儿童社区获得性肺炎住院时间的影响因素分析.pdf

DOI:10.12289/j.issn.1008-0392.23012临床研究 收稿日期:2023-01-16 基金项目:国家自然科学基金(81972991)作者简介:金必青(1997),女,硕士研究生.E-mail:2330822690 通信作者:丁国栋.E-mail:dingguodong204296 儿童社区获得性肺炎住院时间的影响因素分析金必青,顾浩翔,吴蓓蓉,丁国栋(上海交通大学医学院附属儿童医院,上海市儿童医院呼吸科,上海 200062)【摘要】目的 通过对社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)患儿的临床资料进行回顾性分析,探讨 CAP 患儿住院时间的影响因素。方法 本研究对象为2018 年8 月2019 年7 月在上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科收治住院的 942 例 CAP 患儿,根据本研究对象住院时间的中位数,将其分为两组:7 d 组(441例),7 d 组(501 例),将两组患儿一般资料、入院后首次实验室检查指标、发热天数、影像学病变部位及病原学感染情况等因素与住院时间的关系进行分析,首先进行单因素分析,将符合条件的自变量(P7 d 的预测价值。结果 两组患儿一般资料(年龄)、影像学病变部位、病原学感染情况、发热天数及入院后首次实验室检查指标:白细胞计数(white blood cell count,WBC)、中性粒细胞百分比(neutrophil percentage,NEUT)、嗜酸性粒细胞绝对值(absolute eosinophil counts,EOS)、C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、肌 酸 激 酶 同 工 酶(creatine kinase-isoenzyme MB,CK-MB)、乳 酸 脱 氢 酶(lactate dehydrogenase,LDH)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)及肌酐(serum creatinine,Scr)比较,差异有统计学意义(P7 d 独立危险因素。发热天数、NEUT、CRP、ESR 预测 CAP 患儿住院时间7 d 的 ROC 面积分别为 0.69(95%CI:0.650.72,P0.01)、0.63(95%CI:0.590.66,P0.01)、0.63(95%CI:0.590.66,P0.01)、0.60(95%CI:0.56 0.63,P0.01)。结论 CAP 患儿住院时间受多种因素影响,发热天数、入院后首次实验室检查指标(NEUT、CRP、PCT、ESR、LDH、Scr)与住院时间具有正相关性(P7 d 预测效能不高,尚不能作为预测指标。【关键词】社区获得性肺炎;住院时间;影响因素;儿童【中图分类号】R725【文献标志码】A【文章编号】10080392(2023)05068907Influencing factors for length of hospital stay in children with community-acquired pneumoniaJIN Biqing,GU Haoxiang,WU Beirong,DING Guodong(Department of Respiratory Medicine,Shanghai Childrens Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200062,China)【Abstract】ObjectiveTo investigate the factors influencing the length of hospital stay in children with community-acquired pneumonia(CAP).MethodsThe clinical data of 942 children with CAP admitted to the Shanghai Childrens Hospital from August 2018 to July 2019 were retrospectively analyzed.The length of stay was 7 d in 441 cases and 7 d in 501 cases.The associations of demographic characteristics,laboratory and radiographic findings at admission,days of fever,and pathogens of infection with the length of hospital stay were examined by univariate and multivariate logistic regression analysis.ResultsThere were significant differences in age,infection sites by 986第 44 卷第 5 期2023 年 10 月同 济 大 学 学 报(医 学 版)JOURNAL OF TONGJI UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE)Vol.44 No.5Oct.2023radiograph,pathogens of infection,days of fever,and white blood cell count(WBC),neutrophil percentage(NEUT),eosinophils(EOS),C-reactive protein(CRP),procalcitonin(PCT),erythrocyte sedimentation rate(ESR),creatine kinase-isoenzyme MB(CK-MB),lactate dehydrogenase(LDH),blood urea nitrogen(BUN)and serum creatinine(Scr)between the two groups(all P 7 d in children with CAP.The areas under the ROC curve(AUC)of fever days,NEUT,CRP,and ESR for predicting length of stay 7 days was 0.69(95%CI:0.650.72,P0.01),0.63(95%CI:0.590.66,P0.01),0.63(95%CI:0.590.66,P0.01),0.60(95%CI:0.560.63,P0.01),and 0.60(95%CI:0.560.63,P0.01),respectively.ConclusionThe number of fever days,and the NEUT,CRP,PCT,ESR,LDH,Scr levels at admission are positively correlated with the length of hospital stay in children with CAP.However,fever days,NEUT,CRP,and ESR are not effective indicators for predicting the length of stay.【Key words】community-acquired pneumonia;hospital length of stay;risk factors;children 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)为儿童时期重要的常见病与多发病1,2015 年统计的 5 岁以下儿童死亡原因中,肺炎约占 15.5%,其中大部分由 CAP 引起2,也是我国住院小儿死亡的第一位原因3,严重威胁儿童生命健康。CAP 患儿住院时间越长,可能提示患儿病情越严重,也会增加院内感染的风险。此外,住院时间延长影响到患儿正常生活、学习、陪护家属工作状态及加重社会负担等,因此早期识别患儿病情严重程度,尽可能使患儿达到临床稳定状态,缩短患儿住院时间,探讨 CAP 患儿住院时间的相关影响因素,缩短 CAP 患儿住院时间,具有一定临床意义。本研究收集 CAP 患儿的病历资料,回顾性分析其一般资料、入院后首次实验室检查指标、发热天数、影像学病变部位以及病原学感染情况等因素与住院时间的关系,以期为规范而有效地诊治儿童 CAP 及缩短 CAP 患儿住院时间提供帮助。1 资料与方法1.1 研究对象选择上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科自 2018 年 8 月2019 年 7 月收治住院的年龄 1 月龄 13 岁 CAP 患儿 942 例为研究对象,其中男 558例,女 384 例,所有患儿按年龄分为3 岁(n=364,38.64%);按入院季节分为春季组(3 5 月,n=52,5.5%)、夏季组(6 8 月,n=259,27.49%)、秋季组(9 11 月,n=447,47.45%)、冬季组(122 月,n=184,19.53%)。所有 CAP 患儿的诊断标准参照2013 版儿童社区获得性肺炎管理指南4。排除标准:(1)年龄14 岁;(2)患有免疫缺陷性疾病或者目前接受免疫抑制剂治疗的患儿;(3)医院获得性肺炎;(4)自动出院的患儿。本研究通过上海交通大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会批准(批准文号:2020R008-E02),受试对象的监护人已经签署知情同意书。1.2 出院标准满足以下条件视为达到出院标准:(1)症状体征好转或消失;(2)WBC、CRP、PCT 等炎症指标恢复至参考区间;(3)精神状态良好;(4)影像学检查提示病灶较前吸收。1.3 方法通过收集整理 CAP 患儿临床资料,根据研究需要制定临床相关数据问卷,内容主要包括:患儿一般资料,包括患儿性别、年龄、入院季节及根据患儿身高体重计算出身体重指数(body mass index,BMI)等;入院时症状,包括入院是否存在喘息、吸气性三凹征等;入院后首次实验室检查指标,包括血红蛋白(hemoglobin,Hb)、白细胞绝对值计数(white blood cell count,WBC)、中性粒细胞百分比(percentage of neutrophils,NEUT%)、嗜 酸 性 粒 细 胞 绝 对 值(eosinophil,EOS)、C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,ALT)、谷草转氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase,AST)、肌酸激酶-MB 同工酶(creatine kinase MB isoenzyme,CK-MB)、乳酸脱096 同济大学学报(医学版)第 44 卷氢 酶(lactic dehydrogenase,LDH)、尿 素(urea nitrogen,BUN)及肌酐(creatinine,Scr);影像学病变部位;发热天数及病原学感染情况。结合国内外CAP 住院时间相关研究5-6和考虑到本研究人群的住院时间(即出院日期和入院日期之差)中位数水平,以 7 d 为分界点对住院时间进行二分类,将研究对象分为 2 组:住院时间7 d(441 例)和住院时间7 d(501 例),以上述临床资料影响因素为自变量,以住院时间分组为因变量,进一步分析及总结各影响因素与患儿住院时间的关系。1.4 统计学处理收集的实验数据使用 SPSS 25.0 进行统计学分析,研究变量中分类变量用频数 n(%)表示,正态分布的计量资料用 xs 表示,非正态分布的计量资料用中位数和四分位数 M(P25,P75)表示,组间比较根据变量类型分别采用 t 检验、2检验、秩和检验。首先进行单因素分析,以 P0.05 为自变量纳入多因素回归分析的标准,采用多因素 Logistic 回归分析,当 P7 d 组在患儿一般资料(年龄、BMI);影像学病变部位;病原学感染情况;发热天数;入院后首次实验室检查(WBC、NEUT、EOS、CRP、PCT、ESR、CK-MB、LDH、BUN 及 Scr)等方面差异有统计学意义(P0.05),见表 1、2。表 1 CAP 患儿住院时间影响因素单因素分析Tab.1 Univariate analysis of influencing factors for length of hospital stay in children with CAPn(%)影响因素住院时间7 d(n=441)住院时间7 d(n=501)2/ZP性别0.1840.668 男258(58.5)300(59.9)女183(41.5)201(40.1)年龄/岁17.7390.001 3139(31.5)225(44.9)入院季节2.1960.533 春季22(5.0)30(6.0)夏季113(25.6)146(29.1)秋季217(49.2)230(45.9)冬季89(20.2)95(19.0)喘息3.7810.052 无305(69.2)375(74.9)有136(30.8)126(25.1)吸凹征0.0820.775 无430(97.5)487(97.2)有11(2.5)14(2.8)影像学病变部位38.0410.001 单侧单叶38(8.7)50(10.0)单侧多叶42(9.6)122(24.4)双侧358(81.7)328(65.6)病原学感染情况56.8937 d(n=501)2/t/ZP发热/d3.0(0.0,6.0)6.0(3.0,8.0)-9.9600.001BMI/(kg m-2)15.85(14.76,17.60)15.43(14.23,16.89)-2.8740.004Hb/(g L-1)122.319.435121.8510.3740.7040.482WBC(109)/(个 L-1)8.33(6.25,11.02)7.48(5.74,10.17)-2.4200.016NEUT(%)45.70(28.93,61.83)57.60(41.50,68.00)-6.8140.001EOS(109)/(个 L-1)0.13(0.03,0.29)0.07(0.02,0.21)-3.4400.001CRP/(mg L-1)7.0(5.0,14.0)12.5(5.0,25.0)-6.8600.001PCT/(ng mL-1)0.01(0.01,0.12)0.10(0.01,0.24)-6.2070.001ESR/(mm h-1)23.0(10.0,41.0)32.0(17.0,52.0)-4.9880.001ALT/(U L-1)15.00(11.25,22.00)14.00(11.00,21.00)-1.1750.240AST/(U L-1)35.00(29.00,44.00)34.00(28.00,44.00)-0.8290.407CK-MB/(U L-1)8.00(5.00,13.00)5.50(3.00,10.00)-5.6197 d 的 Logistic 回归分析单因素 Logistic 回归结果提示患儿一般资料(年龄)、影像学病变部位、病原学感染情况、发热天数、入院后首次实验室检查(NEUT、CRP、PCT、ESR、CK-MB、LDH、BUN、Scr)可能是 CAP 患儿住院时间7 d 的影响因素。再将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素 Logistic 回归中进行分析,结果显示影像学病变部位(单侧多叶)vs 影像学病变部位(单侧单叶)OR=1.901(95%CI:1.018 3.548,P=0.044),单纯非典型病原体感染 vs 单纯病毒感 染 OR=2.503(95%CI:1.3354.693,P=0.004),混合感染 vs 单纯病毒感染 OR=2.176(95%CI:1.189 3.982,P=0.012),发热天数OR=1.159(95%CI:1.1021.220,P 0.001),NEUT OR=1.011(95%CI:1.0011.021,P=0.026),CRP 的 OR=1.013(95%CI:1.004 1.023,P=0.006),ESR 的 OR=0.992(95%CI:0.9841.000,P=0.042)差异具有统计学意义(P7 d 独立危险因素。而在影像学病变部位(双侧)vs 影像学病变部位(单侧单叶)OR=0.877(95%CI:0.516 1.493,P=0.630),单纯细菌感染 vs 单纯病毒感染 OR=1.258(95%CI:0.585 2.706,P=0.556)等方面差异无统计学意义(P0.05),见表 3、4。表3 CAP 患儿住院时间影响因素的单因素 Logistic 回归分析Tab.3 Univariate logistic regression analysis of influencing factors for length of hospital stay in children with CAP影响因素WaldOR(95%CI)P年龄/岁17.5950.001 16.9020.565(0.3700.865)0.009 1 316.1510.564(0.4270.746)311影像学病变部位35.8370.001 单侧单叶11 单侧多叶8.0072.208(1.2763.821)0.005 双侧2.5120.696(0.4451.089)0.113病原学感染情况54.3030.001 单纯病毒11 单纯细菌2.3411.711(0.8603.402)0.126 单纯非典型病原体30.5634.444(2.6197.542)0.001 混合感染22.7373.534(2.1045.939)0.001 未检出1.8691.500(0.8392.683)0.172发热时间/d87.5821.206(1.1591.254)0.001BMI/(kg m-2)0.0001.000(0.9791.022)0.997WBC(109)/(个 L-1)1.5020.984(0.9581.010)0.220NEUT(%)43.8281.023(1.0161.030)0.001EOS(109)/(个 L-1)1.2450.785(0.5131.201)0.265CRP/(mg L-1)25.3291.019(1.0121.027)0.001PCT/(ng mL-1)5.1721.161(1.0211.321)0.023ESR/(mm h-1)18.2621.012(1.0071.018)0.001CK-MB/(U L-1)7.4210.975(0.9570.993)0.006BUN/(mmol L-1)8.9890.844(0.7560.943)0.003Scr/(mol L-1)9.9001.025(1.0091.041)0.002LDH/(U L-1)10.8281.002(1.0011.003)0.001表4 CAP 患儿住院时间影响因素的多因素 Logistic 回归分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors for length of hospital stay in children with CAP影响因素BSEWaldOR(95%CI)P年龄/岁5.3380.069 311影像学病变部位11.8870.003 单侧单叶11 单侧多叶0.6420.3184.0701.901(1.0183.548)0.044 双侧-0.1310.2710.2330.877(0.5161.493)0.630病原学感染情况13.1840.010 单纯病毒11 单纯细菌0.2300.3910.3461.258(0.5852.706)0.556 单纯非典型病原体0.9180.3218.1912.503(1.3354.693)0.004 混合感染0.7770.3086.3542.176(1.1893.982)0.012 未检出0.2980.3360.7861.347(0.6982.600)0.375发热时间/d0.1480.02632.6131.159(1.1021.220)7 d 的 ROC 曲线分析根据受试者 ROC 曲线分析得出发热天数、NEUT、CRP、ESR 预测 CAP 患儿住院时间7 d 的ROC 曲线下面积分别为 0.69(95%CI:0.65 0.72,P 0.01)、0.63(95%CI:0.590.66,P 0.01)、0.63(95%CI:0.59 0.66,P0.01)、0.60(95%CI:0.560.63,P 7 d 预测效能不高,尚不能作为预测指标,见图 1。图 1 NEUT、CRP、ESR、发热天数的 ROC 曲线分析Fig.1 ROC curve analysis of NEUT,CRP,ESR and days of fever3 讨 论肺炎作为儿童时期常见病,是全球范围内 5 岁以下儿童死亡的首要原因7。目前,儿童 CAP 发病率由于肺炎疫苗的广泛应用及肺炎危险因素的减少呈现下降的趋势,但在许多国家特别是发展中国家,由于环境污染及抗生素滥用引起的细菌耐药问题使得儿童重症 CAP 发病率日趋增长,导致患儿住院时间增加,不仅危害儿童健康成长,而且加重社会医疗系统负担8-9。因此如何早期识别延长 CAP 患儿住院时间危险因素,及时规范有效地诊治儿童 CAP 是缩短CAP 患儿住院时间及降低 CAP 患儿死亡率的关键。本研究显示 CAP 患儿男童比例大于女童,这可能与男童活动强度和范围较大,更容易接触外界病原体相关,但性别在两组间差异无统计学意义,说明无论性别,一旦患上 CAP,在住院时间长短方面无差异。在年龄上,CAP 患儿以 3 岁以下儿童为主,由于婴幼儿各器官发育不成熟,特别是呼吸道解剖生理特点,如管腔狭窄、纤毛运动差、肺泡含气少、血管丰富易于充血等,加上机体免疫力弱,对病原体抵抗力低下,导致 CAP 发生10。对比两组的入院后首次实验室检查发现,住院时间7 d 组在 NEUT、PCT、CRP、ESR、LDH 水平上高于住院时间7 d组,两组比较差异有统计学意义,表明 NEUT、CRP、PCT、ESR、LDH 水平对评估 CAP 患儿病情严重程度有一定的意义,影响患儿住院时间长短。临床上常用 WBC、NEUT、CRP、PCT 初步鉴别细菌和病毒感染,并且 PCT 和 CRP 与细菌感染严重程度密切相关11,PCT 和 CRP 持续升高通常表明炎症反应越强烈12-13,并发症发生可能性越大,病情程度越严重,住院时间越长。当 PCT 和 CRP 下降时,说明疾病进展得到控制,可在一定程度上评估治疗效果,避免抗生素滥用,对儿童 CAP 诊疗、病情判断及住院时间预测起到指导作用14。陈启峰等15研究表明难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumonia,RMPP)患儿由于严重炎症及免疫反应,导致 ESR、CRP、LDH 水平升高,LDH 是一种糖酵解酶,存在于人体许多重要脏器的细胞质中,当氧自由基、炎性因子等刺激使组织受损时,LDH 可释放到细胞外,引起血清中的 LDH 水平升高,提示临床医务人员观察到 CAP 患儿 LDH 明显升高时,需警惕疾病进展及加重16,应及时调整诊疗方案,避免疾病恶化,缩短 CAP 患儿住院时间。另外,本研究病原学检查结果显示:单一病毒感染率 8.9%(84/942),单一细菌感染率 6.8%(64/942),单一非典型病原体感染率 31.8%(300/942),混合感染率 37.2%(350/942),未检出 15.3%(144/942),2 组间差异具有统计学意义(P7 d 独立危险因素。发热时间作为 CAP 的重要临床症状,可早期预测难治性肺炎支原体肺炎16-17,判断病情进展,从而利于降低并发症的发生率,减少患儿住院时间,改善预后。同时本研究得出发热天数预测 CAP 患儿住院时间7 d 的 ROC 曲线下面积为 0.69,AUC 越大,越接近于 1,则该指标对 CAP 患儿住院时间7 d 的预测能力越强。表明发热天数是临床上易获得,有助于指导儿童 CAP 临床诊疗的指标,但需要指出的是,其面积为 0.50.7,诊断价值较低。本研究存在以下优点:(1)关于我国儿童 CAP住院时间影响因素的研究大多数是 10 年以前的文献34-35,本研究纳入的是较为近期的 20182019 年儿童专科医院呼吸科住院患儿的病例资料;(2)本研究综合分析 CAP 患儿一般资料、入院后首次实验室检查指标、发热天数、影像学病变部位及病原学感染情况等因素对其住院时间的影响,研究结果为上海地区儿童 CAP 的临床诊治提供一定的理论依据和有效的参考价值。然而,本研究有以下局限性:(1)未收集病原学的药敏和药物治疗的相关信息,以往有研究提示药物治疗会影响 CAP 患儿的住院时间33,因此也应加强对这类资料的收集;(2)部分患儿在住院前已使用过一种或多种抗感染药物,可能会导致病原统计结果的偏差;(3)作为单中心和回顾性的研究设计,临床病例的代表性具有一定的局限性,病例的选择也可能存在偏倚。可在以后的研究中采用前瞻性设计,并扩大样本量,多中心全面采集同级医院的病例资料进行研究。综上所述,本研究表明 CAP 患儿的住院时间与患儿发热天数、入院后首次实验室检查指标(NEUT、CRP、PCT、ESR、LDH、Scr)具有正相关性(P7 d 预测效能不高,尚不能作为预测指标,仍需进一步研究以探索出能有效地预测 CAP 患儿住院时间的相关指标,指导临床诊疗,以期缩短 CAP 患儿住院时间。【参考文献】1 袁壮.儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义J.中国实用儿科杂志,2003,18(9):517-518.2 LIU L,OZA S,HOGAN D,et al.Global,regional,and national causes of under-5 mortality in 2000-15:an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development GoalsJ.Lancet,2016,388(10063):3027-3035.3 LI Y,AN Z J,YIN D P,et al.Disease burden of community acquired pneumonia among children under 5y old in China:a population based surveyJ.Hum Vaccin Immunother,2017,13(7):1681-1687.4 中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)(上)J.中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.5 IROEZINDU M O,ISIGUZO G C,CHIMA E I,et al.Predictors of in-hospital mortality and length of stay in community-acquired pneumonia:a 5-year multi-centre case control study of adults in a developing countryJ.Trans R Soc Trop Med Hyg,2016,110(8):445-455.6 HAVERS F,BRAMLEY A M,FINELLI L,et al.Statin use and hospital length 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