血脂异常和脂蛋白异常血症讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血脂异常和脂蛋白异常血症,概 念,血脂异常,指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。,2,脂类（lipids）是一类不溶于水而易溶于有机溶剂，并能为机体利用的有机化合物。,3,血脂、脂蛋白、載脂蛋白,血脂,：是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。,載脂蛋白,：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能，故称为載脂蛋白。載脂蛋白还具有参与酶活动调节、参与脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合等作用。,脂蛋白,：是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合物。包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。,4,脂蛋白的分类,超速离心法,：是分为5大类，即乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）,电泳法,：分为原位、前-、四条区域。,5,载脂蛋白,脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能，故称为載脂蛋白。,載脂蛋白还具有参与酶活动调节、参与脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合等作用。,载脂蛋白已发现有20多种，按组成成分ABC分类法分为ApoA、B、C、D、E。每一型又分若干亚型。,所有载脂蛋白均可在肝内合成。小肠粘膜也可合成部分载脂蛋白。,6,脂蛋白的构成和代谢,构成,：微粒状、核心主要为甘油三酯和胆固醇脂，外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成。,代谢,：,外源性代谢途径,：是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程。,内源性代谢途径,：是指由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝或其他器官代谢的过程。,7,脂蛋白的构成和代谢,乳糜微粒（,CM,）,极低密度脂蛋白（,VLDL,）,低密度脂蛋白（,LDL,）,高密度脂蛋白（,HDL,）,脂蛋白（,a,）,Lp(a,),8,（一）脂类的消化,小肠上段是主要的消化场所,脂类(TG、Ch、PL等),微团,甘油一脂、溶血磷脂、,长链脂肪酸、胆固醇等,混合微团,胆汁酸盐乳化,胰脂肪酶、磷脂酶等水解,乳化,9,(二)脂类的吸收,在十二指肠下段及空肠上段吸收,混合,微团,小肠粘膜,细胞内,乳糜微粒,门静脉,肝脏,扩散,重新酯化,载脂蛋白结合,10,脂类的消化、吸收、转运和储存,11,乳糜微粒（CM）,食物中的脂肪在肠道中吸收后合成甘油三脂，胆固醇脂，APOA、B，组装成CM后释放入淋巴液，半衰期5-15分。,颗粒最大，密度低，含丰富甘油三脂。,作用：主要将外源性甘油三脂送到肝外组织供利用。运送过程中被脂蛋白脂酶（LPL）水解。含胆固醇丰富的CM残体被肝摄取代谢，使肝的胆固醇含量增加。进一步代谢参与了LDL和HDL的合成。,不易进入动脉壁内，与动脉硬化关系不大，但易致胰腺炎。,12,极低密度脂蛋白（VLDL）,大部分由肝脏合成，小部分由小肠合成。,主要成份为甘油三酯。,作用：（1）将内源性甘油三酯转运到肝外组织；（2）形成DL,合成过程中ApoB是主要的，并由血浆中的HDL提供ApoC和E,具有较强的致动脉硬化的作用。,13,低密度脂蛋白（LDL）,是VLDL降解产物,主要含内源性胆固醇和APOB。,主要功能：将胆固醇由肝脏转运到肝外组织。,颗粒相对较小，易进入动脉壁，在动脉硬化中起着重要作用。,14,高密度脂蛋白（HDL）,颗粒最小，密度最高，蛋白质脂肪各占一半。,由肝和小肠合成，,富含磷脂、APOA、APOC。,在外周组织中吸收胆固醇，由肝脏代谢为胆汁酸排出。,血浆中的游离胆固醇在HDL中转化为胆固醇脂，可阻止游离胆固醇在动脉壁和其他组织积聚，具有抗动脉硬化作用。,15,脂蛋白（a）Lp(a),由肝脏产生的独立脂蛋白,与动脉硬化的发生相关，并可能是独立的危险因素。,16,CM VLDL IDL LDL HDL,蛋白质,12 10 18 25 50,脂肪,8485 50 30 5 3,胆固醇脂,4 14 22 40 17,磷脂,8 18 22 21 27,合成部位 小肠粘膜 肝细胞 血浆、肝 肝、小肠 肝细胞,功能 转运外源 转运内源 转运内源 转运内源 逆向转运,甘油三脂 甘油三脂 胆固醇 胆固醇酯 胆固醇,胆固醇,2 8 8 9 3,血浆脂蛋白的组成、性质及功能,17,血脂及其代谢,胆固醇,：食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂，内源性胆固醇由肝，小肠合成。胆固醇的去路为构成细胞膜、生成类固醇激素、维生素,D,、胆酸盐等。血清总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越早。,甘油三酯,：外源性,TG,来自食物，内源性,TG,主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白后（主要是,VL,）进入血浆，,TG,是机体恒定的供给能量来源。,TG,增高，发生冠心病危险性增大。,磷脂,：主要由肝及小肠粘膜合成，是生物膜的重要组成部分。磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用，也是维持,CM,结构稳定的因素。,游离脂肪酸,：由长链脂肪酸与白蛋白结合而成，是机体的主要能源。,18,胆固醇,食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂，大部分形成乳糜微粒，少量组成,VLDL,。,内源性胆固醇由肝，小肠合成。碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶,A,是,合成胆固醇的基质。,内源性胆固醇合成过程中，受羟基甲基戊二酸单酰辅酶,A,还原酶的催化。,胆固醇的去路：构成细胞膜、生成类固醇激素、维生素,D,、,胆酸盐等。,高热量、高脂、高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成。,饥饿、低热量饮食、肝吸收胆固醇较多、高纤维素饮食可降低血浆胆固醇。,血清总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越早。,19,甘油三酯,外源性,TG,来自食物，消化吸收后成为乳糜颗粒的主要组成部分。,内源性,TG,主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酰和脂肪酸）合成，构成脂蛋白后（主要是,VL,）进入血浆。,TG,是,机体恒定的供给能量来源。甘油三酯在脂蛋白脂酶（,LPL,）,作用下分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。,脂肪动员过程中，脂肪被组织脂肪酶水解为游离脂肪酸和甘油，供其他组织利用。,进食后,LPL,（,脂蛋白脂酶）活性增高，血中,CM,和,VLDL,向,肌肉组织供应能量，并在脂肪组织储存，使血浆甘油三酯下降。,甘油三酯来源过多，或分解代谢障碍均可引起高甘油三酯血症。,TG,增高，发生冠心病危险性增大。,20,甘油三酯代谢概况,21,磷脂,主要由肝及小肠粘膜合成，部分来自其他组织。,是生物膜的重要组成部分。,磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用，,也是维持,CM,结构稳定的因素。,22,游离脂肪酸（FFA）,由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。,是机体的一个主要能量的来源。,脂肪组织细胞中的甘油三酯经脂肪分解可提供大量,FFA,。,半衰期,4-8,分钟。,代谢途径：一是供肌细胞利用，二是被肝摄取，再合成甘油三酯，组成,VLDL,或,氧化为乙酰辅酶,A,。,糖尿病患者血浆,FFA,水平升高。血浆,FFA,上升代表脂肪动员加强。,23,脂蛋白代谢三种关键酶的比较,关键酶,脂蛋白脂酶,（LPL）,肝脂酶,（HL）,卵磷脂胆固醇,脂酰转移酶,（LCAT）,分布,脂肪、心肌、肺及乳腺等肝外组织,肝实质细胞合成，转运到肝窦内皮细胞,肝实质细胞合成，分泌入血,作用部位,毛细血管内皮细胞表面,肝窦内皮细胞表面,血浆,激活剂,apo C,apo A,apo A,功能,水解CM、VLDL的TG,水解HDL、IDL的TG,使胆固醇酯化进入HDL核心,24,血脂异常的分类,高脂蛋白血证表型分类,按是否继发于全身疾病分类,基因分类,25,高脂蛋白血症表型分类,型高脂蛋白血症（高乳糜微粒血症）：临床罕见。,TG,升高，,TC,正常或轻度增加。,a,型高脂蛋白血症：血浆中仅,LDL,增加。,TC,升高、,TG,正常，临床中常见。,b,型高脂蛋白血症：血浆中,VLDL,及,LDL,均增加。,TC,、,TG,均升高，临床上相当常见。,型高脂蛋白血症：家族性,脂蛋白血症，,TC,、,TG,均,明显升高，临床罕见。,型高脂蛋白血症：血浆中,VLDL,增加。,TG,明显升高,TC,正常或偏高。,型高脂蛋白血症：血浆中,VLDL,及,CM,水平增高。,血浆中,TC,、,TG,均明显升高,26,临床分型,高胆固醇血症,高甘油三酯血症,混合型高脂血症,27,按是否继发于全身性疾病分类,原发性,：属遗传性脂代谢紊乱疾病，部分为先天性基因缺陷所致，部分病因未明。,继发性：,高胆固醇血症：糖尿病、甲减、肾病综合征、,Cushing,综合征,高甘油三脂血症：糖尿病（未控制）、肾病综合征,尿毒症（透析时）、肥胖症、雌激素治疗、糖原蓄,积症、饮酒、系统性 红斑狼疮、异常,球蛋白血,症、痛风,高异常脂蛋白血症：肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性,肝病,28,不同疾病高脂血症特点,糖尿病：常有型高脂蛋白血症。TG、VLDL升高，HDL降低，TC、LDL无明显升高。,甲减：TC水平升高，可同时有TG升高。表现为a或b型。,肾病：肾病综合症者由脂蛋白降解和合成过多引起。主要为VLDL和LDL升高，呈b或型 肾衰、透析、肾移植者 TG明显升高，HDL降低。,药物：利尿药可升高TC和TG水平。受体阻滞剂可升高TG，降低HDL。糖皮质激素使TG、TC升高。,其他：胆道阻塞、胆汁性肝硬化、胰腺炎、长期过量饮酒等。,29,基因分类,家族性高胆固醇血证,家族性高甘油三脂血证,家族性异常脂蛋白血证,30,临床表现,(一)黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变,(二)动脉粥样硬化,31,临床表现,血脂异常可见于不同年龄、性别的人群。,血脂异常可表现为黄色瘤，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤；,严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变,早发性角膜环出现于,40,岁以下，多伴有血脂异常,脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。,血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生。,严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎,多数血脂异常患者无任何症状和异常体征，而于常规血液生化检查时被发现。,32,诊断,病史：黄色瘤、动脉粥样硬化等、家族史等。,体格检查：黄色瘤、角膜环、高脂血症眼底改变。,实验室检查,血脂：TC（正常）5.20 mmol/L,(边缘升高)5.235.69 mmol/L,（升高）5.72 mmol/L,TG (正常)1.70 mmol/L,(升高)1.70 mmol/L,33,诊断,实验室检查,脂蛋白:高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),(正常)1.04 mmol/L,(减低)0.91 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),(正常)3.12 mmol/L,(边缘升高)3.153.61 mmol/L,(升高)3.64 mmol/L,34,治疗原则,继发性血脂异常应以治疗原发病为主,综合性的治疗措施,防治目标水平：目的在于防治缺血性心血管疾病。,35,36,37,治疗,医学营养治疗、运动、戒烟等,药物治疗,外科治疗,血浆净化疗法,基因治疗,38,医学营养治疗,调整血脂异常，减轻肥胖及超重者体重,控制总热量，脂肪入量30%总热量，饱和脂肪酸占8%-10%，每天胆固醇摄入量300mg。,对高甘油三酯血症者，应限制热量和糖类的入量。,39,药物治疗,羟甲基戊二酸单酰辅酶,A,（,HMG-COA,）还原酶抑制剂（他汀类）,苯氧芳酸类（,clofibrate,）：又称贝特类或纤维酸类。,胆酸鳌合剂,烟酸类,其他,40,羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,机制,：,HMG-,CoA,还原酶抑制剂是胆固醇合成的限速酶，该药通过对此酶特异的竞争性抑制作用阻断胆固醇合成。,适应症,：降低,TC,降低血胆固醇水平，降低,LDL-C,，,轻度降低,TG,，,轻度升高,HDL-C,。,常用药物,：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀等。,不良反应,：转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸肌酶升高，严重者横纹肌溶解，急性肾衰竭。,41,苯氧芳酸类（贝特类）,机制,：,：,激活过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)，刺激LPL、ApoA I和,ApoA,基因表达，抑制ApoC,基因表达，增强LPL的脂解活性，促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。,适应症,：,适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为,主的混合性高脂血症。,常用药物,：非诺贝特，吉非罗齐，苯扎贝特等。,副作用,：较轻，恶心、腹胀、腹泻。一过性血清转氨酶升高。肝肾功能不全忌用。与抗凝药物合用，抗凝药剂量减半。,42,胆酸螯合树脂类,机制,：通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，使其随粪便排出，促进胆固醇降解。,适应证,：高胆固醇血症，可降低,TC,和,LDL-C,，,对高,TG,无效。,常用药物,：考来烯胺（消胆胺），考来替泊（降胆宁）。,不良反应,：胀气、恶心、呕吐、便秘。干扰叶酸、地高辛、甲状腺素等吸收。,43,烟酸类,机制,：抑制,cAMP,的形成，降低甘油三酯 酶活性，肝脏,VLDL,合成减少，进而减少,IDL,和,LDL,，,抑制肝细胞利用,Co,A,合成胆固醇。,适应,：降低,TC,、,TG,、,LDL-C,，,升高,HDL-C,常用药物,：烟酸，阿西莫司（乐脂平）。,不良反应,：面部潮红、瘙痒、胃肠道症状。使消化性溃疡恶化，偶见肝功能损伤。,44,其他:,亚油酸及其复方制剂：,海鱼油制剂如多烯康丸可降低,TG,和,TC,，,升高,HDL-C,。,泽泻提取物、虎杖等。,45,调节血脂药选择,TC,升高,：轻患者：烟酸；,重患者：,HMG-,CoA,还原酶抑制剂,TG,升高,：贝特类、烟酸等,混合升高,：,TC,和,LDL,C,升,高：,HMG-,CoA,还原酶抑制剂,以,TG,升高为主：,贝特类,TC,、,LDL-C,、,TG,均显著升高,:,可联合治疗,46,注 意,谨慎采用HMG-CoA还原酶抑制剂加贝特类或烟酸的联合用药，易导致毒性负作用增强和可能出现严重的毒性反应如横纹肌溶解。,47,其他治疗,外科治疗,：用于纯合子型家族性高胆固醇血症。采用回肠末端切除术、门腔静脉分流吻合术、肝移植术。,血浆净化疗法,：去除高浓度的脂蛋白。用于难治性高胆固醇血证的患者。主要为免疫吸附法、肝素沉淀法。,基因治疗,：利用特定的重组DNA，基因水平上治疗遗传性疾病。,48,预 防,健康宣教,科学膳食,体育锻炼,防止肥胖,戒烟酒,定期检查,早期治疗,49,