儿童变应性鼻炎治疗体会.pdf

19江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期学术探讨儿童变应性鼻炎治疗体会李文杰 刘小渭（深圳市宝安纯中医治疗医院儿科 广东深圳518101）摘要从小儿生理特点出发，以新的视角认识到儿童变应性鼻炎的发生与血少生风、胃肠积热、痰瘀互结密切相关。在常规治疗的基础上，侧重于养血息风、化痰祛瘀，同时重视专病专药的应用，取得良好疗效，为临床运用中医药治疗儿童变应性鼻炎提供新的诊疗思路。关键词变应性鼻炎；鼻鼽；病因病机；儿科中图分类号：R272.6 文献标志码：A儿童变应性鼻炎是指易感儿童接触变应原后主要由特异性 IgE 介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，临床以清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏四大症状为主要表现1。儿童变应性鼻炎在中医学属“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。古今医家对本病论述颇多，分型多以肺气虚寒、肺经伏热、脾气虚弱、肾阳不足2为主；另有医家进一步发挥，从“伏风”3、“瘀血致病论”4等认识其病因。笔者多年临证认识到血少生风、胃肠积热、痰瘀互结与本病的发生密切相关，治疗中加入相关药物，疗效显著提高。1 病因病机1.1 血少生风对小儿血少的生理特点古代医家有诸多论述，如灵枢逆顺肥瘦载：“婴儿，其肉脆、血少、气弱。”育婴家秘曰：“血气未充肠胃脆弱神气怯弱。”血少气弱、肝常有余是儿童的生理特点。笔者临证中发现肝血不足遂生内风是儿童变应性鼻炎的重要致病因素。素问阴阳应象大论记载“风胜则动”，凡人体局部出现异常动象，属于风证5。血少鼻窍失养，易为外风所感，内外合邪导致喷嚏频作、鼻痒耸鼻、喜揉眉眼等症状。1.2 胃肠积热当今物质生活极其丰富，部分患儿因饮食不节、过饱无度或过食肥甘厚味、辛辣煿炙之品导致饮食积滞，胃肠积热。阳明经为胃肠之经脉，循鼻部，胃肠积热可循经上犯鼻窍，炼液成痰，阻塞鼻窍而致本病。因此胃肠功能的正常与否对鼻病的发生有重要的影响，正如素问通评虚实论所言：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”1.3 痰瘀互结灵枢 痈疽言：“寒邪客于经络之中，则血涩，血涩则不通。”金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治言：“热之所过，血为之凝滞。”故无论寒热，外邪致病后均可导致气血运行不畅而致血瘀。小儿脾常不足，易脾失健运而内生痰湿，痰湿停聚鼻窍，阻滞气机，最终形成痰瘀互结之证。痰瘀既是病理产物，也是病因。痰湿与瘀血互为因果，使病情迁延难愈。2 治疗体会2.1 发作期重视祛邪扶正多数患儿因季节变化感受异邪或感受六淫邪气而发病。感受异邪者多由接触花粉、粉尘螨等所致，以喷嚏、流清涕为主要表现，其致病特点与感受风寒邪气类似，可参考治之。感受六淫邪气而发者，多因风寒、风热、风燥、暑湿之邪所引起。风寒者清涕多，用麻黄、桂枝、细辛、荆芥、防风等药物宣肺散寒；风热者，兼有黄涕，可用桑叶、菊花、银花等药物辛凉解表，热重者可加黄芩、石膏、鱼腥草等清泻肺热；风燥者多以凉燥为主，以鼻塞、打喷嚏、涕少为主要临床表现，在空调房多发者可参考此证，予以麻黄、桂枝、细辛、荆芥、防风等宣肺散寒，加麦冬、百合等养阴润肺；每因饮食不节而发病者，多因胃肠积热、痰湿内蕴所致，笔者喜用钱氏泻黄散合二陈汤清热燥湿化痰，加山楂、六神曲、鸡内金等消食化积，大便干结者合用枳实导滞丸化裁。同时重视专病专药的应用，如临证中均加辛夷、苍耳子、鹅不食草等通鼻窍专药；鼻痒者加蝉蜕、僵蚕、乌梅等祛风止痒药物。在祛邪的同时，重视扶正固本。如伴有自汗、通信作者：刘小渭，主任中医师，硕士生导师。E-mail:。20JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE学术探讨少气懒言、食欲不振、便溏者多属肺脾不足，加党参、黄芪、茯苓、白术、五味子等健脾益肺；伴有小便清长、四肢不温者，多因肾阳不足所致，予以附片、巴戟天等温补肾阳。2.2 缓解期重视调治脾胃缓解期为巩固治疗阶段，以调治脾胃为主，这对防止本病的复发具有重要作用。首先，脾为后天之本，气血化生之源，脾健则五脏六腑得以濡养，气血旺盛则可有效减少复发。其次，因痰湿亦是本病反复发作的关键因素，脾胃为气机升降枢纽，气机条达则气血运行通畅，湿无以聚，痰无以生，故而在巩固治疗阶段调理脾胃至关重要。笔者用钱氏异功散合张锡纯理痰汤化裁。异功散中四君子益气补中，陈皮健脾理气，具有补而不滞的特点；理痰汤由芡实、法半夏、黑芝麻、柏子仁、白芍、陈皮、茯苓组成，有燥湿化痰、收敛固肺之功效，方中重用芡实固肾涩精、补脾祛湿，二方合用有健脾化痰、收敛固摄、培土生金、补肺益肾之功效。2.3 重视血少生风、胃肠积热、痰瘀互结的影响在本病中风邪致病贯穿始终，而血虚生风尤为重要。笔者在本病的全程治疗中，注重养血药物的使用，多予以当归、熟地之品养血息风。当归入肝经，能补血活血兼有息风功效，正如日华子本草所言“治一切风，一切血，补一切劳”，熟地归肝肾经，同补肝肾，具有补血、益精填髓之功。临证时还需特别注意患儿是否伴有胃肠积热。伴有胃肠积热者，多见纳食减退或饥而不欲多食，大便干结或溏而臭秽，舌红或边尖红、苔腻等症，笔者多以泻黄散加山楂、六神曲、莱菔子等消食化积除热，如积滞重者予枳实、莪术破气消积。痰瘀互结是本病反复发作、迁延难愈的重要因素。笔者在本病发作期多合以通窍活血汤化裁治之，症状缓解后适当加入活血化痰之品以巩固疗效，减少复发。3 验案举隅患儿李某，男，3 岁 11 个月，2021 年 7 月 10 日初诊。主诉：反复鼻塞流涕、打喷嚏半年余，再发1周。患儿半年余前因鼻塞流涕、打喷嚏在外院经中西医治疗仍频繁发作，遂来我处就诊。现症：鼻塞、打喷嚏，可喷出少许透明黏涕，喜揉鼻，在空调房尤甚，纳食可，大便日一行、质偏干，小便调，睡眠时呼吸粗重。患儿既往有湿疹病史，平素多食鱼、肉类食物。查体：外鼻道黏膜苍白，可见透明黏稠分泌物，鼻腔通气不畅，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，心肺（-），舌尖略红，苔薄白，脉滑。西医诊断：变应性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，证属风燥犯肺；治以养阴宣肺通窍。处方：广藿香 8g，栀子 1g，生石膏 5g，防风 13g，甘草 3g，麦冬 10g，细辛 2g，当归 10g，乌梅 10g，蝉蜕 6g，僵蚕 8g，辛夷 10g。颗粒剂 5 剂，开水冲服，每日 1 剂，日 2 次。2021年7月18日二诊：打喷嚏、揉鼻明显减轻，无鼻痒，有少许黄绿涕，二便如前，睡眠呼吸较重，舌尖略红，苔薄白，脉滑。予前方去蝉蜕、僵蚕、乌梅，栀子加至 3g，加北柴胡 3g、浙贝母 6g、玄参 10g、赤芍 3g、川芎 3g、桃仁 9g、红花 9g、生姜 3g、大枣 10g。颗粒剂 5 剂，服法如前。2021 年 7 月 25 日三诊：无鼻塞流涕，晨起偶有打喷嚏，可喷出少许黄绿涕，二便调，睡眠呼吸如常。查体：外鼻道黏膜无异常，无分泌物，咽无充血，舌淡红，苔薄白，脉滑。处方：芡实 15g，姜半夏 6g，川芎 3g，炒白芍 6g，陈皮 5g，茯苓 6g，防风 3g，牡蛎 10g，辛夷 6g，当归 10g，玄参 10g，北柴胡 3g，炒栀子 3g，浙贝母 6g，党参 10g，炒白术 9g。颗粒剂 7 剂，每日半剂，日 1 次，嘱均衡饮食，适当户外体育锻炼增强机体抗病能力。随访至今未发。按：本例患儿发病特点为涕少，在空调房加剧，因此辨病邪为凉燥。因平素喜食肉类，舌尖红，大便偏干，因此考虑伴有胃肠积热，初诊处方予以泻黄散加大藿香用量以散寒，加麦冬润肺，细辛、辛夷宣通鼻窍，当归养血活血，乌梅收敛肺气，蝉蜕、僵蚕搜风祛痰止痒。二诊虽症状大减，但有黄绿涕，黄帝内经言：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。”因此联合陈士铎取渊汤化裁。另考虑患儿病程较长，易致鼻窍血瘀，故以通窍活血汤加减。三诊时症状基本消失，仅晨起偶有喷嚏，可喷出少许黄绿涕，因此予以异功散、取渊汤、理痰汤加减善后，巩固疗效。4 讨论变应性鼻炎是儿童较常见的疾病之一，且近年来有增多趋势。本病为哮喘发生的高危因素之一，因此及时治疗本病有助于预防哮喘的发生。中医对本病的治疗具有一定的优势，可有效控制症状、减少复发。笔者在常规的宣肺通窍治法之余，重视血少生风、胃肠积热、痰瘀互结对本病的影响，发作期以“急则治其标”为原则，以祛邪通窍为主，重视专病专药的应用，重视小儿血少、肺脾肾不足的生理特点；缓解期以“缓则治其本”为原则，重视调治脾胃，多用钱氏异功散合张锡纯理痰汤辨治，以增气血化生之源，同时不忘养（下转第23页）23江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期学术探讨术加量至 30g，黄芪加量至 30g，加锁阳、肉桂、肉苁蓉温补肾阳、益精血、润肠通便。14 剂，水煎服，日 1 剂，分早晚温服。2021 年 7 月 7 日三诊：诉排便较前明显好转，但仍有矢气，偶感口麻，舌暗苔干，脉弦缓，上方去枳壳，莱菔子加量至 15g 增强降胃气之功，炒白芍加量至 30g 增其养肝血柔肝、润肠通便之力，加生地养阴生津、润肠通便，决明子清肝润肠通便，当归养血生津助疏肝、润肠通便。14 剂，水煎服，日 1 剂，分早晚温服。2021 年 7 月 21 四诊：诉现无特殊不适，排便畅快，每天 1 次，质软，睡眠大为好转，纳食可，偶有心悸，舌暗苔干，脉沉弦缓。上方去香橼皮、合欢花，柴胡减至 10g 以疏肝，加炙甘草、柏子仁补气养心，安神定悸。14 剂，水煎服，日 1 剂，分早晚温服。按：该患者年老久病，耗伤正气，久病多虚多瘀，首先伤中焦脾胃，而致脾气虚，可见排便费力、纳食不佳；脾胃为气血生化之源，脾虚则生化乏源，血液无以化生而致肝血虚，则见大便干结、睡眠差；脾虚生湿，舌脉为佐证；气虚推动无力，大肠糟粕不下，阻滞气机，则见矢气频；脾气不升，肝气亦不升，土湿木壅，久则生热，可见口干、口苦，热灼伤津液，使大便更加干结。治疗应补益脾气，恢复气机升降，则诸证自减。方中黄芪、党参、炒白术、生白术补气健脾，黄芪兼升阳，炒白术兼燥湿，生白术滋阴通便；枳实、枳壳、厚朴、虎杖、莱菔子降气通腑，法半夏健脾燥湿，助脾左升，则胃右降，合黄连、黄芩、党参取法半夏泻心汤，辛开苦降；黄芩清肺泄火；合欢花、香橼皮、佛手疏肝解郁；桂枝升发肝气，炒白芍滋养肝血，桂枝合炒白芍散敛相兼，营卫相合；柴胡清肝火，合黄芩和解少阳；煅龙骨平肝潜阳、重镇安神；黄连清心火；乌贼骨制酸止痛；炒山楂消食活血。参考文献1葛均波,徐永健,王辰.内科学 M.9 版.北京:人民卫生出版社,2018:373.2宾东华,高亚,朱卫,等.王爱华教授治疗功能性便秘经验举隅 J.湖南中医药大学学报,2017,37(3):285-287.3陈静,吕文良.中医药防治功能性便秘研究进展 J.辽宁中医药大学学报,2021,23(6):134-140.4王旭涛,张亮亮,张玥.基于中医辨证施治的一气周流理论用于肠道气滞型便秘诊治分析 J.四川中医,2021,39(6):27-29.5滕磊,忻耀杰,寻满湘,等.基于四圣心源探讨变应性鼻炎的治疗策略 J.中国中医基础医学杂志,2020,26(1):110-112.6佘颜,邓艳玲,赵先平,等.生白术治疗便秘探析 J.湖南中医杂志,2016,32(1):133-135.7李涵,石倩玮.白术止泻与通便双向调节作用的探析 J.山西医药杂志,2021,50(10):1709-1715.8王爱丽,李瑞婷,张月萍.苍术方治疗儿童功能性便秘疗效研究 J.陕西中医,2019,40(9):1199-1201.9甘爱萍.调气法在治疗功能性消化不良中的运用 J.中国中西医结合消化杂志,2016,24(11):815-819.（收稿日期：2022-03-23）编辑：宋楠楠血息风，调畅气机，防治痰瘀，可有效快速缓解症状并减少复发，疗效满意。参考文献1胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学 M.8 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