病案首页规范填写对DRGS影响PPT培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病案首页规范填写对DRGS影响,基本信息,诊断信息,手术、操作,医疗费用,病案首页设计的基本原则,获得性：每一项数据均可从病案中采集。,科学性：每一项目的制定有明确的意义。,客观性：减少临床医师主观判断的项目。,共享性：通过医院,HIS,或其他系统达到基,础数据的共享。,病案首页信息采集流程,住院病案首页改革,卫生部关于修订下发住院病案首页的通知,（卫医发,2001286,号）,卫生部关于修订住院病案首页的通知,（卫医政发,201184,号）,2012,版病案首页的设计思想,1.,为医疗、研究、教学目的,检索病案,服务,2.,为医院管理的,信息统计,服务,3.,为,医疗付款,提供服务,医疗付费方法,-DRGs,诊断相关分组,(Diagnosis Related Groups),是一种病人分类方案,世界公认比较先进的支付方式之一,专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准,DRGs,定义,根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入到,500600,个诊断相关组中，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。,DRGs,解读,医疗保险机构通过,DRGs,，病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。,DRGs,目的,这种付费方式兼顾病人、医院、医保公司等各方面的利益。,DRGs,意义,控制费用、保证质量、提高管理水平；,迫使医院主动降低成本，缩短住院天数；,杜绝诱导性医疗费用，降低患者负担。,给医院管理带来一场变革。,变革,-,先进管理方法,医院质量管理,经济管理,信息管理,临床路径,战略成本管理,数字化医院,产生和发展历程,DRGs最初产生于美国：,20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出一种新型的住院病人病例组合方案，首次定名为DRGs。,联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费需要，对该项研究进行资助，并研制完成第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。,DRGs,与单病种付费的异同,相同点,:,付费标准都预先制定,疾病诊断以及,ICD,编码为基础,不同点,:,DRGs,组仅有几百个，可以覆盖所有病种,单病种付费只能选择少数病种,DRGs,付费的组合方案更为科学、合理,实施,DRGs,趋势,DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式,DRGs对医疗保险改革提供重要的数据库,为控制医疗过度服务的方法奠定基础,根据病人不同病种、病情、医疗需求、治疗等确定不同的医疗产出量,能反映病种诊断和病情及医疗服务中投入的医疗资源和医疗技术,实施,DRGs,趋势,医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最高限额,DRGs,支付标准为项目盈亏的临界点，医院须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余,调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量,DRGs,支付标准高低是患者选择定点医院重要依据,有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展,实施,DRGs,趋势,DRGs,付费促使控制疾病诊治成本,有效控制医疗费用,DRGs,对提高医院基础质量管理深远意义,有利于节约有限的卫生资源,有利于提高医疗质量,有利于巩固和完善我国城乡医疗保险制度,有利于遏制医疗保险费用的不合理增长,实施,DRGs,趋势,提高我国医院管理水平的意义,1.,通过平均住院日数、医疗安全指标等进行标准控制,从而保证医疗质量,2.,总结出病种与收费标准,控制医院欠款率,3.,医疗费用趋于合理化,促进医院经营管理,4.,加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来提高医院自身竞争力,DRGs,不足,1.,医院为减少实际住院日，增加门诊服务，导致门诊费用上涨,使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；,2.,医院在诊断过程中,有向收费高的病种诊断攀升的倾向；,3.,诱使保险公司选择低风险人群入保；,4.,医院推诿疑难危重症病人，间接引起医院服务质量降低；,5.,部分医院因收入减少,被迫取消某些投资大,社会又确实需要的临床服务项目；,6.,关于各种,DRGs,的分类方法也存有争议。,DRGs,归纳,是一种付费方式，即根据患者的,ICD,诊断等划分到对应的诊断相关组，每个诊断相关组对接相关费用，医保就按此给医院钱。,举一个简单的例子：,有一个患者入院，诊断为急性阑尾炎，好，进一个组；发现还有高血压病，换一个付费高一点的组；哎呦，还有糖尿病，再跳一个诊断相关组。等等，患者已经,81,岁了，好么，再跳一个费用高的组,.,以此类推。,实施,DRGs,已成必然,根据国内外经验，研究适合我国国情或地区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是可行的。,国内开展,DRGs,概况,国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。,国内较早的,DRGs,研究组是由北医三院医保办胡牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。,我国诊断的统一性尚未能很好解决，,ICD,在全国的使用五花八门。,一直处于局部试点探索阶段，还没开出全国各地都,适合的花朵,。,官方拟开展,DRGs,前期工作,2004,年,：北京卫生局医疗服务体制改革，规范病案首页填报与疾病分类编码、实行住院病案首页网络直报工作；,2008,年,：北京版疾病诊断相关分组（,BJ-DRGs,），基于病案首页信息的医疗质量绩效评价及公立医院付费机制改革；,2011,年,：卫生部发布,关于推广应用疾病诊断相关分组（,DRGs,）开展医院评价工作的通知,（卫办医管函,2011683,号）,卫生部,2011683,号文件解读,推荐使用北京临床版,ICD-10,和,ICD-9,，加强疾病分类管理工作；,完善病案首页信息和规范填报工作，建立省级病案首页信息报告制度；,运用诊断相关疾病组（,DRGs,）方法开展医院评价；,行政管理部门对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革；,卫生部,2011683,号文件解读,加强疾病分类质量评价和监管工作；,积极开展相关培训。,文件要求相关培训的内容,1.,住院病案首页数据字典,2.,国际诊断分类（,ICD,10,临床版）,3.,国际手术操作分类,（,ICD-9,临床版或,ICD-10PCS,）,4.,收费分类,5.,主要诊断、其他诊断手术与操作规范填写,6.,出院病人调查表接口标准,7.DRGs,分组方法,8.,医疗机构、临床学科开展绩效评价,面临问题,配合,DRGs,付费的试点实施：,必须规范病案首页的主要诊断、其他诊断及手术和有创操作名称项目的填写。,临床医生填写首页时从字典库里选取,（临床版,ICD.10,和,ICD.9-CM-3,）,冲突与弊端,1.,医政管理所要求的诊断书写顺序与,DRGs,冲突；,2.,医生很难从庞大的字典库中选出合适准确的诊断和手术操作名称，不能准确描述客观病情；,3.ICD.10,临床版对于器官和躯体部位不分左右、只分单双，很多诊断和手术名称无法写明确，比如左肺炎、左股骨颈骨折等。,4.,病案首页的诊断名称和临床诊断名称有不一致的情况，易引起患者复印病案的医疗纠纷。,如何编制疾病与分类代码表,1.,建立基础数据库,广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代表性；,疾病名称符合临床医师的命名习惯；,尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中；,保证编码的准确性，每一个,ICD-10,编码都有出处。,1,1,疾病数据库来源,1,1,1,广东、北京、上海、浙江四个省的,疾病数据库,1,1,2,数千家医院的疾病库，包括军队医,院,2.,整理疾病数据库,2,1,疾病条目去重,55000,余条缩减至,22000,余条,加上三位数和四位数条目，共计,3,万多条,2.,整理疾病数据库,2,2,编码专家的名称审定,全国,50,家医院，参与编码专家,100,多人，每一条目写明出处，并做必要的解释。,2.,整理疾病数据库,例如 真性球麻痹,麻痹,瘫痪,，麻痹性（完全）（不完全性）,延髓性（慢性）（进行性）,G12.2,球麻痹：又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。,通常把延髓病变所致者称,真性球麻痹,，,大脑等病变所致者称为,假性球麻痹,。,2.,整理疾病数据库,2,3,临床医师的名称审定,北京邀请,20,名临床专家审疾病名称,3.,扩展编码规则,疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因,临床表现、病理的分类轴心进行：,3.1,以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。,3.,扩展编码规则,3.2,以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音,A-Z,顺序排列。,3.3,以下情况不按拼音,A-Z,顺序排列，按下面顺序排列。,表示程度：急性、慢性、亚急性，,I,、,II,、,III,；,数字：,1,、,2,、,3,，一、二、三；,希腊字母：按顺序。,例如：颅神经恶性肿瘤,迷走神经恶性肿瘤 （,10,）,视神经恶性肿瘤 （,2,）,听神经恶性肿瘤 （,8,）,嗅神经恶性肿瘤,(1),三叉神经恶性肿瘤 （,5,）,面神经恶性肿瘤 （,7,）,动眼神经恶性肿瘤 （,3,）,舌下神经恶性肿瘤 （,12,）,外展神经恶性肿瘤 （,6,）,舌咽神经恶性肿瘤 （,9,）,滑车神经恶性肿瘤 （,4,）,副神经恶性肿瘤 （,11,）,C79.8,其他特指的部位的继发肿瘤,胆管继发性恶性肿瘤 （,5,）,胰腺继发恶性肿瘤 （,7,）,食管继发恶性肿瘤 （,1,）,胆囊继发恶性肿瘤 （,6,）,胃继发恶性肿瘤 （,2,）,壶腹继发恶性肿瘤 （,3,）,贲门继发恶性肿瘤,(4),肾盂继发恶性肿瘤 （,9,）,肾继发恶性肿瘤 （,8,）,疾病分类与代码表,基于问题的学习导论（,PBL,）,DRGs,实施如何设计合理流程？,我们如何配合,DRGs,规范填写病案首页？,病历书写规范要求与,DRGs,如何协调统一？,病案首页部分项填写需哪些注意事项？,DRGs,后病案首页要义,临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；,患者了解病情和接受诊疗提供说明和证明；,牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；,为医疗管理、医疗付费、科学研究等方面提供重要数据来源。,DRGs,参与考核与评价,医疗机构绩效考核与评价,DRGs,分组流程,实施,DRGs,后涉及人员,临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）；,编码员：对医疗信息进行再审阅，确认编码；,信息部门：完善及维护程序、准确上传数据。,DRGs,实施流程,1.,把疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，临床医师此基础上修改诊断名称；,2.,编码员接收医师填写的诊断名称，做编码对照；,3.,分类与命名有相关性，但相互不能替代；,4.,医院信息对接医保中心接口，数据上传；,疾病分类与代码表同临床诊断区别,书写规范中对临床诊断要求？,疾病分类与代码表对应诊断？,实例一,病因诊断在前，疾病诊断在后,：,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死,窦性心律不齐,心功能,级,实例二,“,严重”疾病在前，“一般”疾病在后：,原发肝癌,急性胃肠炎,实例三,产科书写习惯：,宫内孕,G1P1,手术产,LOA,（剖宫产）,前置胎盘,失血性休克,DIC,1,、医师临床诊断名称特点,1.1,部位详细准确：第一腰椎结核,左肺上叶小细胞癌,1.2,固有的传统写法：急性阑尾炎,阑尾穿孔,弥漫性腹膜炎,1.3,合并情况一般分别列出：,胆结石,胆囊炎,2,、分类名称的特点,2.1,聚类,腰椎结核,2.2,合并一些紧密相关情况,急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎,胆囊炎伴胆结石,流感伴肺炎,2.3,肿瘤分别表达部位与形态学,肺上叶恶性肿瘤,小细胞癌,诊断与疾病分类的协调统一,临床诊断名称,分类名称,第一腰椎结核,腰椎结核,左肺上叶小细胞癌,肺上叶恶性肿瘤,小细胞癌,胆结石,胆囊炎,胆结石合并胆囊炎,病案首页相关项目填写说明,主要诊断,其他诊断,手术和操作,主要诊断选择原则,DRGs,后主要诊断选择原则,1,、主要诊断定义：,经研究确定的导致患者,本次住,院就医主要原因,的疾病（或健康状,况）。,患者一次住院只能有,一个,主要诊断。,DRGs,后主要诊断选择原则,2,、主要诊断一般应该是：,消耗医疗资源最多,对患者健康危害最大,住院时间最长,DRGs,后主要诊断选择原则,3,、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。,举例：,发热、头痛、蛋白尿等,DRGs,后主要诊断选择原则,4,、当症状、体征等不确定情况，已经有相关的明确诊断时，,ICD-10,临床版,18,章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。,举例：,蛋白尿,慢性膜性肾小球肾炎,发热,红斑狼疮,DRGs,后主要诊断选择原则,5,、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床,症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。,举例：,临床诊断：结肠憩室炎？,溃疡性结肠炎？,缺铁性贫血,主要诊断：缺铁性贫血,其他诊断：结肠憩室炎？,溃疡性结肠炎？,DRGs,后主要诊断选择原则,6,、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。,举例：,胆囊切除术,胆囊结石伴慢性胆囊炎,房间隔缺损修补术,先天性房间隔缺损,DRGs,后主要诊断选择原则,7,、,急诊手术术后,出现的并发症，应视具体情况根据原则,2,选择主要诊断。,（消耗更大、更严重的允许作为主诊）,举例：,急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行,PCI,治疗。,出院时,应急性前壁心肌梗死,作主要诊断。,DRGs,后主要诊断选择原则,8,、,择期手术前,出现的并发症，应视具体情况根据原则,2,正确选择主要诊断。,（消耗更大、更严重的,允许,作为主诊）,举例：,胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行,PCI,治疗。,出院时应,急性前壁心肌梗死,作主要诊断。,DRGs,后主要诊断选择原则,9,、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。,（,不允许变更,主诊）,举例：,胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行,PCI,治疗。,出院时应,胆囊结石伴慢性胆囊炎,作主要诊断。,DRGs,后主要诊断选择原则,10,、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。需将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。,举例：,胆囊结石伴慢性胆囊炎，患者家属决定暂不接受手术。,出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码,Z53,）,Z53,的使用,Z53.001,因禁忌症未进行操作,Z53.101,因信仰或群体压力使病人决定不进,行操作,Z53.201,因病人原因未进行操作,Z53.801,因病人家属原因未进行操作,Z53.802,因医生原因而未进行操作,Z53.803,因医疗条件未进行操作,Z53.901,未按计划诊疗,Z53.902,维持性救治,DRGs,后主要诊断选择原则,11,、除非医师有其它特殊说明，当,2,个或,2,个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个,ICD-10-,临床章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合时，每一个都可以做为主要诊断。,举例：,先天性二尖瓣裂,、,先天性主动脉瓣脱垂,同在,Q23,主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,DRGs,后主要诊断选择原则,12,、通过住院诊断、病情检查、和,/,或提供的治疗，确定的,2,个或,2,个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。,举例：,诊断：操作：,充血性心脏病 溃疡清疮术,慢性足部溃疡 溃疡每天大换药,慢性气道阻塞,糖尿病,(,医师应根据临床情况提供主要诊断,),DRGs,后主要诊断选择原则,13,、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，,则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性,检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗,方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）,举例：,急性胆囊炎？,按照急性胆囊炎编码,（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给,予相应的检查、检验和治疗）,DRGs,后主要诊断选择原则,14,、极少情况下，会有,2,个或,2,个以上对比的疾病诊,断，如：不是,就是,（或类似名称），如果诊断,都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的,诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个,诊断均可做为主要诊断。,举例：,胆囊息肉？,胆囊肉芽肿？,胆囊恶性肿瘤？,DRGs,后主要诊断选择原则,15,、当再住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在,T80-T88,系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。,举例：,手术后切口脂肪液化（,T81.404,）,胃术后（,Z98.8108,）,胃肠道术后并发症（,Y83.903,）,（外部原因）,DRGs,后主要诊断选择原则,16,、从留观室入院：,从急诊留观入院：,当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。,主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。,举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破,裂出血,I85.001,）急诊留观后入院，主要诊断选择食管静脉曲张,破裂出血。,从门诊术后观察室入院：,当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入,住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。,举例：,拔牙术,可疑心肌梗死的观察,Z03.401,（如果观察的情况真正发生了，则使用明确发生是情况，如：心梗,）,DRGs,后主要诊断选择原则,17,、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而在同一医院,住院时，要遵从下列原则选择主要诊断：,如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。,举例：锁骨上淋巴结活组织检查,-,术后出血,如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。,举例：颈部淋巴结活组织检查,-,颈部淋巴结继发恶性肿瘤、,慢性颈淋巴结炎,如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。,举例：白内障摘除术,-,胆囊结石伴慢性胆囊炎,DRGs,后主要诊断选择原则,18,、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。,举例：,头部和颈部,度烧伤,胸壁,度烧伤,上肢,度烧伤,DRGs,后主要诊断选择原则,19,、多部位损伤，以明确的最严重损伤和主要治疗的疾病诊,断为主要诊断（有合并编码时，可用合并编码）。,但一般不用,T07,（未特指的多处损伤，除非特指的情况不明）,当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤或挫伤不编；,当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为,主诊，其它诊断编神经（如：,S04,）血管（如,S15,）的损伤。,举例：主要诊断：脾破裂,其他诊断：小肠破裂,骨盆骨折,DRGs,后主要诊断选择原则,20,、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其,他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写,入其他诊断。,举例：,可卡因过量引起的昏迷,主要诊断：可卡因中毒（,T40.501,）,其他诊断：昏迷（,R40.201,）,可卡因依赖综合征（,F14.201),DRGs,后主要诊断选择原则,21,、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随,疾病。,举例：,临床诊断：宫内孕,G1P1,手术产,LOA,（剖宫产）,前置胎盘,失血性休克,DIC,主要诊断：前置胎盘伴出血,其他诊断：失血性休克,弥散性血管内凝血,Z37,（分娩结局）,宫内孕,G1P1,手术产,LOA,（剖宫产）,DRGs,后主要诊断选择原则,22,、肿瘤：,(1),当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。,(2),当只是针对恶性肿瘤或,/,和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。,DRGs,后主要诊断选择原则,(3),当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。,强调疗程性：术前、术后计划性化疗（辅助性）,Z51.101,恶性肿瘤术后化疗,Z51.102,恶性肿瘤术前化疗,未进行手术治疗；或是手术不是针对肿瘤本身（根治、或局部切除），进行维持性化疗，此时化疗是针对恶性肿瘤的主要治疗，手术是辅助性的,Z51.103,恶性肿瘤维持性化学治疗,非疗程性：姑息性化疗,Z51.104,恶性肿瘤终末期化疗,DRGs,后主要诊断选择原则,(4),当对恶性肿瘤进行外科手术切除（,包括原发部位或继发部位），不管是否进行术前、后放疗或化疗,，以恶性肿瘤为主要诊断。,(5),即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。,(6),当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。,DRGs,后主要诊断选择原则,(7),支持治疗应是针对改善全身情况进行的治疗（多指营养支持），临终维持基本上是临终对症；,(8),肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。,其它诊断填写原则,其他诊断的定义,其他诊断：,住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和,/,或住院时间的情况。,其他诊断包括并发症和伴随症。,并发症：,指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。,合并症：,指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,手术及操作填写原则,主要手术及操作优先填写。,其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,如果仅有操作，治疗性操作（特别是与主要诊断相对应的有创的治疗性操作）优先填写，其它操作依日期顺序逐一填写。,如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的、特别是有创的诊断性操做优先填写；其它操作依日期顺序逐一填写。,手术及操作填写现状解析,哪一类操作需要填，国家卫计委还没有明确的规定。没有规定，就没有方圆。没有标准就难有统一。,明确：,工作是为疾病严重程度，,DRGS,诊断,分类，以及医保报销服务。,手术及操作填写现状解析,原则：,首页中数据提取目的，医政管理者以不增加医生工作量且我们自己在管理上有帮助为目的。,建议：,如果信息化完善，能把所有相关内容全部自动提取并显示在首页，和医生操作无关，不管多少信息提取都未尝不可一试；,如果每次的填写还需要医生的操作，而这些填写又没有对我们的医院管理产生实际的价值，那我就不愿走在前列。,医院和卫计委的立场和观点不是什么时候都完全相同的，没有对错，只是立场不同。,手术及操作填写现状解析,举例,不是治疗的胃肠镜是否应该入病案,?,目前尚未统一。在国家没有明文规定前，建议先不要增加医生负担。,对于上级部门每个利于管理利于安全的举措一定积极响应，对于没看到必要性的，建议先让子弹飞一会儿。,病案首页其他项填写注意事项,入院时间？,出院时间？,记录时间精确到哪？,2016-2-16,2016-2-16 10,2016-2-16 09:37,2016-2-16 09:37:25,病案首页其他项填写注意事项,1.,首页签名需要手写或可靠电子签名,2.,凡,“,”,需要填写阿拉伯数字,3.,栏目没有的填写,“”,婴幼儿年龄填写规范,4.,国家基本公卫，儿童健康管理年龄填写：一月以内：*天一月以上一岁以内：*月*天一岁以上：*岁*月,信息系统只要输入儿童的出生年月即可。,年龄,：,指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满,1,周岁的，以实足年龄相应整数填写。年龄不足,1,周岁的，年龄为“,-”,。,月龄：,年龄不足,1,周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为,30,，分子为不足,1,个月的天数。,逻辑计算：,年龄,=,（入院日期,-,出生日期）,/365”,，取整数。月龄,=,（入院日期,-,出生日期）,/30”,，以分数形式表示，年龄,0,岁时，月龄为“,-”,；年龄,=0,岁时，月龄自动计算。,婴幼儿年龄填写,举例,年龄不足一周岁，用分数形式表示,3 7/30，,指为,3,个月零,7,天；,如果,7/30,则为本月共,30,天，新生儿为出生后第,7,天住院。,病案首页其他项填写注意事项,5.,新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量，要求精确到,10,克。新生儿入院体重也要求精确到,10,克。,6.,职业共,13,个：国家公务员、专业技术人员、,职员、企业管理人员、工人、农民、学生、,现役军人、自由职业、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。,病案首页其他项填写注意事项,7.,现住址：近期常住地址，不是饭店等临时地址。,8.,联系人关系：配偶（准确应为丈夫、妻子）、子、女、孙子、孙女、外孙子、外孙女、父母（准确应为父亲、母亲）、祖父母（准确就为祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。,非家庭成员统一为,“,其他,”，,附加说明如：同事、路人、朋友,病案首页其他项填写注意事项,9.,入院途径,（,1,）由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息。,（,2,）其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的患者。如，患者在其他医院看病后，自己认为应当去更高级别的医院就诊。,病案首页其他项填写注意事项,10.,转科科别：如果超过一次以上的转科，可用,“,”,表示。,11.,住院天数：入、出院只算一天。,12.,门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院诊断。,病案首页其他项填写注意事项,13.,入、出院时间,（,1,）入院时间：患者实际入病房的接诊时间；,（,2,）出院时间：患者治疗结束或终止治疗离开病房,的时间。,记录时间应具体到分。,病案首页其他项填写注意事项,14.,入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在四个标准。,（,1,）有：入院时,已经存在,；,（,2,）临床未确定：出院诊断在入院时,已存在,，,但诊断不明确或可疑诊断；,（,3,）情况不明：出院诊断在入院时,已存在,或,可,能存在,，但处于窗口期或潜伏,期或者根本未能检测出来；,（,4,）无：入院时,明确不存在,的疾病诊断。,病案首页其他项填写注意事项,15.,损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。,要指出事件的性质,是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。,16.,病理号：标本号。,17.,死亡患者尸检：非死亡者在,填写,“”,。,18.,血型：,如果本次住院未进行检查，仍要填写,“6”，,意为未查。,病案首页其他项填写注意事项,19.,签名,（,1,）科主任栏签名可由病区临时负责人代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。,（,2,）责任护士：由护士长或当班责任护士签字。,病案首页其他项填写注意事项,20.,手术级别：,共四级，具体参考,2011,年卫生部手术分级征求意见稿。,21.,切口愈合等级：,0,类切口指体表无切口或介入性小切口。,病案首页其他项填写注意事项,22.,愈合等级：,“,其他,”,指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。,23.,离院方式,（,1,）医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。,（,2,）非医嘱离院：自动退院，欠费逃跑等。,24.,是否有出院,31,天内再住院计划：需要填写再入院的目的。,总 结,1,、病案首页诊断及手术操作,数据信息,录入至,关重要,=,医保中心赔付多少相关联,2,、首页主要诊断与其他诊断,病程记录诊断,3,、病案首页中主要诊断可以是本科系外疾病,4,、恶性肿瘤患者主要诊断填写：胃癌,胃癌,根治术,胃癌放疗,胃癌化疗,5,、临床医生录入,审阅编码 数据上传,实施,DRGs,应注意的问题,病案首页中，出院诊断部分应采用ICD-10编码，首页信息必须详细准确，便于制定符合我国国情的DRGs组；,组织专家编写常见病、多发病临床路径、疾病诊疗指南，试点使用后逐步推广；,制定出各疾病分组的出院标准，避免为了节约医疗费用而让患者提前出院；,实施,DRGs,应注意的问题,注意对危重患者的补偿，避免出现推诿危重患者的现象；,推进患者“一卡通”服务，完善患者就诊的信息化管理，避免出现增加门诊服务费用的现象；,继续鼓励医疗技术的创新；,制定,DRGs,分组时，要考虑到医生诊疗水平及诊疗技术的价值，便于不同医院采取不同的诊疗方式，得到不同的补偿。,谢谢,