儿童泪小管断裂34例临床分析.pdf

实用防盲技术2 0 2 3年11月第18 卷第4期临床研究儿童泪小管断裂34例临床分析:171:乔玉好付蓉花杨凯转熊凤枝【摘要】目的探讨儿童泪小管断裂的临床特点及手术治疗效果。方法回顾性分析郑州市第二人民医院2 0 16 年8 月至2 0 2 2 年8 月诊治的儿童泪小管断裂患者34例（34眼），均在全麻显微镜下行I期泪小管断裂吻合术，术中植人RS-1型泪道引流管。术后2 6 月后拔管，随访6 月，对其临床特点、手术疗效及并发症进行分析总结。结果34例患者，男性2 4例，平均年龄（4.7 9 2.45）岁，下泪小管断裂最多见（2 3例），致伤原因多为意外摔伤（15例）；手术均成功完成，拔管后，治愈31例（9 1.2%），好转2 例（5.9%），无效1例（2.9%），总有效率9 7.1%；术后泪道引流管移位1例，泪小点轻度撕裂1例，泪小点轻度外翻1例，所有患者均未见明显眼脸瘢痕及畸形。结论全麻显微镜下行I期泪小管断裂吻合术联合RS-1型泪道引流管植人操作简便，手术成功率高，并发症少，是治疗儿童泪小管断裂的有效可靠的手术方法。【关键词】儿童；泪小管断裂；吻合术；疗效Doi:10.3969/j.issn.1673-3835.2023.04.009Clinical analysis of 34 cases of canalicular laceration in children QIAO Yuhao,FU Ronghua,et al.Department of Ophthalmology.Zhengzhou Second Peoples Hospital,Zhengzhou 450000,Henan【A b s t r a c t O b j e t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d s u r g i c a l t r e a t me n t e f f e c t s o f c a n a l i c u l a r l a c e r a t i o n i nchildren.Methods Retrospective analysis of 34 patients(34 eyes)with canalicular laceration in children treated in ZhengzhouSecond Peoples Hospital from August 2016 to August 2022,all the patients underwent one-stage canalicular laceration anastomosisunder general anesthesia and microscopy,During surgeries RS-1 silicone tubes were implanted.The tubes were removed after 2-6months postoperatively,and follow-up was conducted for 6 months,the clinical characteristics,operation efficacy and complicationswere analyzed and summarize.Results Among the 34 patients,24 were male,and the mean age was(4.79 2.45)years old,lowercanalicular laceration was the most common type(23 cases),and the main causes of injury were accidental falls(15 cases);Allsurgeries were successfully completed,after extubation,31 cases（9 1.2%)w e r e c u r e d ,2 c a s e (5.9%)i mp r o v e d,1 c a s e (2.9%)failed,and the total effective rate was 97.1%;After surgery,RS-1 silicone tube displaced in 1 case,lacrimal punctum mildly slited in1 case and mild ectropoin of the lacrimal punctum in 1 case.No obvious eyelid scars or deformities were found in all patients.Conclusion One-Stage canalicular laceration anastomosis combined with RS-1 silicone tube implantation under general anesthesiaand microscopy is a effective and reliable surgical method for treating canalicular laceration in children,with a high success rate andfewer complications.Key word I Children;Canalicular laceration;Anastomosis;Curative effect泪小管断裂是眼科常见急症之一，在泪道损伤中最常见，直接或间接的眼脸、眼眶或眶周组织的损伤常伴有泪小管的损伤，多见于儿童及青壮年。泪小管断裂一旦发生，争取行I期泪小管吻合术，及时恢复泪道引流系统解剖及功能，否则容易造成终生溢泪及眼脸畸形愈合，严重影响患者的生活质量及身心健康。本研究回顾性分析2016年8 月至2 0 2 2 年8 月我院收治的新鲜儿童泪小管断裂患儿34例（34眼）的临床资料，现报道如下。基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20191014)作者单位：450 0 0 0 河南郑州郑州市第二人民医院通讯作者：乔玉好，Email:资料和方法一、一般资料选取我院2 0 16 年8 月至2 0 2 2 年8 月收治的儿童泪小管断裂患者34例（34眼），其中男2 4例，女10例，年龄1 11岁，平均（4.7 9 2.45）岁。右眼20例，左眼14例；下泪小管断裂2 3例，上泪小管断裂7 例，上下泪小管断裂4例。致伤原因：意外摔伤15例，锐器伤9 例，钝器伤5例，电动自行车事故伤4例，犬咬伤1例。受伤后就诊时间30min48h，平均（8.7 8 10.12 h）。患者家属均签署知情同意书，并通过医学伦理委员会审核，研究流程符合赫尔辛基宣言。172纳人标准：（1）年龄 18 岁；（2）新鲜泪小管断裂患者；（3）首次行泪小管断裂吻合术。排除标准：（1）年龄18 岁；（2）陈旧性泪小管断裂患者；（3）术前存在先天性及获得性泪囊炎、泪道阻塞等泪道系统疾病患者；（4）术后失访及未按计划完成随访患者。二、手术方法34例患者均在全麻下手术。术中均置人泪道引流管（RS-1型：济南润视医疗器械公司）。手术过程：（1）全麻成功后，常规消毒铺巾；（2）大量生理盐水冲洗伤口，去除异物，仔细探查患儿眼部损伤情况；（3）根据泪小管断裂的位置和解剖特点，手术显微镜直视下寻找呈粉白色喇叭口状的泪小管鼻侧断端，自鼻侧端断插人泪道探针探通泪道；（4）泪点扩张器扩张上下泪小点，将RS-1型泪道引流管的一端自伤侧泪小点置人，依次经过泪小管侧断端、鼻侧断端、泪囊、鼻泪管至下鼻道，确定引流管中央蓝色标记线位于上下泪小点之间，取出置入端金属针芯；（5）将RS-1型泪道引流管另一端自健侧泪小点以同样的方法置入泪道，确定位置后取出金属芯；（6）8-0 可吸收缝合线对位缝合泪小管两端断的管周组织，于管周前壁、上壁及下壁预置3对褥式缝线，6-0 可吸收缝线间断缝合“内毗韧带-眼轮匝肌”复合体，然后再分别依次扎紧预置的3对8-0缝线，使端断泪小管完全吻合；（7）6-0 缝线间断逐层缝合眼脸皮肤裂口，8-0 缝线间断对位缝合球结膜裂口；（8）术毕见内毗部眼脸组织复位良好，上下泪小点间见弧形外露的硅胶管。三、术后处理术后常规清洁换药，局部点用妥布霉素滴眼（4次/d），全身静滴抗生素1d预防感染。交代患者及家属术后注意避免揉眼，注意用眼卫生。根据眼脸伤口位置及愈合情况7 14d拆除缝线。术后26个月拔管，拔管均在门诊治疗室进行，镊子夹住内毗处弧形外露硅胶管拔取即可。拔管后随访612个月，定期冲洗泪道，询问并观察室内是否溢泪，有无脓性分泌物，观察泪小点位置是否正常，泪小管及眼脸有无内外翻，泪小点有无撕裂及眼脸皮肤瘢痕情况等。四、疗效评价标准（1）治愈：拔管后自觉无溢泪，冲洗泪道通实用防盲技术2 0 2 3年11月第18 卷第4期畅，泪点位置正常，眼脸无畸形。（2）好转：拔管后自觉轻度溢泪，冲洗泪道通而不畅，泪小管狭窄有一定阻力或泪道冲洗通畅但泪小点轻度外翻。（3）未愈：拔管后溢泪严重，冲洗泪道不通畅或眼脸内外翻畸形。结果34例儿童泪小管断裂患者均在手术显微镜直视下找到泪小管鼻侧断端，术中顺利置管并成功吻合泪小管。除1例患者术后2 0 天因用力揉眼致泪道引流管移位但未完全脱出，及时进行复位术，其余患者拔管前均未见泪道引流管脱管及移位。所有患者术后2 6 个月均顺利拔管。拔管后6 12个月的随访中，治愈31例（9 1.2%），无溢泪症状，冲洗泪道通畅，泪点位置正常，无明显眼脸瘢痕畸形；好转2 例（5.9%），轻度溢泪，冲洗泪道通而不畅，1例患者术后泪小点轻度撕裂，1例下泪小点轻度外翻，内毗部轻度瘢痕，该患者为意外摔伤致上下泪小管同时断裂，可能与损伤严重瘢痕增生挛缩相关；无效1例（2.9%），明显溢泪，冲洗泪道不通畅，该患者为钝器所伤，术中见泪小管鼻侧断端位于泪囊处，可能与愈合过程中泪囊周围眼轮匝肌及泪筋膜瘢痕收缩有关。总有效率9 1.2%。讨论外伤性泪小管断裂在眼外伤引起的眼脸撕裂伤中约占16%，由于眼脸泪道部较为薄弱，缺乏纤维组织支撑，更易发生撕裂，因此任何内毗部的直接或间接损伤都应怀疑泪小管断裂。外伤性泪小管断裂可发生于任何年龄，最常见于儿童及青壮年，男性多见，且多发生下泪小管断裂。本研究共34例患者，男性2 4例（7 0.6%），下泪小管断裂2 3例（6 7.6%），平均年龄（4.7 9 2.45）岁，这与Alhammad Fi、韩少磊 5 等的报道基本一致。本研究中分析儿童泪小管断裂的致伤原因，意外摔伤最多见，可能与儿童生性好动，缺乏识别危险能力及自我保护意识有关；国外关于儿童泪小管损伤的流行病学报道中显示，最常见的致伤原因为狗咬伤 7-8，也有报道金属衣架伤是锐器实用防盲技术2 0 2 3年11月第18 卷第4期致伤原因中最常见的类型，致伤原因的差异性可能与社会因素、地域、种族等相关。目前I期泪小管吻合术同时植入泪道引流是目前治疗泪小管断裂有效可行的方法。手术目的为恢复泪道引流系统的正常解剖结构与生理功能，同时最大程度的降低美容缺陷-。首先，寻找泪小管鼻侧断端是泪小管断裂吻合术手术成功的第一步。儿童眼脸皮肤组织娇嫩，弹性好，泪小点小且泪小管管径细，泪小管断裂后两断端易回缩，寻找并成功吻合泪小管较成人难度大，但随着眼科手术显微技术的发展，显微镜直视下寻找泪小管鼻侧断端已不是难题。术中可根据泪小管侧断端距泪小点的距离来预估泪小管鼻侧断端的位置。如侧断端距泪点4mm以内，可在鼻侧脸缘沿撕裂的脸结膜面寻找；若侧断端距泪点超过6 mm，鼻侧断端靠近泪囊，沿着深处靠近泪囊筋膜寻找断端；若侧断端距泪点介于4 6 mm，在两者之间寻找鼻侧断端。但是需注意儿童组织娇嫩，术中不可任意钳夹和反复探通，容易造成假道，增大手术难度。本研究34例患者均在显微镜直视下准确寻找到泪小管鼻侧断端并成功完成手术。如鼻侧断端靠近泪囊，显微镜直视法寻找困难，也可采用上泪点泪道探针定位法 或压迫泪囊区，通过上泪点注入空气等方法帮助寻找鼻侧断端，也有学者采用猪尾式探针法 3-14，但是建议该方法尽量由有经验的医生操作。儿童患者通常需要全麻手术，因此不宜采用注液法，有气道误吸，引起室息等风险。泪囊切开逆行寻找法引起损伤较大且并发症较多现在临床已较少采用。近年来有文献报道利用鼻泪管填塞联合粘弹剂注人法及2 3G导光定位技术7 来识别定位成人复杂泪小管断裂鼻侧断端，安全有效。在泪小管断裂吻合中，同期植入合适的泪道支撑物可以使断端对位吻合，促进管道内壁上皮爬行和修复，同时对抗伤口愈合时瘢痕增生引起的泪道狭窄，是手术成败的另一关键因素。目前文献报道常用的泪道支撑管主要有硬膜外麻醉管及硅胶管。基于儿童泪点及泪小管组织较成人小且娇嫩的特点，硬膜外导管虽具有取材简单，组织相容性好，盲端易于插人泪道等优点，但其管径较粗，质地较硬易造成泪小管撕裂、泪点及眼:173脸外翻，且该管多采用单路泪小管置管，术中需缝线固定皮肤，术后容易脱管，最终影响临床治疗效果，因此硬膜外导管不适用于儿童 19-2 0。相比硬膜外导管，硅胶管管径较细，质地较柔软，对泪小管及泪小点的损伤较小，近年来已作为泪道支撑物的首选 12 10 。国外学者常采用Masterka、Mini-Monoka及Monostentl1421-21等单路泪道硅胶管用于单泪小管断裂，取得较好的临床效果，但是应用于儿童患者脱管风险仍然较高。彭静3、MaheshwariRl4等籍助猪尾探针在上下泪点之间环形植入泪道硅胶管修复泪小管断裂，手术效果较好，但是该方法必须有熟练的猪尾式探针技术，否认易引起医源性损伤。本研究34例儿童泪小管断裂吻合术中均采用新型硅胶管（RS-1型）泪道引流管作为泪道支撑物，术后2 6 个月拔管，术后治愈9 1.2%，好转5.9%，有效率9 7.1%，这与既往文献报道基本一致 5.2 3-2 4。新型RS-1型泪道引流管专为儿童设计，在儿童泪道手术应用中有诸多优点：（1）该管管径更细，质地柔软光滑，组织相容性好，刺激性小，更符合儿童泪道生理结构；（2）较常规泪道引流管相比，术中不需拉钩从鼻腔勾出盲端，避免鼻出血及损伤鼻黏膜等风险；（3）该管为双路泪道置管，置管后两游离端位于下鼻道，术中盲端无需在鼻腔内打结，术后鼻腔内无明显异物感，舒适度更佳，且具有防脱管设计，术后脱管率明显降低。本组1例患者术后20天泪道引流管移位，及时进行复位术，拔管后冲洗泪道通常，无明显溢泪，达到治愈效果；（4）拔管时只需从内毗处夹取即可，操作简单，避免麻醉风险，降低鼻腔黏膜二次损伤可能 5.4.3。因此认为新型RS-1型泪道引流管应用于儿童泪小管断裂患者，具有外观隐匿，操作简便，并发症少，安全有效等优势。精确对位缝合也是泪小管断裂吻合手术成败的重要因素15.18 。距离泪小点较远的泪小断裂患者多合并内毗韧带的断裂，我们采用“内毗韧带-眼轮匝肌”复合体的减张缝合，不仅可以恢复眼脸正常解剖结构，同时也为泪小管提供低张力愈合的环境，减少泪小管周围瘢痕的形成，为泪小管的再通和修复提供稳定保障 2 4-2 5。泪小管两断端的缝合我们采用“3针吻合法”，也有少数学者采用“1针吻合法”2 及“2 针吻合法”2 7，缝合时应带174管壁周围较韧的组织，注意不要穿透管壁，避免泪小管黏膜损伤引起瘢痕导致手术失败。综上所述，儿童泪小管断裂吻合术较成人复杂，全麻显微镜下行I期泪小管断裂吻合术联合RS-1型泪道引流管植入术操作简便，手术成功率高，并发症少，是治疗儿童泪小管断裂的有效可靠的手术方法，值得临床推广。参考文献1 HERZUM H,HOLLE P,HINTSCHICH C.Eyelid injuries:epidemiological aspectsJ.Der Ophthalmologe:Zeitschriftder Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft,2001,98（11):10 7 9-10 8 2.2 LEE H,AHN J,LEE T E,et al.Clinical characteristics andtreatment of blow-out fracture accompanied by canalicularlacerationJJ.The Journal of Craniofacial Surgery,2012,23（5):139 9-140 3.3邓桃,朱豫.泪小管断裂伤的临床流行病学分析 .中华眼外伤职业眼病杂志，2 0 11,33（3）：17 1-17 4.4 ALHAMMAD F,GALINDO-FERREIRO A,KHANDEKARR,et al.Management outcomes of canalicular laceration inchildrenJ.Saudi Journal of Ophthalmology:OfficialJournal of the Saudi Ophthalmological Society,2020,34(2):101-106.5韩少磊，王婷婷,贾金辰，等.儿童泪小管断裂吻合联合新型RS-1泪道引流管植人术的疗效观察 J.海南医学,2019,30（2 3）:310 0-310 2.6邹海棠，李虹霓，陈汉玲.儿童外伤性泪小管断裂的护理干预 .眼外伤职业眼病杂志，2 0 0 7,2 9（11）：8 8 6-887.7 HUANG J,ROSSEN J,RAHMANI B,et al.Pediatric EyelidandLacerations:EpidemiologyandOutcomesJ.J Pediatr Ophthalmol Strabismus,2023,60(1):33-38.8 MURCHISON A P,BILYK J R.Pediatric canalicularlacerations:epidemiology and variables affecting repairsuccessJ.J Pediatr Ophthalmol Strabismus,2014,51(4):242-248.9许娜.急诊显微镜下寻找泪小管断端方法的临床探讨 J中国实用眼科杂志，2 0 17,35（2）：2 0 0-2 0 1.10林咸米.儿童和青少年泪小管断裂的手术治疗 J中国实用眼科杂志，2 0 10，2 8（9）：10 0 7-10 0 8.11蔡军,张晓俊.小儿外伤性泪小管断裂T型硅胶支撑管置管术的疗效观察 J.中华眼外伤职业眼病杂志，2 0 2 1,43（1):49-52.12田超伟，闫峰，王雨生，等.儿童外伤性泪小管断裂17 例临床分析 J.眼外伤职业眼病杂志，2 0 0 9,31（1）：6 5-66.实用防盲技术2 0 2 3年11月第18 卷第4期13彭静,梁柱平.环形置管治疗儿童泪小管断裂疗效观察 J中华眼外伤职业眼病杂志，2 0 13，35（7）：545-546.14 MAHESHWARI R D,MAHESHWARI M.Annularintubation with pigtail probe for canalicular lacerationsJ.Indian Journal of Ophthalmology,2020,68（10）:2 16 6-2169.15陈卓，蒋劲，洪朝阳.泪小管断裂的诊治进展 J.中华眼外伤职业眼病杂志，2 0 19,41（12）：9 55-9 6 0.16白蓉，赵瑜，王艳艳.鼻泪管填塞联合黏弹剂注人在复杂泪小管断端定位中的应用 J.国际眼科杂志，2 0 2 2,2 2(10):1761-1764.17 PENG W Y,WANG Y D,TAN B W,et al.A new method foridentifying the cut ends in canalicular lacerationJ.Scientific Reports,2017,7:43325.18郑雨薇，许育新,万茜茜，等.泪小管断裂吻合术59 例临床分析 J.国际眼科杂志，2 0 2 0,2 0（1）：17 4-17 6.19丁连娥,胡风云,郑纯.RS型泪道再通管与硬膜外麻醉管在泪小管断裂吻合术中的应用比较 J.皖南医学院学报,2016,35(6):579-581.20李虹霓,黄梓材，邹海棠，等.小儿外伤性泪小管断裂吻合术失败原因分析 J.中华眼外伤职业眼病杂志，2 0 11,33（11):8 34-8 35.21 MANGAN M S,TURAN S G,OCAK S Y.Pediatriccanalicular laceration repair using the Mini Monoka versusMasterka monocanalicular stentJJ.Arq Bras Oftalmol,2023,86(1):46-51.22 NAIK M N,KELAPURE A,RATH S,et al.Management ofcanalicular lacerations:epidemiological aspects andexperience with Mini-Monoka monocanalicular stentJ.American Journal of Ophthalmology,2008,145（2）:37 5-380.23韩少磊，贾金辰，王婷婷.两种类型泪道引流管治疗儿童泪小管断裂的临床观察 J.国际眼科杂志，2 0 2 0,2 0(1):158-160.Canalicular24陈宁，黄帅,张冀涛，等.新型硅胶管逆行置管治疗少儿泪小管断裂的疗效分析 .国际眼科杂志，2 0 2 1,2 1(6):1130-1132.25苏杰，刘岩，黄帅，等.下泪小管断裂吻合术中内毗韧带减张修复的应用效果 .眼科新进展，2 0 18,38（2）：143-145.26 TAO H,WANG P,HAN C,et al.One-stitch anastomosisthrough the skin with bicanalicular intubation:a modifiedapproach for repair of bicanalicular lacerationJ.International Journal of Ophthalmology,2013,6（5）:656-658.27王越，郝磊，付晶.硬膜外导管及针灸针直接插入吻合泪小管断裂 .中华眼外伤职业眼病杂志，2 0 11,33（3）：199-202.（本文编辑：朱子诚）