集病史收集病史1.1受受伤时间1.2受受伤原因原因1.3外力的性外力的性质和着力部位和着力部位1.4伤后情况后情况.意意识变化化.有无呕吐有无呕吐.肢体活肢体活动1.5曾做曾做过何种急救何种急救处理理(药物使用物使用)1.6有有何何重重要要病病史史(高高血血压.癫痫.心心脏病病.中中毒毒.精精神神病病.糖尿病糖尿病.过敏史敏史)6.2尽快判断尽快判断2.1意意识状状态意意识障障碍碍是是颅脑损伤最最常常见的的症症状状.其其程程度度和和持持续时间是反是反应颅脑损伤程度的重要程度的重要标志之一志之一.2.1.1五五级意意识状状态判定判定标准准意意识状状态临床表床表现清醒清醒(Consciouness)意意识清楚清楚嗜睡嗜睡(Somnolence)倦怠多睡倦怠多睡,唤醒后能醒后能简单应答答朦朦胧(Stupor)反反应迟钝,回回答答不不确确,查体体不不合合作作,可可自自动翻身翻身半昏迷半昏迷(Semicoma)意意识丧失失,有痛刺激有痛刺激,各反射存在各反射存在昏迷昏迷(Coma)意意识全全丧失失,无刺激反无刺激反应,各反射消失各反射消失7.2.1.2意意识障碍的障碍的类型型(1)伤后即刻意后即刻意识丧失失a片刻清醒片刻清醒,多多为脑震震荡b持持续数日或数小数日或数小时,多多为脑挫挫伤c持持续数数十十日日,多多为原原发性性脑干干伤或或弥弥漫漫性性轴索索损伤(2)伤后由清醒后由清醒转为昏迷或逐昏迷或逐渐加深加深,多多为颅内血内血肿清醒清醒-昏迷昏迷昏迷昏迷-清醒清醒-昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷-深昏迷深昏迷(3)昏迷昏迷-清醒清醒-嗜睡嗜睡,常常为小儿小儿脑震震荡综合症合症8.2.1.3意意识恶化的征象化的征象(1)对完成有目的的完成有目的的动作的表作的表现a初吞咽初吞咽顺利利,后至后至饮水水呛咳咳b由主由主动排尿到尿失禁排尿到尿失禁c呕吐呕吐时能主能主动转头,后至后至误吸吸误咽咽(2)对外界刺激的反外界刺激的反应a清醒至呼之不清醒至呼之不应b瞬目反射敏感至减弱或消失瞬目反射敏感至减弱或消失c对针刺等刺激从刺等刺激从躲避至无反避至无反应(3)对伤后后出出现躁躁动不不安安,应高高度度警警惕惕,往往往往是是昏昏迷迷加加深的先兆深的先兆(4)意意识好好转的表的表现与此相反与此相反9.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分睁眼计分语言计分运动计分自动睁眼4回答准确5自主运动6混合睁眼3回答有误4定位动作5刺激睁眼2含糊不清3肢体回缩4无睁眼1单音词2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应110.GCS颅脑损伤程度判定程度判定标准准损伤程度程度GCS轻型型1315中中型型912重重型型68特重型特重型3511.闭合性合性颅脑损伤程度程度临床分型床分型轻型型中中型型重重型型特重型特重型GCS13159126835昏昏迷迷时间0.5h12h深深昏昏迷迷12h深深昏昏迷迷有有去去脑强直直有有轻度度头痛痛头晕轻阳阳性性体体征征阳阳性性体体征征明明显可可伴伴其其他他脏器器损伤神神经系系统和和CSF生生命命体体征征生生命命体体征征生生命命体体征征严重重紊紊乱乱检查无明无明显改改变有有轻度改度改变有有显著改著改变双瞳散大双瞳散大脑疝疝处12.轻微型病人微型病人:没有意没有意识丧失和健忘失和健忘GCS为15分分机机敏敏反反应和和记忆力力正正常常无无局局灶灶性性神神经系系统功功能能障障碍碍无可触摸到的凹陷骨折无可触摸到的凹陷骨折在在告告知知颅脑损伤注注意意事事项”如如有有头痛痛加加剧,呕呕吐吐频繁繁,神志不清等病情神志不清等病情变化随化随时就就诊”后后,准其回家准其回家.留留观指指征征(1)有有颅脑以以外外损伤(2)年年龄很很小小或或很很大大(3)家家中中无无人人照照料料(4)有有严重重潜潜在在内内科科性性疾疾病病需需治治疗,如高血如高血压.高血糖等高血糖等13.轻型型5分分钟的短的短暂意意识丧失失有逆行有逆行遗忘忘GCS为14分分机敏反机敏反应和和记忆力受力受损可触摸到凹陷骨折可触摸到凹陷骨折应迅迅速速获取取CT结果果,如如正正常常,也也无无上上述述留留观指指征征时,告告知知注注意意事事项,可可准准回回家家.如如有有异异常常,应住住院院治治疗.(轻型型病病人人40%CT可可获颅内内异异常常,其中其中10%需手需手术.)14.神神经外科外科专科科处理理(1)开放性开放性脑外外伤(2)凹凹陷陷性性骨骨折折颅骨骨陷陷入入1以以上上；位位于于重重要要功功能能区区；开开放放性性；位位于于静静脉脉窦附附近近引引起起颅内内压增增高高者者，但但应有有大大量量输血的准血的准备和保和保证(3)颅底底骨骨折折治治疗同同脑挫挫裂裂伤重重点点是是内内开开放放性性脑外外伤需需抗抗感感染染如如伴伴有有口口鼻鼻大大出出血血时，应紧急急气气管管切切开开，使用使用带气囊套管，以防窒息气囊套管，以防窒息(4)脑挫挫裂裂伤一一般般采采用用保保守守治治疗，但但合合并并颅内内血血肿，严重重脑水水肿引引起起脑组织受受压，经保保守守治治疗无无效效时，可可选择手手术治治疗(5)颅内内血血肿手手术与与否否应根根据据血血肿大大小小，部部位位，有有无无脑组织受受压，和和年年龄等等因因素素确确定定()脑疝疝(2)有有症症状状的的颅内内血血肿(3)无无症症状状的的硬硬膜膜外外血血肿，厚厚度度1者者(4)扫描描：幕幕上上血血肿量量30，颞区区血血肿量量20，幕幕下下颅后后凹凹血血肿10(5)颅内内压上上升升465533(3540)15.颅脑损伤急救程序和措施急救程序和措施1Asseessment+Airway判断判断创伤程度，保持通气通程度，保持通气通畅（1）意意识、呼呼吸吸判判断断（2）清清除除气气道道异异物物，保保持持通通畅（3）建立人工气道）建立人工气道2B.Breathing+Blood恢复正常通气，控制出血恢复正常通气，控制出血（1）人工呼吸（）人工呼吸（2）同步心肺复）同步心肺复苏（3）止血）止血3C.Circulation+Conciousness建立有效循建立有效循环，评估意估意识态（1）纠正正低低血血压（2）评估估意意识，确确定定损伤程程度度（3）确定引起休克的原因及其）确定引起休克的原因及其处理理顺序序4D.Dignosis+Decompression明确明确脑疝疝诊断，解除急性断，解除急性脑受受压（1）检查（2）降低）降低颅内内压（3）必要）必要时手手术5E.Evaluation+Evacuation评估估颅脑损伤程度，清除程度，清除颅内内占位占位伤（1）辅助助检查（2）评估估手手术指指证（3）及及时清清除除血血肿6F.Flow+Fluid维持正常持正常脑血流，保持正常体液代血流，保持正常体液代谢（1）保保证脑正正常常灌灌注注改改善善脑循循环（2）脱脱水水冬冬眠眠（3）纠正水正水电酸碱紊乱，酸碱紊乱，维持正常体液代持正常体液代谢7G.Graphe+Gauging监护病情病情变化，防治并化，防治并发症症（1）监测（2）防防治治并并发症症（3）预后后估估计，调整治整治疗方案方案16.1治治疗中中应注意的几个注意的几个问题5.1强调观察察对于于有有明明显头部部外外伤,特特别是是后后枕枕部部着着地地的的减减速速伤患患者者,需需加加强观察意察意识瞳孔体征瞳孔体征(偏偏侧)生命体征的生命体征的变化化,随随时复复查CT5.2镇静静剂的的应用用颅脑损伤患患者者,为观察察意意识变化化,一一般般不不主主张应用用镇静静剂.为明明确确诊断断和和对于于因因烦躁躁而而有有可可能能加加重重继发出出血血和和高高颅压的的病人仍可病人仍可应用用,但需有复但需有复查CT的条件的条件.5.3输液内容液内容(1)输液量控制在液量控制在15002000ml,根据尿量而定根据尿量而定.内内容容多多为平平衡衡液液,林林格格,尽尽量量不不用用葡葡萄萄糖糖.因因为a颅脑损伤后后大大多有多有应激性血糖升高激性血糖升高b葡萄糖可加重葡萄糖可加重脑水水肿17.5.4甘露醇甘露醇应用用首首选的的高高渗渗性性脱脱水水剂.常常规剂量量为20%甘甘露露醇醇250ml(12g/kg/次次,亦亦可可34g/kg/次次),30分分钟内内滴滴完完,每每6h1次次.1020分分钟起起效效,半半小小时颅压降降到到最最低低,可可使使颅内内压降降低低5090%,1h后开始回升后开始回升,35h达到用达到用药前水平前水平.18.注注意意事事项(1)注注意意水水电解解质平平衡衡(2)对儿儿童童.老老人人及及心心功功能能不不全全者者,应防防止止心心衰衰或或肺肺水水肿发生生,可可先先用用速速尿尿较为安安全全(3)长期期大大剂量量使使用用可可引引起起肾功功能能衰衰竭竭,应注注意意监测,已已有有肾功功能能损害害者者,宜宜首首选速速尿尿,或或速速尿尿与与甘甘油油果果糖糖交交替替使使用用(4)可可通通过监测血血渗渗透透压的的变化化指指导甘甘露露醇醇的的使使用用,如如使使用用甘甘露露醇醇后后血血渗渗值比比正正常常上上限限升升高高1520mmol/L时,其其剂量量最最合合适适;升升高高2030mmol/L,300mmol/L时,其其并并发症症可可能能增增加加;达达到到320mmol/L时,为急急性性肾衰衰临界界值;如如达达到到330mmol/L则为非非酮症高渗性昏迷警戒症高渗性昏迷警戒线.19.激激素素疗法法经国国外外多多次次大大型型随随机机双双盲盲前前瞻瞻性性研研究究表明：表明：它它不不能能降降低低重重型型颅脑损伤的的，也也不不能能改改善善预后后建建议不在重型不在重型颅脑损伤治治疗中常中常规使用使用非非常常规使使用用中中，可可在在以以下下病病人人中中适适量量使使用用（1）广广泛泛脑挫挫裂裂伤（2）弥弥漫漫性性轴索索损伤（3）合合并并脊脊髓髓伤（4）创伤性性脑水水肿一一般般采采用用大大剂量量冲冲击疗法法，甲甲强龙2040，62；500，66；40mg/d,总疗程程57d.应用用时,应常常规同同时给予抗胃酸治予抗胃酸治疗.20.亚低温治低温治疗在在颅脑损伤中的中的应用用适适应症症8；有有颅高高压的的昏昏迷迷病病人人；高高热病人病人温度温度设定定323621.颅内内压增高及增高及处理理颅内内压是是指指颅腔腔内内容容物物（脑脑脊脊液液和和血血液液）对颅腔腔内内壁壁产生生的的压力力，由由液液体体静静压力力和和血血管管动压因因素素构构成成正正常常成成年年人人在在侧卧卧时的的腰腰穿穿或或平平卧卧位位时侧脑室室的的压力力为0691.77kPa（5.013.5mmHg,70180mmH2O）,儿儿童童0.51.0kPa(48mmHg)如如颅内内压持持续升升高超高超过2.0kPa以上以上为颅内内压增高增高.22.颅内内压增高的原因增高的原因正正常常情情况况下下,成成年年人人颅腔腔容容积为14001500ml,其其中中脑脊脊液液(csf)约为10%,血血液液变动较大大,约为211%,其余其余为脑组织.23.1.1脑体体积增增加加最最常常见的的是是脑水水肿.原原因因有有颅脑损伤.炎症炎症.缺氧缺氧.缺血缺血.中毒中毒1.2脑脊脊液液增增多多常常见的的有有脑脊脊液液吸吸收收障障碍碍及及分分泌泌过多多.包包括括各各种种阻阻塞塞性性或或交交通通性性脑积水水,良性良性颅高高压症症.1.3颅内内血血容容量量增增加加呼呼吸吸道道梗梗阻阻或或呼呼吸吸中中枢枢衰衰竭竭引引起起的的CO2蓄蓄积或或高高碳碳酸酸血血症症,可可导致致脑血血管管扩张,脑血血容容量量急急剧增增加加;丘丘脑下下部部.鞍鞍区区或或脑干干部部位位手手术影影响响到到脑干干血血管管运运动中中枢枢,可可导致致脑血血管管扩张,脑血血容容量量急急剧增增加加,引起急性引起急性颅内内压增高增高.24.1.4颅内内占占位位病病变脑肿瘤瘤.血血肿.囊囊肿.脓肿.寄寄生生虫虫.肉肉芽芽肿等等,除除了了本本身身占占有有一一定定体体积外外,病病变周周围的的脑水水肿或或阻阻塞塞脑脊脊液液循循环通通路路造造成成梗梗阻阻性性脑积水水等等,都都是引起是引起颅内内压增高的重要原因增高的重要原因.25.2颅内内压增高的病理生理增高的病理生理2.1颅腔的容腔的容积代代偿及失代及失代偿机制机制2.2脑血血流流量量的的调节过低低则造造成成缺缺氧氧,加加重重脑水水肿,反使反使颅内内压进一步增高一步增高.2.3影响高影响高颅压进程的因素程的因素2.3.1年年龄2.3.2病灶病灶扩展速度展速度2.3.3病灶部位病灶部位2.3.4脑水水肿2.3.5全身性疾病全身性疾病26.1颅内内压增高分期与增高分期与临床表床表现根根据据颅内内压增增高高的的进程程,即即从从颅内内压开开始始增增高高到到失失代代偿出出现的的时间,临床床分分为急急性性颅内内压增高和慢性增高和慢性颅内内压增高两增高两类.根据根据临床和病理生理特点可分床和病理生理特点可分为:27.3.1代代偿期期颅内内压正正常常范范围,临床床无无症症状状和和体体征征.3.2早早期期颅内内压4.7kPa,逐逐渐出出现颅内内压增增高高症症状状和和体体征征,如如头痛痛.恶心心.呕呕吐吐,在在急急性性增增高高时,出出现Cushing反反应,此此期期为失失代代偿初初期期,如能及如能及时解除病因解除病因,脑功能尚能恢复功能尚能恢复.3.3高高峰峰期期颅内内压增增高高为平平均均动脉脉压的的1/2,约为4.76.7kPa,剧烈烈头痛痛.反反复复呕呕吐吐.视乳乳头水水肿或或出出血血(急急性性无无),意意识障障碍碍加加重重并并逐逐渐进入入昏昏迷迷,可可出出现脑疝疝先先兆兆.如如不不及及时处理理,可迅速出可迅速出现脑干功能衰竭干功能衰竭.28.3.4晚晚期期颅内内压增增高高达达到到相相当当于于动脉脉压,脑组织处于于无无血血液液灌灌注注状状态,PaO26.7kPa,SaO260%.深深昏昏迷迷,双双瞳瞳散散大大固固定定,濒于于临床床的的脑死死亡亡,即使即使抢救救,预后仍极差后仍极差.29.脑水水肿与急性与急性颅内内压增高的治增高的治疗1治治疗原原则治治疗颅内内压增增高高要要采采取取全全面面的的综合合措措施施,既既要要考考虑到到病病因因治治疗,也也要要注注意意避避免免其其他他因因素素导致致颅内内压进一一步步增增高高,从从而而保保证脑的的供供血供氧及血供氧及脑组织的正常代的正常代谢.2病因治病因治疗3脱水利尿脱水利尿药的的应30.谢谢!31.4/16/202432.