肺心病课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,肺栓塞,肺栓塞,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis,PTE）是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,概念,肺栓塞,历史回顾,1846,年，著名病理学家,Rudolph Virchow,首次指出肺动脉血凝块来源于静脉血栓。,Rudolph Virchow,提出血栓形成的,3,个基本要素为：,高凝状态,Hypercoagulability,血流淤滞,Stasis to flow,血管壁损伤,Vessel injury,embolism,肺栓塞,强易患因素（OR10）,-骨折（髋部或腿）,-髋或膝关节置换,-普外科大手术,-大创伤,-脊髓损伤,中等易患因素(OR 2-9),-膝关节镜手术 -中心静脉置管,-化疗 -慢性心衰或呼衰,-激素替代治疗 -恶性肿瘤,-口服避孕药物治疗 -中风发作,-怀孕/产后 -既往下肢血栓病史,-血栓形成倾向,弱易患因素（OR3天 -久坐不动,弱易患因素,-老龄,-腹腔镜手术（如胆囊切除术,-肥胖,-怀孕/产前,-静脉曲张,Circulation 2003，107（23Suppl.I）:19,临床表现,胸痛,、,咯血,、,呼吸困难,、,咳嗽、咳痰、高热,、,紫绀、昏厥、猝死等,2.体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发绀,，,颈静脉充盈或异常搏动,，,下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。,肺心病,肺心病,缺氧,收缩物质,舒张物质,花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加,收缩血管的活性物质增多,组胺、5-,HT、AT-II、PAF,内皮源性舒张因子(如一氧化氮)减少，内皮源性收缩因子(如内皮素)增加,直接收缩肺血管,肺心病,二氧化碳潴留,高碳酸血症,P,aCO2,增高,H+,增加,肺血管对缺氧收缩敏感性增强,肺心病,缺氧,血管收缩,肺动脉高压,CO2,潴留,血管舒张,肺心病,炎症累及邻近肺小动脉炎，导致管狭窄或闭塞,肺泡内压增加，压迫肺毛细血管,肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损,慢性缺氧致肺血管重建，平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄,肺血管阻力增高,肺动脉高压,肺心病,肺心病,血容量增多和血液粘稠度增加,继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加,醛固酮增加而导致水钠潴留,缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留,肺血管阻力增高,肺动脉高压,各种肺部疾病,肺动脉高压,右心负荷,右心室代偿（肥厚）,右心失代偿,右心排血量,右室收缩终期残余血量,舒张末压,右心室扩大和右心功能衰竭,肺心病,概 念,慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是,指由,肺部、胸廓或肺动脉,的慢性病变引起,的,肺循环阻力增高,而导致,肺动脉高压,，进,而引起,右心室肥厚、扩大，甚或右心衰竭,的一类心脏病。,肺心病,病 因,肺心病,1,、支气管、肺疾病,慢性支气管炎、阻塞性肺气肿(,COPD),最常见，占80%90%,支气管哮喘,支气管扩张,重症肺结核,尘肺,弥漫性肺间质纤维化等,肺心病,2,、胸廓运动障碍性疾病,各种原因所致的脊椎畸形,膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形,3、限制性通气功能障碍,4、肺血管疾病,原因不明的肺动脉高压,结节性多动脉炎,多发性肺小动脉栓塞,发病机理,肺动脉高压的形成,肺血管阻力增高,血容量增多和血液粘稠度增加,心脏病变和心功能不全,肺心病,发病机理,肺血管阻力增高,解剖学因素,炎症 肺气肿,肺小动脉肺泡内压肺泡壁的破坏,管壁增厚 ,压迫肺泡毛细血管毛细血管网毁损,管腔狭窄,闭塞,毛细血管床,肺循环阻力,肺心病,发病机理,肺血管阻力增高,功能性因素,缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒 肺血管收缩、痉挛 肺血管阻力,肺动脉高压,肺心病,发病机理,血容量增多和血液粘稠度增加,慢性缺氧高碳酸血症,继发性红细胞增多症 交感神经兴奋,肾小动脉收缩,血液的粘稠度 ,血容量 心排血量 肾血流,水、钠潴留,血流阻力,肺血流量,肺动脉高压,肺心病,发病机理,心脏病变和心功能不全,肺心病,各种肺部疾病,肺动脉高压,右心负荷,右心室代偿（肥厚）,右心失代偿,右心排血量,右室收缩终期残余血量,舒张末压,右心室扩大和右心功能衰竭,临床表现,肺心病,两部分：,1.肺部疾病 COPD,2.右心功能不全,两阶段：,肺、心功能代偿期,肺、心功能失代偿期,临床表现,肺、心功能代偿期,此期主要为原发病慢阻肺的表现。,症状:,有慢性咳嗽、咳痰、气喘、气促明显、乏力和劳动,时耐力下降、活动后感心悸。,体征:,以肺气肿体征为主，包括,:,视诊,:,桶状胸,触诊,:,呼吸运动减弱、语颤减弱,叩诊,:,肺部呈过清音、肝浊音界下降，心浊音界缩小，甚至消失,.,听诊,:,呼吸音减弱、肺底部可有干、湿性罗音，心音遥远。但肺,动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或,剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈静脉怒张,但静脉压无明显增高。,肺心病,临床表现,肺、心功能失代偿期,呼吸衰竭,呼吸衰竭常先表现为,缺氧,为主的症状，进一步发生缺,氧和,二氧化碳潴留,。缺氧的主要症状是,气短、胸闷、心悸、,头痛,等，当,Pa0,2,低于,5,33kPa,（,40mmHg,）时，可出现明显,紫绀,。严重缺氧可引起脑的损伤，表现为,谵妄、抽搐、甚,至昏迷,。二氧化碳潴留早期可无症状，当,PaCO,2,超过,8kPa,（,60mmHg,）或急剧上升时，症状就较明显。最初出现头,痛、,头胀、多汗、失眠,等。重者发生,肺性脑病,。,肺心病,肺心病,临床表现,肺、心功能失代偿期,心力衰竭,以右心衰竭为主。,症状:,有心悸，心率增快。呼吸困难和紫绀进一步加重，,上腹胀痛、食欲不振，少尿。,体征:,有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝颈静脉回流,阳性，可出现腹水，下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第,4,、,5,肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。,可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，少数患者可,出现急性肺水肿或全心衰竭。,肺心病,肺心病,临床表现,实验室及其它检查,血液检查,X,线检查,心电图检查,心电向量图检查,超声心动图检查,血气分析,肺心病,临床表现,血液检查,红细胞计数和血红蛋白常增高,;,全血粘度和血浆粘度常增加,;,合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加,;,部分患者可有肝、肾功能异常，如谷丙转氨酶和尿素氮,或肌酐增高,;,随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解质可出现异常如,:,高,钾、低钾、低氯、低钠,、低钙、低镁等变化,。,肺心病,临床表现,X,线检查,除肺、胸基础疾病及急性感染特征外，主要有肺动,脉高压和右心室增大的征象。如,:,右肺下动脉干扩张。,肺动脉段中度凸出。,肺动脉圆锥部显著凸出。,右心室增大（结合不同体位判断）。,肺心病,肺心病,肺心病,肺心病,肺心病,肺心病,临床表现,心电图检查,主要表现为右心室肥大的改变（电轴右偏、V1、V2主波向上，V5、V6主波向下，甚至I、avLQ波），右房肥大（肺型,P,波）。也可见右束支传导阻滞及低电压。,V1,、,V2,甚至,V3,可出现,QS,波。,肺心病,肺心病,临床表现,血气分析,出现呼吸衰竭时,PaO,2,8.0kPa,（,60mmHg,）,PaCO,2,6.67kPa,（,50mmHg),肺心病,诊断,超声心动图,右心室扩大，右心房增大。,肺动脉内径增宽,肺动脉高压。,三尖瓣反流。,肺心病,并发症,肺性脑病,心律失常,上消化道出血,休克,肾功能不全,弥散性血管内凝血,（,DIC,）,多器官衰竭,(MOF),肺心病,并发症,肺性脑病,是指慢性肺、胸疾患伴有呼吸功能衰竭，出,现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经症,候的一个综合征。主要临床表现有嗜睡或躁动，,精神错乱，意识混浊，昏迷或抽搐等精神神经症,状，肺性脑病为肺心,病多见的并发症，也是肺心,病死亡的主要原因。,肺心病,并发症,心律失常,多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速,也可有心房扑动及心房颤动,少数病例由于急性心肌缺氧严重，可出现心,房颤动乃至心跳骤停,洋地黄,中毒与低钾血症也可诱发心律失常,肺心病,并发症,上消化道出血,为肺心病的严重并发症，由于缺氧和二氧,化碳潴留使消化道粘膜充血、糜烂或有应激性,溃疡，引起呕血或便血。严重病例出血量很大，,有生命危险，部分病例在缺氧和二氧化碳潴留,纠正后，出血可得到迅速控制。,肺心病,并发症,休 克,是肺心病严重并发症及致死原因之一，,发生休克的原因有：,感染性休克,由于严重的呼吸道感染，细菌,毒素所致的微循环障碍引起；,心原性休克,由于严重的心力衰竭、心律失,常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起；,失血性休克,由于加重的上消道出血所,致血,容量不足引起。,肺心病,并发症,弥散性血管内凝血（,DIC,）,是严重的并发症，可发生广泛地自发性出血。,肺心病患者发生,DIC,的原因是,:,缺氧、酸中毒、细菌毒素所致的毛细血管内皮,受损和组织损伤；,循环障碍所致的血流缓慢淤滞及红细胞增多所,致血液粘滞性增加等因素，促使凝血加强而引,起,。,肺心病,并发症,多器官衰竭,(MOF),肺心病急性加重期在呼吸衰竭、心力衰竭的,基础上，并发脑、肝、肾功能衰竭，消化道出血，,弥散性血管内凝血等多个器官损害时，称为多器,官衰竭（,multiple organ failure,，,MOF,），,MOF,死亡率极高，如有四个器官损害时死亡率达,100%,。,肺心病,诊 断,慢性肺源性心脏病是慢性支气管炎、肺气肿、其他,肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、,右心室增大或右心功能不全。应根据,:,基础疾病,慢性肺胸疾病或肺血管病变等基础疾病。,肺动脉高压,右心功能不全的表现。,肺心病,鉴别诊断,风湿性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）,扩张型心肌病,慢性缩窄性心包炎,肺心病,鉴别诊断,风湿性心脏病,肺心病患者心脏扩大时，可伴有三尖瓣相对关闭不,全而出现明显的吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部，,加上右心室肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣,膜病相棍淆。其鉴别可根据：,风湿性心脏病发病年龄较轻；,常有风湿性关节炎和心肌炎的病史；,二尖瓣区有明显的杂音；,X,线检查除心室肥厚外，有明显的左心房扩大；,心电图有“二尖瓣型,P,波”；,超声心动图有反映二尖瓣狭窄的“城垛样”改变的图形,可与肺心病相区别。,肺心病,鉴别诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,肺心病与冠心病均多见于老年患者，且均可发生心,脏扩大、心律失常和心力衰竭，其鉴别在于：,冠心病患者多有典型心绞痛或有心肌梗塞的病史，,常与高血压、高脂血症并存，,体格检查、,X,线及心电图检查呈左心肥厚为主的征象，,肺心病患者心电图上类似陈旧性心肌梗塞的改变多见,急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转可很,快消失。,但肺心病可伴发冠心病，应通过病史、体检和有关,心、肺功能检查以明确何者为主。,肺心病,鉴别诊断,扩张型心肌病,肺心病心脏扩大，伴右心衰竭，与本病有,根似之处。但扩张型心肌病有：,多为全心增大，无明显慢性呼吸道感染史及,肺气肿体征，,X,线检查无突出的肺动脉高压征象，,心电图无明显的顺钟向转位，电轴右偏，而,以心肌劳损多见等。,肺心病,鉴别诊断,慢性缩窄性心包炎,肺心病患者发生颈静脉怒张、肝肿大等右,心衰竭临床表现时，尚须与慢性缩窄性心包炎,相鉴别。缩窄性心包炎见于：,结核、化脓性感染或外伤等；,心脏体征有心音减低，心包叩击音；,X,线检查心影大小正常，心缘平直，有时可见,心包钙化。,肺心病,治 疗,急性加重期的治疗,控制呼吸道感染,改善通气、纠正缺氧,控制心力衰竭,控制心律失常,缓解期的治疗,并发症的处理,肺心病,治疗,控制呼吸道感染,呼吸道感染是肺心病发生呼吸衰竭和心力衰竭的常,见诱因，故应积极用药予以控制。慢阻肺肺部感染常见,致病菌多为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎杆菌、绿,脓杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌等。治疗主张联合,用药或用抗菌谱范围广的抗生素。最好根据痰培养与药,物敏感试验选用针对性强的抗菌药物。较为常用者有青,霉素类与氨基糖甙类抗生素。,肺心病,治疗,改善通气、纠正缺氧,保持呼吸道通畅,是改善通气功能的重要措施。包括,:,应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂缓解支气管痉挛；,用祛痰药物、雾化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，,改善通气；,必要时，需进行气管插管切开、使用呼吸机辅助呼吸促进,通气，纠正呼吸,衰竭。,氧疗,肺心病患者的氧疗应采用低浓度（,25,30,）、低,流量（,l,1.5,升分）给氧。通气不足伴有明显缺氧和二氧,化碳潴留，应用氧疗的同时，可考虑应用呼吸兴奋剂。,肺心病,治疗,控制心力衰竭,积极控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量,增多，浮肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，无需特殊治疗。但较,重的患者或经治疗无,效者则需选用,利尿剂和强心剂。,利尿剂,宜选用作用缓和的制剂，小剂量、短疗程，用药期间注意,血气和电解质的变化。,慎用。,强心剂,肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性,很低，疗效较差，且易发生心律失常，故应掌握好应用指征。,慎用,血管扩张剂的应用,扩张静脉，减轻右心前负荷；扩张动脉，降低肺动脉，减轻心脏右心后负荷。,肺心病,治疗,控制心律失常,一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失，,室上性心动过速、心房扑动或心房颤动可诱发或加重心,力衰竭，经治疗感染，纠正缺氧等仍不消失时，未经洋,地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小剂量西地兰或,地高辛治疗。对频发室性早搏、室性心动过速者，可选,用利多卡因、双异丙吡胺、胺碘酮等药物。洋地黄中,毒,所致的心律失常，则按洋地黄中毒处理。,肺心病,治疗,缓解期的治疗,防治原发病及急性呼吸道感染，,促进肺、心功能恢复，,防止或减少、减轻急性发作，延缓病情,进一步发展，,中西医结合的综合措施。,肺心病,治疗,并发症的处理,酸碱平衡失调和电解质紊乱,消化道出血,休克,弥散性血管内凝血,治疗参见有关章节,肺心病,肺心病,病案讨论,李某某，男，58岁，因“咳、痰、喘12年，再发伴腹胀、乏力,3天”之主诉就诊。患者于12年前开始出现咳嗽、咳痰、气喘，以冬,春季、气候变化及受凉后为著，每年至少发作3个月。曾多次在当地,医院诊断为“慢性支气管炎”，经抗炎等治疗后好转。3年前患者咳,痰喘发作时偶伴腹胀、水肿，以双下肢为甚，未正规治疗，且上症,呈进行性加重。3天前患者因受凉后咳痰喘再次发作，伴腹胀、双下,肢水肿、乏力，在当地医院给予抗炎等治疗后效果不佳。既往慢性,胃炎病史。入院查体：强迫半卧位，口唇紫绀，颈静脉怒张，双侧,胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双,肺呼吸音粗，可闻及以呼气相为主的干鸣。心音减低，心率110次/,分，律齐，杂音不著。腹膨隆，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性,，肠鸣音减弱。双下肢中度水肿。,。,肺心病,肺心病,肺心病,肺心病,肺心病,1.诊断？,2.继续完善的检查？,3.治疗？,肺心病,诊断,1.慢性支气管炎急性发作,阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,心律失常 窦性心动过速？,2.慢性胃炎,肺心病,继续完善的检查,血常规,腹部超声,心电图,肾功,动脉血气,肺心病,治疗,1.氧疗,2.抗炎,3.化痰,4.平喘,5.扩管,肺心病,