糖尿病患者的心血管风险管理.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,糖尿病患者的心血管风险管理,PP-HI-CN-0960,目 录,4,3,2,1,糖尿病与心血管疾病概述,糖尿病增加心血管风险的相关机制,从大型研究看血糖管理对心血管结局的影响,糖尿病患者心血管风险综合管理策略,全球范围内糖尿病发病率及死亡率高,每,6,秒钟就有,1,人因糖尿病死亡，年死亡率已经,超过疟疾,、结核和艾滋病的总和,Diabetes Atlas,7,th,edition,IDF,2015.,根据,IDF2015,年最新统计：,全球,范围内，每,11,名成年人就有,1,人患有,糖尿病,(,总计,4.15,亿,),糖尿病,500,万,HIV/AIDS,150,万,结核,150,万,疟疾,60,万,Campbell PT,et al.Diabetes Care.2012;35(9):1835-44.,纳入,1053831,位成人的前瞻性队列研究，其中糖尿病患者,52655,例，随访,26,年，评估糖尿病与其特定原因死亡率的关系,心血管疾病是糖尿病患者首要的死亡,原因,心血管疾病,癌症,其他,不明确死因,外部,/,意外死亡,泌尿系统,呼吸系统,消化系统,糖尿病急性并发症,诊断前,诊断,确诊糖尿病,50,%,新诊断患者已有,CV,并发症迹象,2,3,CV,并发症早在糖尿病,诊断前几年已经发生,1,Bartol TG.Adv Stud in Med.2006;6(10A):S921-S925,UKPDS VIII.Diabetologia.,1991;34(12):,877-890,UKPDS 33.Lancet.1998;352:837-853.,Leung AA.J Card Fail.,2009;15(2):152-157,2011 National Diabetes Fact Sheet US population statistics on incidence,prevalence,morbidity/mortality and health complications in,diabetes,Haffner SM.et al.N Engl J Med.1998;339:229-234,.,Miettinen H.et al.Diabetes Care.,1998;21:69-75,近期初发,T2DM,患者发展为心衰的风险是一般人群的,近,3,倍,4,糖尿病患者发展为,CVD,的风险是非糖尿病患者的,2-4,倍,5,一般人群,T2DM,患者无,MI,病史,CHD,死亡风险与既往,MI,病史的非,T2DM,患者风险相当,6,既往心血管疾病患者,糖尿病患者和非糖尿病患者首次,MI,后,1,年自然死亡率男性分别为,45.1%,、,32.5%,，女性为,38.8%,、,22.1%,7,T2DM,进程,与,心血管,事件,相关,T2DM,进程,全因死亡,心血管疾病,冠心病,心力衰竭,卒中,外周动脉疾病,比值比,1,1.5,0.5,1.15(95%CI,1.111.20),1.17(95%CI,1.121.23),1.15(95%CI,1.101.20),1.11(95%CI,1.051.18),1.11(95%CI,1.061.17),1.29(95%CI,1.181.40),Zhang,Y,et al.PLoS,One.,2012;7(8):,e42551.,荟萃分析结果示：,HbA1c,水平每升高,1%,，心血管风险显著增加,此荟萃分析共纳入研究,26,项，平均随访时间,2.2-16,年，探讨,T2DM,患者,HbA1c,水平与全因死亡率及心血管结局的,相关性,评估项目,比值比,(95%CI),糖尿病致血管功能障碍的相关机制,Kovacic,JC,et al.Endocrinol,Metab Clin North,Am.2014 Mar;43(1):,41-57.,氧化应激,胰岛素抵抗,内皮,功能紊乱,炎性细胞粘附及转移,胆固醇逆向转运,微血管功能紊乱,高血糖可导致血管损伤,Paneni,F,et al.Eur,Heart,J.2013 Aug;34(31):,2436-43.,高血糖可诱导,PKC,激活，经多种途径增加过氧化物生成，引起血管损伤,胰岛素抵抗诱发动脉粥样硬化形成,Paneni,F,et al.Eur,Heart,J.2013 Aug;34(31):,2436-43.,肥胖,2,型糖尿病,FFA,TLR,IKK-,NF,B,TNF-,ILs,JNK/PKC,IRS-1/A,t,GLUT-4,胰岛素抵抗,内皮组织,血小板,ROS,内皮功能紊乱,IRS-1/PI3K,Ca,2+,血小板聚集,NO,动脉粥样硬化,肥胖和,T2DM,患者存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可通过改变内皮功能及促进血小板聚集而诱发动脉粥样硬化形成,目 录,4,3,2,1,糖尿病与心血管疾病概述,糖尿病增加心血管风险的相关机制,从大型研究看血糖管理对心血管结局的影响,糖尿病患者心血管风险综合管理策略,大型研究中的血糖管理,与,心血管结局,心血管风险低危人群,心血管风险高危人群,UKPDS,研究,DCCT-EDIC,研究,ACCORD,研究,ADVANCE,研究,VADT,研究,PROactive,研究,NAVIGATOR,研究,ORIGIN,研究,SAVOR-TIMI 53,研究,EXAMINE,研究,TECOS,研究,ELIXA,研究,UKPDS,研究简介,UKPDS 33,.Lancet.1998;352:837-853,N,Engl J,Med.,2008,Oct,9;359(15):,1577-89.,平均,年龄,约,54,岁,新诊断的,2,型糖尿病,排除标准：既往心梗病史、心绞痛发作、心衰及血管病变等,纳入人群,强化治疗,VS,常规治疗,中位干预时间约,10,年,干预停止后，继续随访观察,10,年,干预措施,UKPDS,研究介绍,UKPDS,研究：,强化降糖可改善心血管结局,干预停止后随访,10,年的结果显示，强化治疗能使任意糖尿病相关终点事件及死亡风险,明显降低,(,分别为,9%,和,17%,),，并且使任意死亡风险,降低,13%,，心梗风险,降低,15%,N Engl J,Med.,2008,Oct,9;359(15):,1577-89.,DCCT-EDIC,研究简介,平均,年龄,约,27,岁,病程,约,5,年的,1,型糖尿病,患者,排除,标准：心血管病史、高血压及血脂紊乱者,纳入人群,强化治疗,VS,常规治疗,中位干预时间,约,6.5,年,干预停止后，继续随访,观察,干预措施,UKPDS,研究介绍,Nathan,D,et al.N,Engl J Med.2005 Dec,22;353(25):2643-53,Lachin,JM,et al.Diabetes,Care.,2014;37(1):39-43,DCCT-EDIC,研究：,强化降糖可降低心血管风险,2014,年发表的,DCCT-EDIC,随访,30,年结果显示，强化治疗能使任意心血管,结局风险,降低,42%(P=0.016),及,主要心血管,事件风险,降低,57%(P=0.018),Lachin JM,et al.Diabetes,Care.,2014;37(1):39-43,任意心血管,结局累积发生率,主要心血管,事件累积发生率,(,致死,或非致死性,MI,，,卒中,),ACCORD,研究,/ADVANCE,研究,/VADT,研究,相比之下，,ADVANCE,与,VADT,研究并没有看到强化治疗在心血管方面的获益，而,ACCORD,研究则显示强化治疗使,全因死亡率增加,22%,强化,VS,常规，,P0.05,强化治疗使全因死亡率,增加,22%(P=0.04),心血管风险高危人群,Giorgino,F,et al.,Ann,N Y Acad Sci.2013 Apr;1281:36-50,上述大型,研究结果,差异分析,研究人群的糖尿病,病史至少,8,年，且,32-40%,患者在基线水平时存在心血管疾病,研究,人群,为新发,2,型糖尿病,患者，或未合并,高血压、高脂血,症及其它严重并发症,ACCORD,ADVANCE,VADT,UKPDS,DCCT-EDIC,新诊断或并发症少的患者进行强化治疗可得到良好的心血管获益，并带来死亡率的降低,早期严格控制血糖十分关键,PROactive,研究简介,平均,年龄,约,62,岁,病程约,8,年的,2,型,糖尿病,患者,具有明显大血管病史,纳入人群,吡,格列酮,+,其他口服药,vs,安慰剂,+,其他口,服药,平均,随访时间,34.5,个月,干预措施,UKPDS,研究介绍,Dormandy,JA,et al.Lancet,.2005 Oct,8;366(9493):,1279-89.,PROactive,研究：,吡,格列,酮对心血管结局无显著影响,研究结果显示，,在,主要,终点事件吡,格列酮组与安慰剂相比,无明显,差异,(P=0.095),，,但,在,次要,终点事件吡,格列酮组则较安慰剂,明显改善,心血管,结局,(P=0.027),主要终点事件发生率,(,全因死亡率,，,非致死性,MI,，卒中，急性冠脉综合征，腿部截肢，心内介入治疗，腿部血管,重建,),次,要终点事件发生率,(,全因,死亡率,，非致死性,MI,，,卒中,),Dormandy,JA,et al.Lancet,.2005 Oct,8;366(9493):,1279-89.,NAVIGATOR,研究简介,NAVIGATOR Study,Group,et al.N,Engl J Med.2010 Apr,22;362(16):,1463-76.,平均,年龄,约,64,岁,糖,耐量受损,患者,具有,明显的心血管病史或心血管高风险人群,纳入人群,那格列奈,vs,安慰剂,平均,随访,时间,5,年,干预措施,UKPDS,研究介绍,NAVIGATOR,研究：,那格列奈对心血管结局无显著影响,研究结果显示,，那格列奈在降低糖尿病,发生率,(P=0.05),及,心血管事件,发生率,(P=0.43),方面,较安慰剂,无明显差异,NAVIGATOR Study,Group,et al.N,Engl J Med.2010 Apr,22;362(16):,1463-76.,新发,糖尿病发生率,心血管事件结局,(,心因性死亡,，,非致死性,MI,，非致死卒中，因心衰住院,),NAVIGATOR,研究结果探讨,Taub,PR,et al.Curr,Cardiol Rep.2013,Feb;15(2):,332.,但,NAVIGATOR,研究至少可证明，那格列奈,在高危人群中使用并没有增加其心血管,风险,众多研究表面餐后血糖与心血管风险密切相关，因此，本研究旨在了解那格列奈对餐后血糖的降低是否能明显降低心血管事件的,发生率,另一些研究则指出，格列奈类通过降低餐后血糖可降低患者颈动脉内膜厚度及,C,反应蛋白水平，而这些因素与心血管风险密切相关,而遗憾,的是,，研究并未证明那格列奈降低,餐后,血糖后对,心血管的,获益,ORIGIN,研究简介,ORIGIN Trial,Investigators,et al.N,Engl J Med.2012 Jul,26;367(4):,319-28.,平均,年龄,约,63.5,岁,2,型糖尿病病程平均约,5,年，其中包括空腹血糖受损、糖耐量受损的患者,具有,明显的心血管病史或心血管高风险人群,纳入人群,每天,1,次甘精胰岛素,+,口服药,VS,常规口服药,治疗,中位,随访,时间,约,6.2,年,干预措施,UKPDS,研究介绍,ORIGIN,研究,:,甘精组,与常规组,之间心血管结局无,明显,差异,ORIGIN Trial,Investigators,et al.N,Engl J Med.2012 Jul,26;367(4):,319-28.,ORIGIN,研究结果探讨,ORIGIN Trial,Investigators,et al.N,Engl J Med.2012 Jul,26;367(4):,319-28.,甘精组新发糖尿病发生率较常规组,明显减少,约,20,%,甘精组,严重低血糖发生率要,明显高于,常规,组,(1.00,/,人年,vs 0.31/,人年,),甘精组,体重增加,较常规组,明显,(,1.6Kg vs,0.5Kg,),Bad News,Good,News,本研究中应用甘,精,胰岛素的治疗,强度并不如强化治疗那样使其血糖明显低于常规组，因此两者,之间心血管结局,无,明显差异,甘精,胰岛素引起的低血糖事件及体重,增加或可在,一定程度上抵消了其所带来的心血管获益,早期使用甘精胰岛素治疗可明显减少糖尿病,发生,早期使用甘精胰岛素治疗未增加心血管风险，提示其在心血管方面的安全性,DPP-4,抑制剂相关的心血管结局临床研究,纳入人群,平均年龄,65,岁,T2DM,病程平均约,10,年,既往存在心血管病史或心血管风险高危人群,干预措施,沙格列汀,vs,安慰剂,(,两组均加用其他药物,),平均随访时间约,2.1,年,纳入人群,平均年龄,61,岁,T2DM,病程平均约,7,年,近期曾发生急性冠脉综合征,干预措施,阿格列汀,vs,安慰剂,(,两组均有其他药物,),中,位随访时间约,1.5,年,纳入人群,平均年龄,65,岁,T2DM,病程平均约,11.6,年,既往存在心血管,病史,干预措施,西格列汀,vs,安慰剂,(,两,组均有其他,药物,),中位随访时间约,3,年,1.Scirica BM,et al.,N,Engl J Med.2013 Oct,3;369(14):1317-26,2.White WB,et al.,N,Engl J Med.2013 Oct,3;369(14):1327-35,3.Green JB,et al.N,Engl J Med.2015 Jul,16;373(3):232-42,SAVOR-TIMI,53,1,沙格列汀,EXAMINE,2,阿格列汀,TECOS,3,西格列汀,DPP-4,抑制剂对主要,终点,事件,(,心血管结局,),无显著影响,SAVOR-TIMI,53,1,沙格列汀,EXAMINE,2,阿格列汀,TECOS,3,西格列汀,1.Scirica BM,et al.,N,Engl J Med.2013 Oct,3;369(14):1317-26,2.White WB,et al.,N,Engl J Med.2013 Oct,3;369(14):1327-35,3.Green JB,et al.N,Engl J Med.2015 Jul,16;373(3):232-42,主要终点事件,(,心,因性死亡,，,MI,，,缺血性,卒中,),主要终点事件,(,心,因性死亡,，非致死性,MI,，非致死性卒中,),主要终点事件,(,心,因性死亡,，非致死性,MI,，非致死性缺卒中，因不稳定型心绞痛住院,),DPP-4,抑制剂大型,研究,结果分析,纳入人群,均为存在明显,心血管病史，其动脉粥样硬化可能已经,进入终末期,，较难看,到心血管结局的改善,三项研究的中位随访,时间仅,1.5-3,年,，较短,的观察,时间不易看出,DPP-4,抑制剂在心血管结局方面的获益,随访时间,入选人群,但上述三项研究至少可证明，,DPP-4,抑制剂,在伴有高心血管风险的,T2DM,患者,中,使用，具有,良好的心血管安全性,31,ELIXA,研究,简介,Pfeffer,MA,et al.N,Engl J Med.2015 Dec,3;373(23):2247-57,平均,年龄,约,60,岁,2,型糖尿病病程平均,约,9,年,近期因不稳定型心绞痛住院,纳入人群,利司那肽,VS,安慰剂,(,两,组均有其他,药物,),中位,随访,时间,为,25,个月,干预措施,UKPDS,研究介绍,32,ELIXA,研究：,利司那肽对主,要,CV,事,件无显著影响,Pfeffer,MA,et al.N,Engl J Med.2015 Dec,3;373(23):2247-57,主要心血管事件终点,95%CI,上限,1.3,，利司那肽达,到,非劣效,终点,(P0.001),，,但未达到优,效,(P=0.81),主要终点事件,(,CV,死亡,非致死性,MI,，非致死性卒中，因不稳定型心绞痛住院,),小 结,糖尿病的进展可影响心血管结局，早期严格控制血糖将带来长期的心血管获益,不同类型的降糖药物降糖效能不同，目前仍缺乏充分有力的证据来证明降糖药物对心血管结局产生有利,/,不利影响,大型临床研究的结果提示，大多数降糖药物的应用并未增加心血管风险，具有良好的安全性，且部分药物或可具有潜在的心血管保护作用,01,02,03,目 录,4,3,2,1,糖尿病与心血管疾病概述,糖尿病增加心血管风险的相关机制,从大型研究看血糖管理对心血管结局的影响,糖尿病患者心血管风险综合管理策略,Steno-2,研究：糖尿病多重危险因素综合干预优于单纯降糖治疗,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,全因性死亡率,心血管不良事件,心因性死亡,0.54(0.32-0.89),0.43(0.19-0.94),0.41(0.25-0.67),0.02,0.04,0.001,HR(95%CI),P,值,研究终点,Gaede P,et,al.N Engl J Med.2008 Feb 7;358(6):580-91.,综合防治糖尿病患者所并存的多重危险,因素,有助于,显著降低其心血管死亡率及全因死亡率，改善患者,预后,一项开放平行研究，纳入,160,例,T2DM,患者，随机分为常规治疗,组,(n=80),或,强化治疗,组,(,包括,生活方式,改变；降,糖、降压、调脂、控制微量白蛋白尿、冠心病二级预防阿司匹林等药物治疗，,n=80),，平均治疗周期,7.8,年，平均治疗后随访时间,5.5,年,糖尿病患者的心血管风险综合,管理,生活方式干预,合理饮食,控制体重,适量运动,戒烟限酒,矫治,不良情绪,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家,共识,2010,版,糖尿病患者的心血管风险综合管理,药物干预,Beckman,JA,et al.Eur,Heart,J.2013 Aug;34(31):,2444-52.,血糖管理,个体化原则,血糖控制目标需要考虑多种因素,：,共病状态,年龄,糖尿病病程,大血管病史,微血管病史,严重低血糖史,Inzucchi SE et al.Diabetes Care.2015,;38:140149,最新,ADA,指南推荐的血糖控制目标,Diabetes Care,2016;39(Suppl,.,1):,S1S2,更严格的血糖控制,目标,6.5%,更宽松的血糖控制,目标,8%,病程较长,预期寿命有限,经胰岛素和降糖药物治疗血糖仍难达标者,伴晚期微血管或大血管等并发症者,有严重低血糖史,(B,级,),病程较短,预期寿命较长,仅使用生活方式干预以及二甲双胍治疗者,无明显心血管疾病者,(C,级,),心血管风险因素管理,低血糖管理,有,低血糖风险的患者,就诊时询问其症状性和无症状性低血糖,表现,(C,级,),无意识,障碍的低血糖患者,首选,葡萄糖,(15-20,g),治疗,，如治疗十五分钟后,SMBG,结果仍为低血糖，应重复上述,治疗,(E,级,),有严重低血糖,风险的患者,处方胰高血糖素，并指导看护人员,/,家人如何使用,(E,级,),有无,症状性,低血糖,，,一,次或,多,次严重,低血糖发作的患者,重新,评估其治疗,方案,(E,级,),使用胰岛素后出现无,症状性,低,血糖或,严重低血糖的患者,放宽其血糖控制目标值,，减少,风险,(A,级,),认知功能较低,和,/,或下降,的,患者,对,其认知功能进行持续评估，临床,医生，患者,和护理人员应高度警惕低血糖,发生,(B,级,),Diabetes Care,2016;39(Suppl,.,1):,S1S2,心血管风险因素管理,血压管理,糖尿病,患者的血压控制,目标：,140/90mmHg,(A,级,),较,年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管危险因素的,患者：,130/80mmHg,(B/C,级,),老年,患者,不应,通过药物手段将,血压,降至,130/70mmHg,(,不会,更多获益甚至可能增加,死亡率,),(C,级,),血压,超过,120/80mmHg,的,患者：应改善,生活方式,(B,级,),血压,超过,140/90mmHg,的,患者：应在,改善生活方式基础上立即启动,降压药物,治疗,(A,级,),糖尿病,患者的降压治疗方案应该包括,ACEI,或,ARB,(B,级,),控制目标,干预措施,Diabetes Care,2016;39(Suppl,.,1):,S1S2,心血管风险因素管理,血脂异常管理,Diabetes Care,2016;39(Suppl,.,1):,S1S2,强化生活方式干预并优化血糖,控制,(C,级,),甘油三酯水平,升高,(,150mg/dL,；,1.7mmol/L),HDL,胆固醇,降低,(,男性,40mg/dL,，,1.0mmol/L,；女性,50mg/dL,，,1.3mmol/L),空腹甘油三酯水平,500mg/dL(5.7mmol/L),评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的,风险,(C,级,),心血管风险因素管理,血脂异常管理,所有,年龄段,伴有明显心血管疾病,的糖尿病患者，在生活方式干预的基础上加用高强度,他汀类,药物,治疗,(A,级,),他汀类药物起始治疗的时机和强度,Diabetes Care,2016;39(Suppl,.,1):,S1S2,心血管风险因素管理,抗血小板治疗,对于,有心血管疾病史的糖尿病患者，使用,阿司匹林,(75-162mg/d),进行二级预防,(A,级,),对于,伴有心血管疾病且阿司匹林过敏的患者，应使用氯吡格,雷,(75mg/d)(B,级,),发生,急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗一年是合理,的,(B,级,),Diabetes Care,2016;39(Suppl,.,1):,S1S2,10,年风险,10%,考虑使用,阿司匹林,(75-162mg/d),进行一级预防,(C,级,),其他主要危险因素：心血管疾病,家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿,大部分,50,岁的男性或,60,岁的,女性,伴有,至少一项其他主要危险,因素且无出血风险,需进行临床,判断,(E,级,),50,岁以下男性或,60,岁以下,女性,不,伴有其他,主要危险因素,年龄,50,岁,伴有,多项,其他主要危险因素,不推荐,使用阿司匹林预防,心血管疾病,(C,级,),小 结,与单纯降糖治疗相比，对糖尿病患者进行多重危险因素综合干预可显著改善患者,改善,T2DM,患者心血管,预后的重要,措施包括不良生活方式的调整，降糖降压，调节血脂，抗血小板治疗等,干预过程及治疗方式的选择应高度遵循个体化原则，结合患者性别，年龄，既往病史等因素制定个体化治疗方案,01,02,03,感谢聆听,