ACL重建篇.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,宁波市第九医院康复医学科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前交叉韧带重建术后康复,宁波市第九医院,吴昌建,主要内容,前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的解剖和功能,ACL的损伤机制,ACL损伤后的临床表现及手术治疗,ACL损伤修复后的后果及康复的重要性,ACL损伤修复后的康复训练,宁波市第九医院康复医学科 ,？,前交叉韧带究竟是个什么样的结构？,宁波市第九医院康复医学科 ,前交叉韧带的解剖特点,起,胫骨隆突的前内方,止,股骨外髁内侧面的后方,作用,对抗胫骨前移86%,关节囊及其韧带复合体,防止膝过伸和过度旋转,宁波市第九医院康复医学科 ,前交叉韧带的解剖特点,宁波市第九医院康复医学科 ,前交叉韧带的,生物特点,功 能,前内束：限制胫骨前移,后外束：限制胫骨内旋,AM 前内束：屈曲时紧张,PL 后外束：伸直时紧张,宁波市第九医院康复医学科 ,前交叉韧带的,生物特点,主要由,胫神经,的一部分降末支支配。,本体感觉,感受器 1-2%股骨和胫骨韧带附着,韧带长度和张力 感受器,中枢,关节位置运动、组织形变的信息,反射性神经肌肉反馈机制,脊髓反射、认知计划、脑干平衡,对运动进行快速调节,来正确判断肢体的空间位置,保持适当的肌肉张力,协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。,宁波市第九医院康复医学科 ,前交叉韧带的,生物特点,研究表明，ACL应力变化在不同外力大小、屈曲角度下及不同分柬之间是不相同的。,屈伸运动中，当屈曲l5度时ACL应力最大；在屈曲90度时应力最小;,不同分柬在屈伸过程中应力变化也不相同。,屈伸过程中AMB切线模量、抗张力强度和应变能量密度都较PLB大。AMB在屈曲角度大时所受应力更大，而PLB在伸直位或者屈曲角度小时受力较大。,AMB最大应力产生于屈曲60度、PLB在屈曲15度；,PLB对旋转稳定起重要作用。,宁波市第九医院康复医学科 ,前交叉韧带的,生物特点,正常情况下以股四头肌收缩为主、屈曲度较小情况下(如股四头肌等长收缩、蹲起、主动伸膝等)ACL受力较大；,而以腘绳肌收缩为主、屈曲度较大情况下(如腘绳肌等长收缩60度和90度时股四头肌的等长收缩和股四头肌、腘绳肌协同收缩等)ACL应力则很小。,步态循环中早期阶段(脚离地过程)ACL所受剪切力较大；后期阶段(脚着地过程)由于肌肉收缩、地面反作用以及胫骨一股骨之间相互作用，此时ACL受力较小。,了解生理活动下ACL受力变化规律，对术后正确康复，避免ACL危险位置和动作，防止负荷过大有重要意义。,宁波市第九医院康复医学科 ,？,前交叉韧带的作用,限制胫骨过度前移,限制内外翻,旋转稳定,宁波市第九医院康复医学科 ,？,？,前交叉韧带的损伤机制,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL 损伤机制,共同因素,接触性损伤:,外翻外旋应力,过伸,胫骨后方直接暴力,非接触性损伤:,骤停,纵向暴力、剪切或旋转暴力,宁波市第九医院康复医学科 ,损伤机制（一）,接触性损伤,外翻损伤,内翻损伤,过伸损伤,前,后损伤,宁波市第九医院康复医学科 ,损伤机制（二）,非接触性损伤,这是滑雪、网球、排球运动中常见的损伤机制。发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变方向、或在跳跃中落地。,在这些类型的运动中，膝关节屈曲，股骨,胫骨之间发生突然的旋转，从而产生了损伤。,宁波市第九医院康复医学科 ,前交叉韧带损伤症状,Symptoms of an ACL Tear,Pain,Swelling,“Giving Way”of the Knee,受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛,受伤后立即不能活动或继续参加运动,受伤后膝关节很快肿胀,伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。,多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。,宁波市第九医院康复医学科 ,前交叉韧带损伤症状,Symptoms of an ACL Tear,肿痛，丧失运动能力膝关节不稳,打软腿,不能完成急停、急转和突然加速、减速运动拉赫曼试验及前抽屉试验阳性。,陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。,宁波市第九医院康复医学科 ,伤后1-3h内关节肿胀明显,关节穿刺示关节腔内积血,宁波市第九医院康复医学科 ,体 征,关节肿胀，皮下淤斑，触痛，浮髌试验阳性等,前抽屉试验（,ADT,）,Lachman,试验,轴移试验（,PT),KT-1000,检查,宁波市第九医院康复医学科 ,体格检查,medical examination,抽屉试验,Drawer test at 90 degrees of flexion,胫骨前移5mm阳性,ACL(前内束)损伤,后外侧关节囊损伤,后内侧关节囊损伤,MCL(深束)损伤,弓状复合体损伤,假阴性,单纯ACL损伤,膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛,半月板卡压,假阳性,后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷,宁波市第九医院康复医学科 ,体格检查,medical examination,Lachman Test,ACL急性损伤最佳检查方法,胫骨前移5mm阳性,软性终止点 完全断裂,硬性终止点 部分损伤,胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性,宁波市第九医院康复医学科 ,体格检查,medical examination,轴移试验,Pivot Shift Test,胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性,检查 ACL和后外侧旋转不稳定,后外侧关节囊,弓状复合体,宁波市第九医院康复医学科 ,KT 1000/2000,应 用,ACL损伤诊断,ACL重建后评价,检查膝关节稳定性,优 点,可量化,避免麻醉,无创,高精度，可重复,体格检查,medical examination,宁波市第九医院康复医学科 ,辅助检查,影像学检查：,X-ray,、应力,X-ray,、膝关节造影、,B,超、,CT,、,MRI,关节镜检查,宁波市第九医院康复医学科 ,MRI image,正常前交叉韧带,损伤后形成的疤痕组织,Normal ACL Injured ACL,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL损伤MRI表现,完全性断裂,正常ACL,宁波市第九医院康复医学科 ,关节镜下观,Arthroscopy Video,正常前交叉韧带,损伤后形成的疤痕组织,Normal ACL Injured ACL,宁波市第九医院康复医学科 ,完全性断裂,ACL部分断裂,Arthoscopy膝关节镜检查,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL损伤的治疗方法选择,保守治疗：,用于愿意改变生活方式和能够避免造成活动不稳的患者。,修复与重建：,患者年纪较轻、损伤前运动水平较高、强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进行手术重建的患者。,重建方法：,单束重建、双束重建、扭转重建、等距重建等。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL损伤的治疗方法选择,小于50%的ACL,部分断裂可行保守治疗，内翻伸直位管型,石膏固定4-6周,，辅以药物和理疗等，强调下肢的功能锻炼，,以防止股四头肌等肌肉的萎缩,；,超过50%的ACL,部分断裂的主张在,关节镜下做韧带缝合术,，,再石膏固定3-4周；,完全断裂的不满两周的应手术重建。,宁波市第九医院康复医学科 ,重建材料 graft,自体组织 autograft:,骨髌腱骨复合体 B-P-B：,腘绳肌腱 hamstring,跟腱 Achilless tendon,同种异体材料 allograft：,人工材料 Synthetic material：,有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等,大多数情况下,我们建议患者选择自体半腱股薄肌腱为移植体,宁波市第九医院康复医学科 ,手术目的,purpose of surgery,重建膝关节的稳定性;,改善功能，希望防止、延缓和减轻继发损伤。,Reconstruct stability of knee,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL Semi-T准备（视教）,ACL重建的外科技术,Surgical Technique of ACL Reconstruction,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL Semi-T准备（实例）,ACL重建的外科技术,Surgical Technique of ACL Reconstruction,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL 股骨胫骨隧道准备（视教）,ACL重建的外科技术,Surgical Technique of ACL Reconstruction,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL Semi-T植入固定（实例）,ACL重建的外科技术,Surgical Technique of ACL Reconstruction,宁波市第九医院康复医学科 ,Endobutton 技术重建ACL,ACL reconstruction with Endobutton,宁波市第九医院康复医学科 ,术中、术后并发症,术中,移植物大小不合适、移植物的污染、骨栓骨折、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆裂等。,术后,关节肿胀或血性关节炎；下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；感染；髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状；膝关节粘连。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL重建失败原因,关节纤维化,关节囊炎、低位髌骨综合症、髁间窝瘢痕、独眼畸形、伴随韧带手术、手术技术、反应性交感神经营养不良、固定、康复、感染。,伸膝装置障碍,移植物自身取材问题（髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残存髌腱力弱、股四头肌断裂、瘢痕化）、髌骨活动轨迹异常、外侧髌骨压迫综合症、髌腱挛缩合并低位髌骨。,关节炎或反复疼痛,创伤时骨软骨损伤、对次要限制因素累积损伤延迟手术的影响、急慢性半月板撕裂或先前半月板切除、功能稳定性恢复而生理稳定性未恢复。,复发性异常松弛,宁波市第九医院康复医学科 ,康复的重要性,康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。,康复治疗的目的是,最大限度地恢复关节的功能,，改善患者的生存质量。,因此，为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍，必须早期介入康复。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后的康复评定,疼痛评定,关节活动度测量,肌力评定,关节稳定性的评定,肢体围度测量,康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、康复训练期间及康复训练后期,宁波市第九医院康复医学科 ,日常生活能力 评分,运 动 评分,行走,正常，不受限 40,部分受限 30,只能走34个街区 20,不到1个街区，手杖，扶拐杖 0,爬楼,正常，不受限 40,部分受限 30,只能爬11-30级楼梯 20,只能爬1-10级楼梯 0,蹲/跪,正常，不受限 40,部分受限 30,只能6-10 20,只能0-5 0,直向跑步,完全竞赛 100,部分受限，需保护 80,半速跑，明显受限 60,不能做 40,跳跃，用患肢着地,完全竞赛 100,部分受限，需保护 80,明显受限，半速 60,不能做 40,激烈扭动/抢断/旋转,完全竞赛 100,部分受限，需保护 80,明显受限，半速 60,不能做 40,前交叉韧带重建后功能评价量表（Noyes评分,）,宁波市第九医院康复医学科 ,评分,评分,疼痛（30分）,任何时候均无疼痛 30,行走时无疼痛 15,行走时轻微疼痛 10,行走时中度疼痛 5,行走时重度疼痛 0,休息时无疼痛 15,休息时轻微疼痛 10,休息时中度疼痛 5,休息时重度疼痛 0,功能（22分）,行走、站立无限制 12,行走距离510个街区和间断站立(30min)10,行走距离15个街区和站立超过30min 8,行走距离少于1个街区 4,不能行走 0,能上楼梯 5,能上楼梯但需支具 2,能自由移动 5,能移动但需支具 2,活动范围（18分）,每活动8得1分,最多18分,肌力（10分）,优：完全对抗阻力 10,良：部分对抗阻力 8,可：能带动关节活动 4,差：不能带动关节活动 0,固定畸形（10分）,无畸形 10,小于5 8,510 5,大于10 0,不稳定（10分）,无 10,轻度：05 8,中度：515 5,重度：大于15 0,减分,单手杖 1,单拐 2,双拐 3,伸直滞缺5 2,伸直滞缺10 3,伸直滞缺15 5,每内翻5 1,每外翻5 1,HHS,膝,关,节,评,分,标,准,注：优85分；良：70-84分；中：60-69分；差59分,宁波市第九医院康复医学科 ,术后成功康复的关键,功能训练 移植韧带保护,保护,不运动,运动,不保护,有条件的运动,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,术前康复,（康复目的）,康复教育,最大化力量和功能,辅助器具的准备,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,2术后第一阶段（术后0-2周）,康复目的,减轻疼痛及关节肿胀；,强调膝关节完全被动伸直；,早期进行肌力训练；关节活动度训练（0-90）；,早期渐进式负重。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（1）手术当天,麻醉,消退后，开始活动足趾、踝关节；如,疼痛,不明显，可尝试静力收缩股四头肌。,膝关节,支具锁定在0位,将患肢抬高，有利于消除肿胀。,用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，每次10秒钟，每组10次，每天6-7,组。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要义）。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（2）术后第1天,踝泵运动；加压冰敷；,等长肌力训练；,应用生物反馈或神经肌肉电刺激；,渐进式负重：,术后24小时内支具固定于0位扶双拐渐进式负重。,宁波市第九医院康复医学科 ,股四头肌的等长向心收缩,大腿肌群收缩，髌骨向上提拉，每次 10秒钟，每组10次，每天6-7组。患腿膝关节下垫一枕头，往下压枕头。,宁波市第九医院康复医学科 ,腘绳肌的等长收缩,足尖下压，足跟向下蹬，大腿稍稍抬起绷劲，每次10秒钟，每组10次，每天6-7组。患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（3）术后第2天,继续上述治疗和练习;,仰卧位时足跟部垫高，使重力以低负荷牵伸患膝;,髌骨松动;,支具固定在0位的仰卧位直腿抬高练习，侧卧位侧抬腿和俯卧位后抬腿练习。,宁波市第九医院康复医学科 ,推髌骨,上 下 内 外,术后第1天开始，4个方向推动，如图。活动后立即冰敷10分钟。每日 1次，重复3天即可。,宁波市第九医院康复医学科 ,直腿抬高（SLR）,股四头肌肌力不足需要佩戴支具！,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（4）术后第3天,开始关节活动度训练，采用持续被动活动器（CPM）练习；,负重和重心转移训练;,患膝支具固定在0位，双足左右分开，在无痛或微痛范围内左右交替移动重心。,负重：,0-1W，持双拐患肢PWB；1-4W，PWB进阶到FWB,宁波市第九医院康复医学科 ,助动屈膝,15 30 45 60 75 90,双手握住膝上10cm处，向上缓慢抬起，足跟沿床缓慢向后滑动，从15，30，45，60，75，90逐渐递增，在术后2周时达到90即可，以后维持90直到术后4周。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（5）术后第4天：,加强负重和平衡训练，重心左右移动，当患肢可以负重50%就可以采用平衡仪进行平衡训练。0-60关节活动度训练。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（6）术后第5天：,开始使用单拐，膝关节支具固定0位行走。加强患者自主屈伸练习，屈曲练习至70-80，避免伸膝最后阶段(40-0)的开链运动（OKC）。,（7）术后1-2周：,主动屈曲膝关节至90，膝关节完全被动伸直。患肢可以完全负重。髌腱重建前交叉韧带患者，开始俯卧位“勾腿练习”；股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，,术后4-6周开始立位“勾腿练习”。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,3术后第二阶段（-4周）,康复目的：加强关节活动度及肌力训练；强化平衡训练；,提高关节的控制能力和稳定性；逐步改善步态。,（1）术后第2周：,被动屈曲至90-100，伸膝角度基本与健侧相同。强化肌力训练。加强平衡训练，如术侧能单足站立一分钟，可脱拐在室内行走。,宁波市第九医院康复医学科 ,足尖着地行走,术后满,2,周拄拐,足尖着地行走,患腿向前迈出脚,尖着地,同时双,拐向前放在与脚,尖同一直线处，,健腿跟上。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（2）术后第3周：,被动屈曲至100-110。加强主动屈伸练习，强化肌力训练，随着股四头肌力量的提高，将膝关节支具调整到0-70，以满足平地步行时所需的关节活动度。髌腱重建者，开始立位“勾腿练习”。,宁波市第九医院康复医学科 ,全脚掌着地行走,术后满3周拄拐,全脚掌着地行走,患腿向前迈出全,脚掌着地,同时,双拐向前放在与,脚尖同一直线,处，健腿跟上。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（3）术后第4周：,被动屈曲达120；将膝关节支具调整到0-110范围主动屈伸练习。静蹲，背靠墙在无痛范围内做蹲起运动。恢复正常的步态。上台阶练习，台阶的高度逐步由10cm增加到15cm、20cm。,宁波市第九医院康复医学科 ,靠墙下蹲,满4周开始,身体靠墙，两腿与肩同宽，角度逐渐递增（15，30，45，60，75，90），缓慢向下滑动，要求小腿与墙保持平行,每次动作维持10秒，每组10次，每天3组。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,3术后第3阶段（术后5周-3个月）,康复目的：恢复正常的关节活动度；增强下肢肌力和,灵活性；本体感觉训练；恢复日常生活活动能力。,（1）术后6周：,被动屈曲达130，功率自行车练习，无负荷至轻负荷。,（2）术后8-10周：,被动屈曲角度逐渐至健侧相同，“坐位抱膝”与健侧完全相同后。强化肌力，使用弹力带进行股四头肌、腘绳肌等肌力训练；,宁波市第九医院康复医学科 ,行走步态练习,术后4-6周，加强步态训练，开始在双拐保护过度到单拐保护下行走，至术后6周后脱拐，脱支具正常行走。（强化下肢的肌力）,宁波市第九医院康复医学科 ,足尖抬起靠墙站立,术后满四周后,开始练习,身体靠墙站立，双腿分开与肩同宽，足尖翘起，,10,秒钟,/,每次，每组,10,次，每天,3-5,组。,宁波市第九医院康复医学科 ,上下楼梯,术后满5周保护下开始练习上下阶梯。上台阶时健腿先上，足底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。下台阶时患腿先下，足跟登稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组10次，直到步态正常，活动自如止。,上 下,宁波市第九医院康复医学科 ,弓步转移,术后满6周后开始练习。角度逐渐增加，以患者能耐受为准。每个停留10-30秒钟，每组10个，每天5组。,前弓步 后弓步 左弓步 右弓步,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（3）术后10周-3个月：,继续本体感觉的训练，逐步进行干扰下的本体感觉训练。继续渐进式静蹲练习；开始蹬踏训练，逐步增加难度；开始在跑台上倒走练习，逐步增加倾斜的角度，以增强股四头肌的,肌力；开始向前下台阶练习，台阶,的高度逐步由10cm增加到15cm、,20cm。,宁波市第九医院康复医学科 ,等速肌力训练,运动角速度固定,阻力可变、适宜、安全,股四头肌和腘绳肌同时训练,肌力、耐力,防剪力,多点等长,短弧,向心,离心,训练与测试,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,至此病人可正常工作生活，8周后练习快走，有条件可在游泳池中行走，可练习功率自行车；12周后可练习慢跑、跳绳等活动，,以后逐渐恢复功能性活动。,宁波市第九医院康复医学科 ,本体感觉,本体感觉：,位置觉,肌肉的快速收缩反应,肌张力调节,平衡 双脚、单脚、闭眼,自行车,跑步,灵活性训练,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,4术后第四阶段（术后-6个月）,康复目的：强化肌力及关节稳定训练；本体感觉训练；全,面恢复日常生活各项活动，逐步开始体育运动。,（1）,患肢可从高20cm的台阶上无痛且控制良好的迈下时，则可以开始在跑台上慢跑，先开始倒退跑，然后再进行前进跑。,（2）,等速肌力训练，从快速到中速，以设计闭链运动为优先。,（3）,开始跳跃训练，逐步开始跳箱跳上跳下练习。,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,（4）,开始侧向跨跳练习。,（5）,运动员开始基本动作的专项练习。,8字跑,单腿跳,双腿跳,宁波市第九医院康复医学科 ,ACL术后康复治疗,rehabilitation training,5术后第四阶段（术后个月-1年）,强化肌力及跑跳运动的协调性和灵活性，全面恢复体育运动，与运动员的教练配合逐步恢复专项训练。,宁波市第九医院康复医学科 ,谢谢大家的聆听！,