循证医学实践技能及资源-湖北疾控中心版.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,情报研究咨询工作,33,年（,1981-2014,年）,医学查新咨询工作,29,年（,1986-2014,年）,卫生部全国医学查新工作有关文件起草者（,1988-1989,年）,全国医学查新工作培训班（卫生部组织）教师（,1993-1998,年）,国家卫生部情报专家咨询委员会 委员（,1988,年以来）,国家卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（,1998-2001,年）,中华医学会信息分会常委、委员（,1997-2006,年）,中华医学图书情报杂志,编辑委员会委员（,2000,年,-2010,年）,全国医学文献网络资源利用普及培训教学,800,余场,1600,学时（,2007,年,-2014,年,03,月）,主讲人情报工作及主要学术任职：,主要内容,一、循证医学时代的背景与现状,二、循证医学实践的情报支持,三、如何进行高效的循证医学实践（案例分析）,四、预防医学信息网络资源简介,一、,循证医学时代的背景与现状,信息爆炸的历史背景,临床医生的情报需求和障碍,循证医学的应运而生,循证医学的核心步骤是医疗决策将根据最佳证据,最佳证据的快速识别和获取是循证医学实践的重要保障,、,3.,现代临床医生的情报障碍,检索和阅读临床医学文献时，临床医生面临两个主要问题：,知识爆炸：医学,文献数量大，,更新,快，繁忙的临床医生在有限的时间内要想从医学信息的海洋获取自己所需的知识十分困难,；,信息泛滥：,相当数量的,医学,文献质量不高，需要读者阅读时再分析,与,评价。,Pravikoff,D.S.(2004).The Evidence-Based Practice Dilemma.,CINAHLnews 23,(1):6-7.,为什么我们需要评价证据：已有的证据和我们能利用的证据的巨大差距,4.,传统的杂志文献阅读方式已经不能适应,现代,医生的情报需求,研究发现，你必须阅读227篇“柳叶刀”,文献或者,118,篇,“新英格兰医学杂志”文章,才能找到,1,篇循证医学文献所包含的,相关信息,。,Study found that youd have to read 227 articles in the Lancet or 118 articles in the New England Journal of Medicine to get the relevant information that would be contained in 1 Evidence-Based Medicine article.-Smith,最近告诫：医生的阅读量远远落后于信息的增长速度,期刊数量：,10,000,种,每周新论文诞生量：,40,000,篇,每篇文章阅读时间：,30,分,医生整天阅读，六周后他的阅读量离他的专业水平相差整整一个世纪！,A century,-Richard Smith,Editor,BMJ,Trying to meet the information needs of doctors,-,www.pitt.edu/super7/14011-15001/14791.ppt,5.,信息焦虑症,/The information paradox,Muir Gray,指出：“医生被海量信息淹没，却得不到他们需要的正确信息。”,“Doctors are overwhelmed with information but cannot find information when they need it”,-Muir Gray,6.,变化了的信息时代,-,观念的改变,托马斯库恩（,Thomas Kuhn,）提出,:“,观察世界的科学范式是提出问题并找到正确的答案,”,；,/Thomas Kuhn has described scientific paradigms as ways of looking at the world which define both the problems and solution.,当原有的范式出现缺陷不再可行的时候，一种新的观察世界的范式将取代旧的范式,；,/When defects in an existing paradigm accumulate to the extent that the paradigm is no longer tenable,the paradigm is challenged and replaced by a new way of looking at the world.,医学实践的新的范式已经浮现,/A new paradigm for medical practice is emerging,7.,生物医学,范,式的转变,医生的临床医疗基于最新的证据将提供高质量的医疗服务;,临床医生的重要技巧是注意病人的意愿,;,了解病人的痛苦以及如何减轻这种痛苦，可以通过富有同情心的医生的医疗实践得到改善。,这是新的医疗实践范式的基本要求。,EBM,的发展史：,Pierre Louis(1787-1872),数学方法和观察方法的发明者,Inventor of the“numeric method”and the“method of observation,”,法国人皮埃尔,.,路易（,Pierre Louis,）于,1828,年发表了他通过,7,年时间对近,2000,名病人的临床观察，发现放血疗法明显增加了病人的死亡率。,Found that,on average,patients who were bled did,worse,than those who were not.,-Morabia A.Pierre-Charles-Alexandre Louis and the evaluation of bloodletting.J R Soc Med.2006 Mar;99(3):158-60.,-,Louis PCA.Recherche sur les effets de la saigne dans plusieurs maladies inflammatoires.Arch Gen Med 1828;21:321-36.,Bloodletting,（放血疗法）的故事,放血疗法的理论基础源自古希腊的医圣希波克拉底和伽林，一直到中世纪，放血的实施者都是教堂的僧侣，直到,1163,年 教皇亚历山大三世才交给了理发师。美国著名的大夫本杰明,.,瑞师（,Benjamin Rush,）就是放血疗法的推广者和实践者，,1799,年,12,月,13,日，美国总统华盛顿患会厌炎，几位本大夫的学生，给华盛顿放掉了近,2500,毫升血，华盛顿死于失血性休克。人们开始质疑放血疗法,20,年后，法国人皮埃尔,.,路易（,Pierre Louis,）发现放血疗法明显增加了病人的死亡率。以后很多文章发表，都证明放血疗法给病人的伤害远远大于给病人提供的帮助。,History of EBM,加拿大,McMaster,大学的,Guyatt,于,1992,年首先提出了循证医学的概念。,It was at McMaster University(Canada)that foundational ideas were consolidated and first called“evidence-based medicine”in 1992 by Guyatt,David Sackett,在,1990,年代领导英国牛津的循证医学中心。,led the UK NHS R&D Centre for Evidence-Based Medicine at Oxford late 1990s now at Trout Research and Conference Centre,Ontario,Canada,“,谨慎、准确和明智地应用目,前,能获得的最佳研究证据，同时结合医师,的,专业技能和,积累,的临床经验，考虑病人的意愿和价值，制定出病人的处理方,案”,“the conscientious,explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient”-David Sackett,8.,循证医学为我们提供了提供正确的医疗决策方法,/Evidence-Based Medicine Definition,8.1,循证医学实践步骤：,合格的临床问题,-,正确检索最好的证据,-,严格评价证据,-,整合证据改变临床决策,-,评价效果,Formulate question,Integrate evidence,and valuesimplement,changes,Evaluate successes,and failuresaudit,Track down,best evidence,Critically,review,quality,8.2,如何进行循证实践,?,用文献来回答特定的临床问题，而不是每周阅读期刊,;,接受因为缺乏时间而限制自己检索证据的能力的现实,；,选择诊断案例来练习自己的循证实践能力；,鼓励你的老师使用循证医学文献。,19,8.3,最好的循证实践（,EMP,）,方案,以最好的循证信息，快速答复所有的临床问题；,接受因为缺乏时间而限制自己检索证据能力的现实，把寻找证据和严格评估文献的重担交给他人（研究者与图书情报专家）；,临床人员在使用循证资源时，能够,快速获得文献证据（最好立即取得与应用证据）；,这些证据确实能够提供临床答案；,选择诊断案例来练习自己的循证实践能力。,9.,循证医学把临床问题和解决这些问题的答案进行清晰的科学分类，从而辨别其重要性。,-,临床问题分类：诊断、治疗、预防、病因,/,伤害,常见科研类型：,Primary Studies,一次研究,Clinical trials,临床试验,Randomized Controlled Trials RCTs,随机对照试验,Multicenter studies,多中心研究,Secondary Studies(synthesized,summarized),二次研究,(,整合的摘要,),Reviews,综述（含系统综述）,Meta-analyses,荟萃分析,10,.,循证医学实践的核心技能是高效的文献检索；临床医生经过检索培训即可实施循证实践。,澳大利亚悉尼大学教授,Doig GS,等指出（,2003,）：高效的文献检索和证据规则的应用是循证医学实践的两个核心技术。,国际循证医学工作小组的主要成员的研究也证实，通过简短的文献检索培训，临床医生可能在,10,分钟内完成床旁证据检索，并且获得他们临床问题的,47%,的答案。,-Doig GS and Simpson F.Efficient literature searching:A core skill for the practice,of evidence-based medicine.Intensive Care Medicine 2003;29:2119-2127.Epub Sep 3,2003.,-Haynes R,McKibbon A,Walker C,Ryan N,Fitzgerald D,Ramsden M(1990)Online access to MEDLINE in clinical settings:A study of use and usefulness.Ann Intern Med 112:78-84,11.,高效的文献检索依赖情报学观念和技术,-,信息管理（,information mastery,）,1,）,有效检索和快速利用,二次循证文献,-,有效检索和利用二次出版物提供的证据,-,提供立即可以应用的证据结论,2,）,掌握情报检索技巧以获得最新的信息来支持循证医疗实践,3,）,在图书情报人员的帮助下达到无需自己检索和亲自去严格评价一次文献就能获得所需证据的目的,4,）依赖专家评议过的二次情报摘要的平台可节约医生宝贵的时间；,5,）医生能避免错误和重复劳动,12,、信息疗法,（,information Prescription,）,的定义,文献证实目前普遍认同的“信息疗法”定义是,2002,年由,Donald W Kemper,和,Molly Mettler,提出的，他们认为“信息疗法就是给患者一种特殊的处方,信息处方。将循征医学信息在合适的时机提供给特定的病人或医疗保健者，以帮助他们制定出有针对性的医疗决策,。,两位学者在信息疗法领域发表了大量的研究论文，撰写了信息疗法的相关著作，并在美国创办了信息疗法中心，探讨如何把信息疗法的理念更好地应用到医疗服务实践中去,。,-Donald W,Kemper,，,Molly Mettler,Infomation Therpy,：,prescribing the right information to the right person at the right timeJ,Managed caJQuanerly,，,2002,，,10(4),：,4346,信息处方,信息处方,(Prescribing Information),信息处方,(Prescribing Information),是由医疗卫生专家提供的医学信息资源的列表，是信息疗法的主要表现形式。文献记录上最早见于,Kempson E,于,1987,年提出的这个概念，指医生给病人提供其感兴趣的相关医疗信息,-Kempson E.Information prescription.Meeting the needs of consumers.Health Educ J.1987;46(4):182-3.,。,后来发展为指“特定的有关病人健康问题的循证医学信息。,-Arch Pediatr Adolesc Med.2004 Sep;158(9):857-62.A randomized controlled trial of an information prescription for pediatric patient education on the Internet.DAlessandro DM(1),Kreiter CD,Kinzer SL,Peterson MW.,信息处方具有特定的价值属性,信息处方应该具有特定的价值属性：,(1),循证性：有科学依据，是经过反复验证和科学评估的信息。,(2),新颖性：内容及时更新，使利用者能了解最新的医学知识、技术和方法。,(3),权威性：经过相关学科或疾病专家的论证和审核。,(4),决策性：有明确的医疗决策参考价值，是帮助患者做出更好的医疗决策或实现其特定的健康行为改变的信息。,(5),无商业偏见性：不受医药商业运作的影响。,(6),方便性：通俗易懂。,近年来国外总结了信息处方的显著特征：易得性（,Holistic,）、个性化（,Personalised,）、灵活性（,Flexible,）、可靠性（,Trustworthy and reliable,）、支撑性（,Supported,）和整体性（,An integrated part of care,）,-Ewan King,Director,OPM Information prescriptions pilot programme final report Evaluation of Information Prescriptions Final Report to the Department of Health August 2008,信息处方,（,information Prescription,）,类型,信息处方主要有,3,种：,医生信息处方,、,基于医院信息系统,(HIS),的处方,和,用户信息处方。,1,）,医生信息处方：,多数权威的、有效的信息处方是由医生根据病人的临床情况及其所面对的医疗决策提供的能满足病人需求的医学信息。医生根据病人的基本情况，可通过智能手机,(PDA),和,4G,调用，直接将信息提交给病人；,2,）,基于,HIS,的处方：,利用医院信息系统,(HIS),以及智能化的通信技术通过电子邮件、电话或传真等，自动传递患者病案信息中的医学检验检查报告、药物治疗处方和注意事项等信息；医生也可通过推荐高质量的健康信息网站给病人，让病人参考网上的健康信息。美国信息治疗中心的创始人,Donald W Kemper,等人建立了,Healthwlse,网站,(http,：,www,healthwlse,org),每年提供数千条医学信息，包括疾病的症状、检查和治疗等信息，是一个在线的医疗卫生知识百科全书，为医患之间的疾病管理和临床决策提供信息支撑；,3,）,用户信息处方：,给病人、病人家属,朋友以及自助团队提供的医学信息，这些信息大多通过直接搜索互联网而获得。有文献报道,1996,年美国国立医学图书馆医学知识库的访问量为,700,万、,1997,年达到,1200,万，其新增查询的人多来自非医学专业人士，在医学史上，患者和医生一样有权使用医学知识库。,-Williams MD,Gish KW,Giuse NB,Sathe NA,Carrell DL.The Patient Informatics Consult Service(PICS):an approach for a patient-centered service.Bull Med Libr Assoc.2001 Apr;89(2):185-93.,美国信息治疗中心的创始人,Donald W Kemper,等人建立的,Healthwlse,网站每年提供数千条医学信息，包括疾病的症状、检查和治疗等信息，是一个在线的医疗卫生知识百科全书，为医患之间的疾病管理和临床决策提供信息支撑。,www.healthwise.org/,二、循证医学实践的情报支持,（,Evidence-Based Medicine&Information Support,）,循证医学实践的情报学元素,：情报技术、情报检索、情报支持、情报管理、布鲁克斯情报公式等在循证医学中的凸显和核心作用,1.,最新研究,资料,指出,，,大部分医务人员都,不能进行很好的文献检索，因为他们情报意识薄弱,不重视情报的作用和情报检索的科学方法，对各种情报资源没有意识或忽视。,缺乏,检索文献信息的时间,，只能保证所需时间的不到,50%,；,-Feldman(2003),没有进行专业检索的培训；,许多临床医生都在进行浪费时间的无效检索,.,-Darves(2004),对,多种信息资源,缺乏了解,；,他们,90%,的时间都花在重复的信息上,.,-Feldman(2003),-,Darves B.Strategic searching.Med Net 2004;10(5):1-4.,-Feldman S.Enterprise search technology:information disasters and the high cost of not finding information.Portals Mag 2004:27-28.,2.,理性的无知：情报管理,（,Information Mastery,）,内涵,Feeling Good About,Not,Knowing Everything:Information Mastery,首先去检索确认并应用常见的,POEMs,证据；,作用,:,可减少医生的文献阅读量，,找到更多的同行评议过的重要信息，忽略更多的垃圾信息；,/,始终怀疑,DOE,证据，直到找到,POEMs,证据,Be skeptical of a DOE,until there is a POEM,临床医生必须学会“情报管理”,（,Information Mastery,）,在,1994,年，,Slawson,和,Shaughnessy,首先发表了,“情报管理”,（,Information Mastery,）概念的论文。他们提出医生在最终把握有用的,临床,信息时必须,注意,三点,问题,：,首先,这种信息一定是与每天临床实践相关的,；,其次，它一定是正确,有效,的；,再次它应该是容易获得的。,-David C.Slawson,et al.Information Mastery:Evidence-Based Medicine in Everyday Practice -doctor-Mastery,，,Shaughnessy and Slawson,),如何评价检索文献的质量,高度相关,/Relevant,（病人关心）,高度有效,/Valid,（强有力证据 以,1a,和,1b,证据最佳）,最少代价,/Low work,（,很少的查找和利用情报信息的时间和精力,）,情报管理公式：,Usefulness=,Relevance x Validity,Work,情报学观点：情报价值决定于外来客观信息的相关性、时效性和真实性（有效性）,情报价值,情报对己方作战行动所起的作用。他主要取决于获得情报的内容的相关性、时效性和有效性。,来源：,军事大辞海,下,3.1,证据有效性情报学标准,(,来自强有力证据级别,),是否独立完成或获得政府学会资金支持,?,寻找,:,独立性：靠政府或学会资金资助无药商赞助；,研究质量的严格评价：而非作者自己提供的摘要信息；,透明性：推荐来自强有力证据（例如,1a,证据等）,国际通用的循证文献（,EBM,）证据分类,牛津大学循证医学文献级别,(2009),Academy of Family Physicians,，,AAFP),推荐的证据强度分类,(SORT)-,也强调了,POEMs,文献的重要性,POEM,文献,：病人关心的证据（死亡率、发病率、症状改善、费用降低、生命质量等）,-,Patient-oriented evidence,measures outcomes that matter to patients:morbidity,mortality,symptom improvement,cost reduction,and quality of life.,DOEs,文献,：基于疾病的证据（并非一定反映病人医疗结果的中间的、生理的结果或生物学标志例如血压、血液生化、生理功能和病理发现等）,-,Disease-oriented evidence,measures immediate,physiologic,or surrogate end points that may or may not reflect improvements in patient outcomes(e.g.blood pressure,blood chemistry,physiologic function,pathologic findings).,-www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html,临床问题类型,建议的最好的研究类型,Therapy,治疗,RCTcohort case control case series,Diagnosis,诊断,Prospective,blind comparison to a gold standard,Etiology/Harm,病因,/,伤害,RCT cohort case control case series,Prognosis,预后,Cohort study case control case series,Prevention,预防,RCTcohort study case control case series,Clinical Exam,临床检查,Prospective,blind comparison to gold standard,Cost,成本效益分析,Economic analysis,-Introduction to Evidence Based Medicine.Chapel Hill,NC:Health Sciences,美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆,Library,UNC-Chapel Hill.2004,.,不同临床问题对应的最好的研究类型,-,以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。,选择具有循证医学结论,经多中心、大样本论证推荐的,1,类、级指标为重点的核心质量为指标。,-,第三节 单病种质量指标：三级综合医院评审标准实施细则,(,卫办医管发,2011148,号,),（,2011,年版）,国家卫生部颁布的三级医院评审标准中对单病种过程质量指标的选择（,2010,）,3.2,证据相关性情报评价标准,/,主要源自是否,POEMs,文献,是否为日常临床中重要的常见病？,能否改善病人的医疗后果？,能否改变你的临床实践？,是否病人关心的那些事儿（,POEMs,文献）？,P,atient,O,riented,E,vidence that,M,atters,3.3,什么是,POEMs,文献与,DOEs,文献？,-,POEMs(Patient-oriented evidence That Matters,，,POEMs),证据,是指病人关心的证据，即那些能帮助病人活得更长或活得更好的治疗结果，包括发病率的减少，死亡率的下降，疾患症状的改善，生活质量的提高或治疗费用成本的降低等。,-DOEs,（,Disease-oriented evidence,）,证据是指针对疾病的证据，即那些包括中间的、组织病理学、生理学或临床试验的中间试验结果（例如：血糖，血压，流速，冠状动脉斑块厚度），它们可能会或者不会反映患者治疗结果的改善情况,www.aafp.org/afp/2004/0201/p548.html,-,临床选择：,EBM,专家认为临床医生要,重视,POEM,，尽量避免,DOEs,；医疗方案应该由,DOE,s,转移到,POEM,s,3.4,作为二次研究情报源的,POEMs,文献,均标注有证据级别（,LOE,）,Daily POEMs,情报文献标准摘要形式,Aspirin reduces cancer death and all-cause mortality,标题：阿司匹林预防癌症及多种原因的死亡,临床问题：,Does aspirin prevent death from cancer and death from all causes?,引文：,Rothwell PM,Fowkes FG,Belch JF,Ogawa H,Warlow CP,Meade TW.Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer:analysis of individual patient data from randomised trials.Lancet 2011;377(9759):31-41.,文献类型,:,Meta-analysis(randomized controlled trials),基金来源,:,Self-funded or unfunded,Setting:,Various(meta-analysis),基线,:In this pooled analysis of randomized trials of aspirin versus no aspirin,patients taking aspirin were less likely to die from cancer and were also less likely to die from any cause.(LOE=1a),摘要,-Synopsis,:,These authors identified 8 randomized trials(with more than 25,000 patients)of daily aspirin versus no aspirin that had at least 4 years of active treatment and at least 5 years of follow-up.Finally,the authors dont report annualized death rates,so the NNTs may be misleading.-,“,并非所有临床医生都有时间、意愿或者通道去定期阅读大量的期刊文献。通过专注于,POEMs,文献及发表这类文献的期刊，忙碌的医生每月可避免阅读,98,新出版原创性研究文献。这不仅会大大削减医生的阅读时间，而且还帮助他们获得对自己病人最有价值信息。,”,-Ebell MH,Barry HC,Information Mastery Shaughnessy AF.Finding POEMs in the medical literature.J Fam Pract.1999 May;48(5):350-5.PubMed PMID:10334611.,美国密歇根州立大学,Slawason,教授指出：,通过专注于,POEMs,文献及发表这类文献的期刊，忙碌的医生每月可避免阅读,98,新出版原创性研究文献,（原文）。,-,科研人员和医务人员获取文献信息观念的历史变迁,3.5,如何在期刊中检索,POEMs,文献,以下医学杂志大约发表了,10%POEMs,:,JAMA(,Journal of the American Medical Association-,17.5%),Ann Int Med,(,Annals of Internal Medicine,-,17%),NEJM(,New England Journal of Medicine,16.5%),JABFP(,Journal of the American Board of Family Practice,-,16%),JFP(,Journal of Family Practice,-,14%),，,Arch Int Med(,Archives of Internal Medicine,-,12%),J Am Ger Soc (,Journal of the American Geriatrics,Society,-,9%),Lancet(9%),-,dms.dartmouth.edu/facdev/presentations/EBM.ppt,在互联网上,寻找,POEMS,文献？,EEPLUS,网站,with full text published in of more 10000 kind of medical journals,可用主题词或自由词检索，也可使用中文词汇检索,/Search by MESH terms or free text or chinese word,众多的,EBM,过滤器，可方便地获得需要的循证医学文献,/Much of EBM Filters of second resourses,经济实惠，较国外同类外文医学文献数据库具有价格优势,迈特思创产品能够解决医院的那些问题,外文医学信息资源检索平台,：,主要帮助医生检索、应用外文资源,循证医学文献检索平台,：,提高循证医学的应用，完成知识的快速转化,临床问题循证数据库,：,方便临床医务工作者更好的处理临床方面的问题,医学聚类,&,关联平台,：,帮助医生联想、挖掘所需相关信息。,医学统计分析平台,：,对已有信息的统计与分析,护理循证检索平台,：,为护理学提供专业的检索平台服务。,3.3,容易获得的情报信息通道（,Access,）,定期的文献浏览监测,阅读结构性的严格评估资源（二次情报摘要）,带有主动推送（,My NCBI,服务等推源）和互联网传送（拉源）的方便通道,交互式工具,(,非静态文本，例如微博和,QQ,等,),4.,循证医学实践需要的三类情报信息资源：,4.1,实时推送的信息资源（,推源）,:,不断更新的提供最相关、有效的新信息的服务，例如,My NCBI,（,Pubmed,的一种免费文献服务）；,4.2,快速检索的拉源,/Pull source,:,在诊疗现场即时提供最好证据来回答临床问题的信息源（,InfoButtom,）,/,（,Point of care EBM sources,）,4.3,提供全面系统检索的数据库和核心期刊杂志等,4.1,医生常用的推源：,药物代表,/Drug reps,同事,/Colleagues,杂志和医学新闻,/Journals and medical newspapers,独立的新闻邮件,/Independent newsletters,通过,Email,更新的循证文献,/Evidence-based updates via email,情报管理公式：,情报有用性（,Usefulness,）,=,相关性（,Relevance,）,x,有效性（,Validity,）,工作量（,Work,）,4.2,医生常用拉源：,同事信息,/Colleagues,期刊文献,/Journals,教科书,/Books(average=10 years old),通用医学网站,/General medical Web sites,基于专家的医学参考书,/Expert-based medical references,独立的循证网站,/Evidence-based independent medical sites,情报有用性（,Usefulness,）,=,相关性（,Relevance,）,x,有效性（,Validity,）,工作量（,Work,）,4.3,医生常用的检索数据库和核心期刊杂志等,Medline,Embase,ISI,Scirus,Scopus,5.,布鲁克斯,（,B.C.Brookes,）,的情报公式是循证医学实践的重要理论依据,K(S),I=KS+S,K(S),为原有的知识结构，即医生的背景知识；,I,为吸收的情报量，即能够检索评价并整合到自己知识结构中的证据信息；,KS+S,为吸收了新的信息后形成的信息知识结构,-,指导临床决策的改变。,三、如何进行高效的循证医学实践？,（一）临床医疗循证检索三步法,（二）情报检索策略（,Pubmed,为例）,（三,-,四）情报信息资源（二次及一次研究资源）,（五）快速文献检索实践案例,（一）临床医疗循证检索三步法,1.,首先利用二次信息资源（,Pubmed/PICO/Clinical Queries,或,FEBM,或,Sumsearch,等），然后其他信息资源；,2.,优选的,Medline,文献检索策略；,3.,装备智能手机或电脑（硬件）,1.,首先利用二次研究信息资源,找到和利用推送的医学信息资源，例如,:,ACP Journal Club,InfoPOEMs,Cochrane Library,Clinical Evidence,推源的选择标准,:,独立权威,?,基于证据而且经过评价（,1a,或,1b,？）,相关性如何？是否为,POEMs,文献？,快速的信息通