房颤射频消融术中房间隔穿刺应用单、双鞘管继发ST段抬高临床特征回顾性研究.pdf

空军航空医学2 0 2 3年0 8 月第40 卷第4期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.4，A u g u s t，2 0 2 3327房颤射频消融术中房间隔穿刺应用单、双鞘管继发ST段抬高临床特征回顾性研究朱贤关，陈良川，乔锐，郑元喜，项学军安庆市立医院心内科，安庆2 46 0 0 3通信作者：项学军，E-mail：G u a n g f 4-50 8 16 3.c o m摘要】目的比较房颤射频消融术中房间隔穿刺应用单、双鞘管继发ST段抬高的发生率的及临床特征。方法回顾分析安庆市立医院2 0 0 8 年1月一2 0 2 2 年11月行房颤射频消融术患者1132 例临床资料，其中单鞘管房间隔穿刺组58 9例，双鞘管房间隔穿刺组543例，比较2 组在房间隔穿刺后出现ST段抬高发生率、伴随临床症状程度（严重、中度、轻度、微症状）和临床症状期间最低收缩压（systolicbloodpressure，SBP）、最低舒张压（diastolicbloodpressure，D BP）、最低心率（heartrate，HR）以及其持续时间（发生2 次ST段抬高患者记录临床症状较重时上述参数）等。结果2 组年龄、糖尿病史及左房容积指数差异有统计学意义（x=3.926、6.6 2 9、7.7 0 9，P 0.0 0 1、0.0 10、0.0 0 1）。单鞘管组中7 例在房间隔穿刺术时出现ST段高（1.19%），双鞘管组中17 例在房间隔穿刺术时出现ST段抬高（3.13%），差异有统计学意义（x2=5.136，P=0.0 2）；单鞘管组最低SBP、最低DBP、最低HR以及持续时间与双鞘管组比较差异均有统计学意义（t=6.176、4.8 45、5.958、4.92 3，P均 0.0 0 1）。结论在房颤射频消融术中，ST段抬高是经房间隔穿刺期间并不少见的临床现象，且房间隔穿刺应用双鞘管较单鞘管可增强ST段抬高发生率以及带来一定临床风险。关键词】房颤；射频消融术；房间隔穿刺；ST段抬高中图分类号 R541.7基金项目：安徽医科大学校科研基金(2 0 18 xkj075)DOI:10.3969/j.issn.2097-1753.2023.04.009文献标识码 A文章编号 2 0 9 7-17 532 0 2 3)0 4-32 7-0 4Characteristics of ST segment elevation secondary to transseptal puncture with single or doublesheath during radiofrequency ablation of atrial fibrillation:a retrospective studyZHU Xianguan,CHEN Liangchuan,QIAO Rui,ZHENG Yuanxi,XIANG XuejunDepartment of Cardiology,Anqing Municipal Hospital,Anqing 246003,ChinaCorrespondingauthor:XIANGXuejun,E-mail:Guangf4-Abstract Objective To compare the incidence and characteristics of ST segment elevation secondary to transseptalpuncture with single or double sheath in radiofrequency ablation of atrial fibrillation.Methods The clinical data of 1 132patients who had undergone radiofrequency ablation of atrial fibrllation in Anqing Municipal Hospital between January2008 and November 2022,including 589 patients in the single sheath transseptal puncture group and 543 patients in thedouble sheath transseptal puncture group,was retrospectively studied.The incidence of ST-segment elevation,severity ofclinical symptoms(severe,moderate,mild and slight),minimum systolic blood pressure(mmHg),minimum diastolicblood pressure(mmHg),minimum heart rate(bpm)and duration(min)of ST-segment elevation in the two groups aftertransseptal puncture were statistically analyzed.Results There were significant differences in age,diabetes history and leftatrial volume index between the two groups(x2=3.926,6.629,7.709,P0.001,0.010,0.001).7 patients in the single sheathgroup had ST segment elevation during transseptal puncture(1.19%),compared with 17 in the double sheath group(3.13%)(x-5.136,P=0.023).The minimum systolic blood pressure,minimum diastolic blood pressure,minimum heart rate andduration in the single sheath group were significantly different in the double sheath group(t=6.176,4.845,5.958,4.923,P all0.001).Conclusion In of atrial fibrillation,ST-segment elevation is not a rare clinical phenomenon during transseptalpuncture,and the application of double-sheath in transseptal puncture can enhance the incidence of ST-segment elevation328and raise clinical risks compared with single sheath.Key words Atrial fibrillation;Radiofrequency ablation;Transseptal puncture;ST segment elevationFund program:Research Foundation of Anhui Medical University(2018xkjo75)空军航空医学2 0 2 3年0 8 月第40 卷第4期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.4，A u g u s t，2 0 2 3经房间隔穿刺术（transseptalpuncture，T SP）已广泛应用于介人心脏病学，在过去几十年内，该技术主要应用于房颤射频消融术，通常是以2 个房间隔穿刺鞘管经股静脉联通左心房，因此需要至少2 次经房间隔穿刺操作。从理论上讲，经房间隔穿刺应用单鞘管是房颤消融术在左心房放置多个鞘管的简化式，相比较而言，双鞘管操作可能会带来额外的风险，例如发生ST段抬高发生率，本研究旨在研究房间隔穿刺应用双鞘管较单鞘管可增加ST段抬高发生率以及带来的临床风险。1对象与方法1.1对象回顾分析安庆市立医院2 0 0 8 年1月一2 0 2 2 年11月行房颤射频消融术患者临床资料，共计1132 例，依据术中使用房间隔穿刺鞘数量，分为单鞘管房间隔穿刺组和双鞘管房间隔穿刺组。其中单鞘管房间隔穿刺组589例，男2 8 8 例，女30 1例，平均（56.2 10.2）岁，共计使用58 9个鞘管；双鞘管房间隔穿刺组543例，男2 6 5例，女2 7 8 例，平均（58.6 10.4）岁，共计使用10 8 6 个房间隔穿刺鞘管。所有患者均授权进入数据库，该数据库用于记录患者的临床基线、经房间隔穿刺术相关ST段抬高时临床特征等。本研究获得安庆市立医院伦理委员会的批准，且所有患者均签署了知情同意书。1.2房间隔穿刺术房颤射频消融术围手术期抗凝管理以及经房间隔穿刺术方法均借鉴安贞医院马长生团队方法2-1。所有患者从入院开始，每天皮下注射0.51mg/kg的低分子肝素（依诺肝素），并在手术前2 448 h接受经食管超声心动图检查以评估左心房血栓的情况。通过左股静脉通路，将四极导管置于冠状窦。房间隔穿刺鞘和扩张器SL1（圣犹达医疗用品有限公司，美国）通过0.0 35英寸导丝通过右股静脉进入上腔静脉，移除导丝后，将Brockenbrough针（圣犹达医疗用品有限公司，美国）送入扩张器，然后将鞘管、扩张器和房间隔穿刺针作为整个系统从上腔静脉逐渐撤回至房间隔，直至X线透视下观察到“drop-off”征象，在右前斜45透视下，穿刺点位于心影后缘前约1个椎体高度，距离至心影后缘与房室沟影中点之间，Brockenbrough针从扩张器中快速推送，当Brockenbrough针插人左心房时，注射35ml造影剂以确认针头位于左心房后，将扩张器推过针头进入左心房，将Brockenbrough针从扩张器中拔出，并注射6 0 0 0 IU肝素，0.0 35英寸的导丝通过扩张器进入左上肺静脉，扩张器和房间隔穿刺鞘通过导线进入左心房，然后将扩张器从鞘中拔出，应用双鞘管重复上述房间隔穿刺术过程。整个手术过程中，以2 0 ml/h的速度输注1%肝素化盐水维持鞘管。每30 min监测1次活化凝血时间，以达到经房间隔穿刺后30 0 450 s的范围，并进行新的肝素注人以维持该范围。所有手术血压、心电图有专职手术助理监测并录人数据库。1.3症状分级标准严重症状：心电监护可见ST段抬高后继发室速、室颤，予以持续胸外按压，电除颤，气管插管等，射频消融术放弃。中度症状：心电监护可见ST段抬高后继发或伴三度房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）或窦缓，患者胸闷、胸痛、出汗不适，血压下降，静推阿托品，补液，快速起搏等，持续时间30 min左右恢复正常。轻度症状：心电监护可见ST段抬高，无三度AVB或窦缓，患者有胸闷、胸痛、出汗不适，血压基本正常，嘱患者咳嗽，补液，快速起搏等，持续时间约510 min恢复正常。微症状：心电监护可见ST段轻度抬高（2 mm），患者无胸闷、胸痛、出汗等，持续时间短，多数不超过1 5min，无特殊处理可恢复正常。1.4观察指标1）心电图或心电监护记录，了解患者有无窦缓、三度房室传导阻滞、ST段抬高程度等；2）临床症状：如胸闷、胸痛、出汗情况等；3）发生临床症状期间最低收缩压（systolicbloodpressure，SBP）、最低舒张压（diastolic blood pressure,DBP）、最低心率（heartrate，H R）以及其临床症状持续时间（发生2 次ST段抬高患者记录临床症状较重时上述参数）。1.5统计学处理使用SPSS22.0软件版进行所有数据分析。连续变量以x土s表示，非配对独立样本用t检验进行分析，分类变量用检验或Fisher精确检验。所有概率值均为双侧，以P0.05），2 组年龄、糖尿病、左房容积指数差异有统计学意义(=3.926、6.6 2 9、7.7 0 9,P 0.0 0 1、=0.0 10、0.0 0 1)。见表1。2.2ST段抬高发病率以及临床特征本研究所有出现ST段抬高均发生在房间隔穿刺完成后，并且所有发生ST段抬高患者均为I、a V F导联抬高，且导联高于导联。单鞘管组58 9例，共计使用58 9 个鞘，7 例患者在房间隔穿刺术时出现ST段抬高(1.19%），其中严重症状0 例，中度症状1例（0.17%），轻度症状4例（0.6 8%），微症状2 例（0.33%）；双鞘管组543例，共计使用10 8 6 个鞘，17 例（3.13%）在房间隔穿刺术时出现ST段抬高，其中严重症状2 例（0.37%），中度症状4例（0.7 4%），轻度症状6 例（1.1%），微症状5例(0.92%），单、双鞘管组ST段抬高发病率差异有统计学意义（x2=5.136,P=0.023)。见表2。单鞘管组最低SBP、最低DBP、最低HR均高于双鞘管组（t=6.176、4.8 45、5.958，P均 0.0 0 1），持续时间低于双鞘管组（t=4.923，P 0.0 0 1）。见表3。表32 组行房颤射频消融术患者ST段抬高期间临床参数的对比分析（土s)最低SBP/最低DBP/最低HR/组别持续时间/minmmHgmmHg(次/min)单鞘管组（n=589)78.56.547.22.848.54.5双鞘管组(n=543)45.7 13.3值6.176P值0.001注：SDP：收缩压；DBP：舒张压，HR：心率；1mmHg=0.133kPa。组别单鞘管组（n=589)双鞘管组（n=543）/值P值组别单鞘管组(n=589)双鞘管组（n=543)值P值3293讨论有文献报道，房间隔穿刺术后出现ST段抬高，大多数患者体表心电图有显著变化，绝大部分以下壁导联抬高且导联高于导联，并多伴随着迷走神经活动特征的症状，如出现胸痛、胸闷、出汗、以及血压和心率下降等，经过补液、升压、推注阿托品、快速起搏等绝大部分能缓解，并可继续房颤射频消融术，但出现严重症状时，甚至需要积极抢救，最终终止射频消融术,也是存在一定临床风险-1。对既往文献3.5 研究发现几乎所有ST段抬高都发生在房间隔穿刺术后，然而有部分是发生在经房间隔穿刺前和肺静脉操作过程中。本研究中ST均发生在房间隔穿刺术后，且ST段抬高与以往报道中心电图导联相同，均为、a V F导联高的下壁缺血导致。回顾文献发现有3种可能的机制解释经房间隔穿刺后出现ST通抬高的现象：自主神经支配失衡导致的血管痉李；右冠状动脉灌注不足继发于类似于Bezold-Jarisch反射；空气栓塞3-4.6 。Tang等3 认为由于大多数ST段抬高发生在经房间隔穿刺鞘管插人期间或完成之后，因此不太可能是由于类似于Bezold-Jarisch反射而引起ST段抬高；Vale等4对冠状动脉痊挛提出异议，既往文献和系列报道中冠状动脉造影未发现冠状动脉痉李，尽管有可能进行冠状动脉造影的延迟时间大于症状出现与持续时间的解释，但是不能完全解释大多数好发于下壁导联。结合房颤消融术的专家共识中描述空气栓塞11.29.8的典型表现以及在房颤消融术期间，患者仰卧时右冠30.413.632.38.74.8455.9580.0010.001表1行房颤射频消融术患者临床基线特征年龄/岁，文土S性别/例，（男/女）56.210.2288/30158.610.4265/2783.9260.0010.0010.975表2 单、双鞘管房间隔穿刺组继发ST段抬高临床症状情况严重症状/例轻度症状/例单鞘管(+)0第一个鞘管（+），第二个鞘管（一）0第一个鞘管（一），第二个鞘管（+)2第一个鞘管（+），第二个鞘管（+)0043.8 16.24.9230.001房颤（阵发性/持续性）/例460/129409/1341.2210.269中度症状/例12101(第一个鞘管)状动脉口的位置较高，导致空气栓塞极易于进入右冠状动脉，以及心电图出现导联中的ST段抬高超过导联I，这可以解释下壁导联ST段抬高的发生，与诸多研高血压/例糖尿病/例冠心病/例左房容积指数（土s）3121422931680.1116.6290.7390.0104321(第二个鞘管）01711853.3260.068微症状/例2321第一个鞘管）1(第二个鞘管）31.55.534.36.77.7090.001发病率/例(%)7(1.19)17(3.13)5.1360.023330究和系列报道中房间隔穿刺术继发ST段抬高好发于右冠状动脉相吻合，尽管部分冠状动脉造影中未检测到空气栓塞。但是应该指出，冠状动脉造影的阴性结果不能完全排除发生空气栓塞的可能性，因为任何延迟进行造影都可能导致小气泡的吸收3。比如Takami等8 通过硅胶心脏模型和高分辨率相机进行体外研究以监测导管消融过程中气泡何时进入左心房，发现鞘管附壁小气泡之小、之多超乎既往认识，是无法通过冠状动脉造影阴性反向证明具体多大、多少小气泡以及是否进人右冠状动脉后被吸收等，同时术中鞘管冲洗过程中，如过快冲洗、冲洗生理盐水中是否混入小气泡均可加重气泡侵入，理论上解释了房间隔穿刺双鞘管操作会带来成倍小气泡，增加ST段抬高发生率。传统房颤射频消融术房间隔穿刺多应用双鞘管，因为从消融精确性、可靠性、彻底性方面，双鞘管法更有利，但是近年国内外均有文献报道应用房间隔穿刺单鞘管对于房颤消融同样在有效性和安全性较好-1，如Park等9在2 0 2 1年总结认为尽管单鞘管组由于需要更频繁地更换导管，增加手术时间，但就消融控制心律结果和并发症风险而言，单鞘管是一种可行且安全的房颤消融方法。从理论上讲，双鞘管房间隔穿刺相较单鞘管增强心腔内操作的次数，可能会带来ST段抬高发生率以及临床风险，本研究单鞘管ST段抬高发生率在1.19%，随着双鞘管使用个数增加ST段抬高发生率（3.13%）也在增加，一定程度上增加了临床风险，本研究再次验证单鞘管房间隔穿刺在房颤消融术中的安全性。综上所述，在房颤射频消融术中，下壁导联ST段抬高是经房间隔穿刺期间时有发生的临床现象。房间隔穿刺双鞘管法较增加了ST段抬高发生率，存在一定临床风险，相较而言，单鞘管法更具安全性。但本研究也存在一定局限性，因为继发ST段抬高等风险还与术者的操作经验、熟练程度等有关，故想要减少该偏差，未来还需要更大样本量的临床随机对照研究来验证。利益冲突所有作者声明无利益冲突作者贡献声明朱贤关：酝酿和设计实验，实施研究、采集数据、分析/解释数据，文章撰写；陈良川：实施研究、采集数据、分析/解释数据；乔锐、郑元喜：文章撰写，统计分析、获取研究经费、技术和材料支持、指导等，项学军：酿和设计实验，统计分析、获取研究经费、技术和材料支持、指导空军航空医学2 0 2 3年0 8 月第40 卷第4期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.4，A u g u s t，2 0 2 31 Fagundes RL,Mantica M,De Luca L,et al.Safety ofsingle transseptal puncture for ablation of atrial fibrillation:retrospective study from a large cohort of patientsJ.JCardiovasc Electrophysiol,2007,18(12):1277-1281.2马长生，董建增，刘旭，等.右前斜45透视指引下房间隔穿刺术方法学评价.中国介人心脏病学杂志，2 0 0 3，11（4)：190-193.3 TANG R B,DONG J Z,LONG D Y,et al.Incidence andclinical characteristics of transient ST-T elevation duringtransseptal catheterization for atrial fibrillation ablationJ.Europace,2015,17(4):579-583.4Vale PD,Silva LTM,de Oliveira EMM,et al.Incidence andcharacteristics of transient St-segment elevation during transseptalpuncture.J Interv Card Electrophysiol,2022,63(2):425-430.5 FRisius T,Lewalter T,Luderitz B,et al.Transient ST-segment-elevation during pulmonary vein ablation using circumferentialcoiled microelectrodes in a prospective multi-centre study.Europace,2006,8(3):178-181.6 Arita T,Kubota S,Okamoto K,et al.Bezold-Jarisch-like reflexduring Brockenbroughs procedure for radiofrequency catheterablation of focal left atrial fibrillation:report of two casesJ.JInterv Card Electrophysiol,2003,8(3):195-202.7 Calkins H,Kuck KH,Cappato R,et al.2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and SurgicalAblation of Atrial Fibrillation:recommendations for patientselection,procedural techniques,patient management andfollow-up,definitions,endpoints,and research trial 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