糖尿病患者激素应用演稿.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学,糖皮质激素的生理及药理作用,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素常见的副作用,糖皮质激素减药中的问题,内源性皮质醇的来源,雄激素,皮质醇,肾上腺皮质分泌的激素,醛固酮,类固醇激素的合成,内源性,可的松,Cortisone,氢化可的松,Hydrocortisone,外源性,泼尼松,Prednisone,泼尼松龙,Prednisolone,甲泼尼龙,Methylprednisolone,倍他米松,Betamethasone,地塞米松,Dexamethasone,常用的糖皮质激素类药物,内源性糖皮质激素：,A,环,C4-5,有双键，,C3,上有酮基，,C,环,C11,有羟基或酮基,可的松,C11,位羟化,糖皮质激素活性,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,CH,3,F,糖皮质激素的基本结构及变异,C6,甲基化（甲强龙）：,亲脂性,快速到达作用靶位,组织渗透,靶器官浓度高,迅速起效、抗炎活性增加,5,倍,C1=C2,双键结构：,糖皮质激素作用*,4,盐皮质激素作用*,0.8,作用时间延长,C11,位羟基化：,才具有抗炎作用,若为酮基则需在肝脏内转化,肝功能不全时则不能转化,羟化后可,直接起效,C9,位氟化：,抗炎活性,*,10,同时,水钠潴留,作用,显著增强,16a,或,B,位甲基化：,抗炎活性,*,20-30,水钠潴留,作用,几无影响,作用时间明显延长,类别,药物,对糖皮质激素受体的亲和力,水盐,代谢,糖代谢,抗炎作用,等效剂量（,mg,）,血浆半衰期（,min,）,作用持续时间（,h,）,短效,氢化可的松,1.00,1.0,1.0,1.0,20.00,90,8,12,可的松,0.01,0.8,0.8,0.8,25.00,30,8,12,中效,泼尼松,0.05,0.8,4.0,3.5,5.00,60,12,36,泼尼松龙,2.20,0.8,4.0,4.0,5.00,200,12,36,甲泼尼龙,11.90,0.5,5.0,5.0,4.00,180,12,36,曲安西龙,1.90,0,5.0,5.0,4.00,200,12,36,长效,地塞米松,7.10,0,20,30,30.0,0.75,100,300,36,54,倍他米松,5.40,0,20,30,25,35,0.60,100,300,36,54,常用糖皮质激素类药物比较,中效激素,用于抗炎治疗，,HPA,轴抑制作用相对较弱,甲泼尼龙：糖,/,盐作用比较好,长期服用疗效稳定，,适用于肝功能不全患者,。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。,泼尼松,(,龙,),：糖,/,盐作用比次之，可长期服用，,肝功能不全患者适用于泼尼松龙，不宜使用泼尼松,长效激素,生物半衰期长，,HPA,轴抑制作用长而强，,不宜长期使用,抗炎治疗指数高，用药剂量小,适合短期使用,可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合,中长效皮质激素作用特点,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学,糖皮质激素的生理及药理作用,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素常见的副作用,糖皮质激素减药中的问题,糖皮质激素的生理及药理作用,糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量,不同而异,生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影,响物质代谢过程,超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、,抗免疫等药理作用,糖皮质激素的生理作用,（,1,）糖代谢,：,糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一,刺激肝脏葡萄糖异生,抑制多种外周组织的葡萄糖利用,刺激肝糖原合成,增加肝糖原、肌糖原含量,减慢葡萄糖分解氧化过程,减少机体组织对葡萄糖的利用,糖皮质激素过多时，使血糖升高，出现类固醇性糖尿病,糖皮质激素缺乏时则发生低血糖,糖皮质激素的生理作用,（,2,）蛋白质代谢,糖皮质激素促进外周组织蛋白分解，,抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡,长期过量的糖皮质激素可引起严重,的肌肉萎缩、伤口不愈合、骨质疏松、影响儿童生长发育,糖皮质激素的生理作用,（,3,）脂肪代谢,糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素,等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂,肪酸并进入血中产生作用；,因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂,肪合成，使身体内总的脂肪量增多。,超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，,形成满月脸和向心性肥胖。,糖皮质激素的生理作用,（,4,）水和电解质代谢,皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用,增加肾小球率过滤和肾血流、抑制,ADH,的释放并拮抗,ADH,的作用，促进“自由水”排出,超生理剂量的糖皮质激素可导致低血钾碱中毒及浮肿,糖皮质激素的生理作用,（,5,）对钙平衡的作用,通过抑制维生素,D3,的转化，减少小肠对钙的吸收,抑制肾小管对钙的重吸收，尿钙排泄增加,大剂量的糖皮质激素可导致骨质疏松、尿路结石,对血液系统恶性肿瘤、维生素,D,中毒、结节病所致高钙血症有效,甲旁亢所致高钙血症效果不佳，因,PTH,拮抗糖皮质激素作用,糖皮质激素的药理作用,（,1,）抗炎作用：,糖皮质激素在药理剂量时能抑制感染性和非感染性炎症，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。,但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合,。,糖皮质激素的药理作用,（,2,）免疫抑制作用,药理剂量的糖皮质激素对免疫过程的 许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细 胞对抗原的吞噬和处理；破坏淋巴细胞 使血中淋巴细胞迅速减少；,小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量则能抑制由,B,细胞转化成浆细胞的过程，使自身免疫性抗体生成减少，干扰体液免疫。,糖皮质激素的药理作用,（,3,）抗休克：,超大剂量的糖皮质激素类可扩张痉挛的周围血管和加强心脏收缩力；,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；,提高机体对细菌内毒素的耐受力等作用而广泛应用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。,糖皮质激素的药理作用,（,4,）对其他系统的作用,骨骼系统,促蛋白分解、影响骨基质形成，促进钙、磷排泄，影响骨矿化，促进骨溶解，阻碍骨形成，导致骨质疏松,心血管系统,引起高血压、血管脆性增加，皮肤瘀斑,血液与造血系统,刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增加；,大剂量使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间,促使中性白细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞,糖皮质激素的药理作用,中枢神经系统,提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠,偶可诱发精神失常，还可导致良性颅内压升高,大剂量可使儿童产生惊厥,消化系统,增加食欲，促进消化,促进胃酸和胃蛋白酶分泌,减弱胃粘膜保护能力，延缓小糜烂的愈合,大剂量可诱发或加重消化系统溃疡的发生,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学,糖皮质激素的生理及药理作用,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素常见的副作用,糖皮质激素减药中的问题,慢性肾上腺皮质功能减退（原发、继发）,CAH,肾上腺危象,垂体性昏迷,甲状腺危象,浸润性突眼,亚甲炎,痛风,高钙血症,水中毒（,SIADH,）,糖皮质激素的临床应用：内分泌系统,注意禁忌症,适当的给药方法,合适的种类,恰当的剂量,适时逐渐减量,糖皮质激素的用药原则,糖皮质激素的应用方法（一）：生理替代,长期替代：氢化可的松,12.5-37.5mg/d,或泼尼松,5mg/d,应激时替代：肾上腺危象时氢可,100-200mgQ8h,静点，危象控制后,d2,减量为,2/3,，,d3,减量为,1/2,，,1,周左右减为维持量,抑制替代：,儿童及青春期首选氢可,10-20mg/,（,m2.d,），白天用总量的,2/3,，睡前,1/3,成年患者可选用中效或长效：泼尼松,5-7.5mg/d,，地塞米松,0.25-0.5mg/1-2d,糖皮质激素的应用方法（二）：药理应用,1,、大剂量冲击疗法,用于抢救重危病人，,如,严重中毒性感染及各种休克。氢可,300-500mg,或甲强龙,20mg/kg.d,，冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药。疗程多小于,5,天。,2,、短程疗法,用于结核性胸膜炎、剥脱性皮炎等中毒症状或过敏严重者，泼尼松,40-60mg/d,口服或氢可,200-300mg/d,静点，,1,周左右减量，疗程,1,月左右,糖皮质激素的应用方法（三）：药理应用,3,、长程疗法,用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等，治疗量：泼尼松,30-40mg/d,，病情控制后每,2,周减量,5mg,，治疗期,1-1.5,月，维持期半年或以上,4,、隔日疗法,根据皮质激素分泌的昼夜节律，在长期疗法中将两日的总量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对皮质功能的抑制较小。以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好,8,12,16,20,24,4,8,血浆氢可浓度,睡眠,血中氢化可的松分泌昼夜节律,时间,正常人平静时肾上腺一昼夜分泌氢可,20-30mg,，应激时可达,300mg,用药原则及注意事项,1,、严格掌握适应征,2,、尽量避免长期大量应用,长期用药者，应给予补钾、钙、维生素,D,、抗酸药及停药前,1,周应用,ACTH,3,、用于严重感染时，必须合用足量而有效的抗菌药物,4,、注意给药方法,应根据病情、药物的作用和不良反应的特点确定制剂、剂量、用法及疗程。注意按时辰规律用药。停药时要逐渐减量停药，不可骤停,5,、注意特殊人群用药：妊娠期、哺乳期、儿童、老人,6,、禁忌证,严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感染禁用,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学,糖皮质激素的生理及药理作用,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素常见的副作用,糖皮质激素减药中的问题,GCS,是一把双刃剑,A Balance Act,between the Gain and the Loss,糖皮质激素,副作用,青光眼,骨质疏松,诱发或加重溃疡病,还有,糖皮质激素的临床用途很多，副作用也很多，其效益与危险性并存，治疗前必须进行权衡，除非真有指征，否则不应使用,GCs,不良反应及其并发症的防治,1.,医源性库欣综合征,长期大剂量应用皮质激素引起：高血压、低血钾、肌无力、高血糖、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等,定期检测血糖、血压、电解质，控制饮食，适当运动,2.,诱发、加重或掩盖感染,不主张在应用皮质激素治疗过程中，用抗生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生,一旦出现感染，需尽快明确感染的性质，选择敏感的药物进行治疗，尽可能撤减皮质激素的用量,GCs,不良反应及其并发症的防治,3.,诱发或加重消化道溃疡,如泼尼松,20mg/d,并超过,3,个月时，此并发症明显增多,及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂等,4.,心血管系统症状,主要由,水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起,定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐,还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理,GCs,不良反应及其并发症的防治,）,5.,骨关节并发症,骨质疏松、病理性骨折或假性风湿病：肌肉、骨骼、关节疼痛,应给予高蛋白饮食，补充钙磷，应用同化激素如苯丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防,因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死，故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并给予及时处理,GCs,不良反应及其并发症的防治,6.,精神神经症状,兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等,亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高,偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变,故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗,7.,延迟伤口愈合,8.,儿童生长发育受抑制,骨骺、软骨的增殖受抑制,成骨细胞和新骨形成受抑制,9.,对胎儿的影响,1%,的胎儿发生腭裂畸形,是弱的致畸药,10.,吸入疗法的副作用,常见为诱发口咽和食道的霉菌感染,偶可发生声嘶,使用,储雾器（,spacer,）,嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染,GCs,不良反应及其并发症的防治,不良反应,HPA,轴抑制,：,长效药物可短期使用，儿童慎用,中效药物可长期服用，应关注水钠潴留及其他不良反应,水钠潴留,病情轻重缓急,病情危重以及因昏迷、呕吐不能口服的重症病人，可选作用迅速且排泄较快的短效氢化可的松静脉滴注。,全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素,全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素,肝功能状态,可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，严重,肝病时,宜用,氢化可的松,或,泼尼松龙,口服。,甲泼尼龙,疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。,氢化可的松为脂溶性，溶于,50,乙醇中,(100,毫克,20,毫升,),静脉滴注使用时用生理盐水或,5,葡萄糖注射液,500,毫升稀释，,只能静脉滴注,，,肝病时,不宜选用氢化可的松注射液,氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快，能迅速进入体内发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含有的乙醇对肝脏的影响，因此，在,肝病者,宜选用,氢化可的松琥珀酸钠注射液。,吸入型糖皮质激素不良反应,全身不良反应,吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应与全身用药相比少而轻,80,-90,沉积在口腔内,其中,40,-50,进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而使全身生物利用度明显降低。,10,-20,吸入呼吸道，其中,4,呼出体外，其余沉积在下呼吸道，有一部分被吸收入血。,所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很小。,咽喉部刺激,咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，,口咽部霉菌感染,糖皮质激素类药物老年患者用药,警惕,高血压,警惕,糖尿病,警惕,更年期后女性骨质疏松加重,糖皮质激素类药物儿童用药,全身用药,，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,采用,短效,或,中效,制剂，避免使用长效制剂,(,如地塞米松,),口服中效制剂,隔日疗法,可减轻对生长的抑制作用。,须密切观察不良反应,。,对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量,应根据体表面积,而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。,局部用药,吸入型糖皮质激素,布地奈德批准用于儿童,正确使用吸入装置，保证剂量准确,吸入后漱口并吐出,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学,糖皮质激素的生理及药理作用,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素常见的副作用,糖皮质激素减药中的问题,糖皮质激素减量或停药需注意,1.,停药反应：,长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。,2.,反跳现象：,在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。,3,、肾上腺轴的抑制致肾上腺危象：,如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。,肾上腺轴被抑制与否的判断,视为,未被,抑制的情况：,1,、,任何剂量的糖皮质激素使用少于,3,周；,2,、任意长的时间内，每天接受小于,10mg,的强的松或相当剂量的其他糖皮质激素,治疗，非睡前单一剂量用药。,（注：睡前用药会抑制次晨皮质醇分泌高峰）,3,、,慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制下,丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的功能。,肾上腺轴被抑制与否的判断,视为,被,抑制的情况：,1,、任何人接受每日,20mg,以上的强,的松,3,周以上；,2,、任何病人在治疗中出现库欣综合,征临床表现则,肯定,有轴的抑制。,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴恢复过程,下丘脑分泌,CRH,恢复,垂体,ACTH,分泌正常,基础皮质醇产生恢复,应激情况下皮质醇分泌功能恢复,整个过程约需,6 9,个月,标准撤药方案撤药第一阶段（数周,-,数月）,1,、将,药理剂量,糖皮质激素减至生理剂量,（,10,15,%,/,7-,10天）,2,、减至生理剂量后，换用短效糖皮质激素,每日清晨口服氢可,20mg,，有些患者需于下午,2-3,时加,5mg,；,晚上应避免服用长效制剂和大剂量的短效类固醇激素,3,、此期任何症状都不是由于激素缺乏或依赖所致。,4,、此期如疾病突然加重（客观指标），激素则加量；,一旦,疾病静止，继续减量,撤药第二阶段（,2-3,个月）,此期患者逐渐恢复了基础皮质醇分泌活性,方法：氢可的松按每周减,2.5mg(1/8,片,),的速度,或以患者能耐受的速度减量,，直至减到早上,10mg,（需,1,个月以上）,早上,10mg,使用,2-3,个月后，测清晨服药前,血,F,水平,10ug/dl,则可停药。,注意：此期如遇应激需补充激素用量。,此期可有皮质激素缺乏和依赖表现,撤药第三阶段,恢复肾上腺轴对应激反应,做,ACTH,兴奋试验（测血,F),：,反应正常则无需在应激情况下加药,反应不正常则需在,2-3,个月后重复试验,Summary,GC,具有强大的免疫抑制和抗炎作用,:,双刃剑,在改变病理过程的同时也会导致新的病变,如使用不当,其后果将超过其原发病本身,使用剂量及疗程长短应根据炎症的程度或器官受损的程度确定,在治疗有效的前提下,剂量越小越好,疗程越短越好,Thank you!,