实践技能病例分析培训课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,解读考试大纲,带,#,为助理不考,一、呼吸系统,（7类，13种疾病）,(一)慢性阻塞性肺疾病,(二)肺炎,(三)支气管哮喘,(四)肺癌,#,(五)呼吸衰竭,（,肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰,）,#,(六)结核病,肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核。,(七)胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。,二、心血管系统（6类，14种病）,(八)高血压病,(九)心律失常,（,房早、室早、房颤、阵上速、室速,）,#,(十)冠心病,（,心肌缺血、心肌梗死,）,(十一)心力衰竭,(十二)心脏瓣膜病,（,二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全,）,#,(十三)休克,#,三、消化系统（12类、36种病）,(十四)胃食管反流病,#,(十五)胃炎,（急性胃炎、慢性胃炎）,(十六)消化性溃疡,（十二指肠溃疡、胃溃疡）,(十七)溃疡性结肠炎,#,(十八)肛门、直肠良性病变,（痔、瘘、肛周脓肿、肛裂）,(十九)肝硬化,(二十)胆石病、胆道感染,（胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎）,(二十一)急性胰腺炎,(二十二)急腹症,(急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠,、,卵巢囊肿蒂扭转,#,、卵巢囊肿破裂,#,、盆腔炎,#,),(二十三)消化系统肿瘤,食管癌,、,胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。,(二十四)腹部闭合性损伤：肝、胆,#,、脾、肠、肾损伤,#,(二十五)腹外疝,（直疝、斜疝、股疝）,四、传染病（3类，5种病）,(二十六)病毒性肝炎,甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎,#,(二十七)细菌性痢疾,(二十八)艾滋病,#,五、泌尿系统（3类，7种病）,(二十九)急、慢性肾小球肾炎,(三十)尿路感染,（肾盂肾炎、下尿路感染）,(三十一)慢性肾衰竭,#,(三十二)尿路梗阻：尿路结石、前列腺增生,#,六、血液系统（3类，6种病）,(三十三)贫血,缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。,(三十四)特发性血小板减少性紫癜,#,(三十五)白血病,（急性白血病、慢性髓细胞白血病）,七、内分泌系统、风湿免疫系统,（4类，5种病,）,(三十六)甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤,#,（原发性醛固酮增多症）,(三十七)糖尿病,(三十八)系统性红斑狼疮,(三十九)类风湿关节炎,#,八、运动系统（2类，9种病）,(四十)四肢长管状骨骨折和大关节脱位,脱位：肩、髋、,桡骨头,骨折：肱骨干、肱骨髁上、挠骨、股骨颈、胫骨、腓骨,九、中毒（2类，2种病）,(四十一)一氧化碳中毒,(四十二)有机磷中毒,十、神经系统（3类，4种病）,(四十三)化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎),#,(四十四)脑血管疾病：脑出血、脑梗死。,(四十五)闭合性颅脑损伤：急性硬膜外血肿。,#,十一、妇、儿疾病（4类，10种病）,(四十六)妇科肿瘤,子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌,#,(四十七)小儿腹泻,(四十八)营养性维生素D缺乏性佝偻病,#,(四十九)小儿常见发疹性疾病,（麻疹、急疹、风疹、水痘、猩红热）,十二、其他（2类，7种病）,(五十)软组织急性化脓性感染,（痈、疖、蜂窝织炎）,(五十一)乳房疾病,急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤、乳腺纤维瘤,病例摘要,-,测试一下，你能得多少分？15分目标并不容易！,男性，40岁。发现脾肿大、白细胞增多1天。,患者一天前进食凉拌菜后出现腹泻，解水样大便3次，无脓血。在单位卫生所就诊发现脾脏肿大，白细胞53.4x10 9/L，故门诊就医。自述无发热，腹泻症状经口服“黄连素片”已好转。近3个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠可，体重无明显减轻，大小便正常。既往体健，无药物过敏及手术史。,查体：T36.5,C，P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下I线6.0cm，II线8.0cm，III线+1.0cm，质中。双下肢无水肿。,实验室检查：WBC56.5x10 9/L，分类见中幼粒细胞0.04，晚幼粒细胞0.08，杆状核粒细胞0.12，分叶核粒细胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，Plt230 x10 9/L。,要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,临床类病历分析试题答题纸,姓名：_ 单位:_,准考证号：_,-,题组号:_ 题号:_,医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“”）,得分：_ 考官签名：_ _ _,答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）,一、诊断及诊断依据,二、鉴别诊断,三、进一步检查,四、治疗原则,考试中心印制,一、初步诊断及诊断依据 7分,（一）初步诊断,慢性髓（粒）细胞性白血病,（二）诊断依据,1.慢性隐袭性起病。,2.体格检查：胸骨有压痛，脾脏肿大。,3.实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，血红蛋白、血小板正常。,二、鉴别诊断 5分,1.类白血病反应,2.骨髓纤维化,3.其他骨髓增值性疾病,4.其他疾病引起的脾脏肿大（寄生虫、肝脏疾病）,三、进一步检查 5分,1.骨髓检查（包括形态学和NAP）,2.细胞遗传学检查（Ph染色体）。,3.BCR/ABL融合基因检查。,4.JAK2 V617F基因突变检查。,四、治疗原则 5分,1.对症治疗。,2.羟基脲，干扰素。,3.有条件者进行异基因骨髓移植。,4.酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）分子靶向治疗。,病史摘要,女性患者，30岁，G2P1。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。,近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。,查体：P 90次分，BP 11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。,（总分:22分，考试时间15分钟）,一、诊断及诊断依据(9分),1.诊断：,（1）,消化性溃疡穿孔,（2）急性弥漫性腹膜炎,（3）失血性贫血（？）,2.诊断依据：,（1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（,板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音,），突发剧烈上腹痛后全腹痛。,（2）消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔)：不规律上腹痛史及近期加重史,（3）失血性贫血（？）：,Hb100g/L,二、鉴别诊断(5分)(助理医师答出其中2项得5分),1.急性胆囊炎-,右上腹绞痛，墨菲征阳性,2.急性胰腺炎-,持续性上腹部疼痛,3.急性阑尾炎,-转移性右下腹痛),4.异位,妊娠,-,下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛,三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分),1.立位腹部平片,-诊断穿孔，可见膈下游离气体。,确诊,2.B超,-除外胆囊炎和异位,妊娠,3.血尿淀粉酶,-除外胰腺炎,四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分),1.一般治疗：休息、,生活指导,2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察,3.对症治疗：镇痛,4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术,答题技巧,1.答题时间合理分配 6+9,2.严格按照答题格式:标序号和竖排,3.字迹工整,4.诊断要全,5.鉴别诊断只要写出3-5种病名，是否要说明理由，各地评分标准可能有差异；,6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。,7.治疗原则表述要求细化。,如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科药物治疗”。,考官评卷回顾,病例分析部分从2010年开始由20分增加到22分，考试时间尽管延长到15分钟，但答题时间还是比较紧张。,大纲涵盖了120种病。100人同时进场考试，每个人的试题不重复。,除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。,适度超纲，病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就按照综合笔试的要求来学习。比如，COPD，完全可以把综合笔试中COPD的内容复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过本书的试题举例体会答题要求。如果单纯就考题死记硬背所谓“分析”不符合新大纲考核要求：必须真正掌握疾病的病因、病理、症状、体征，才能掌握诊断的方法和治疗的原则。不鼓励考生死记硬背答题公式。,病例分析部分考题每年更新，但万变不离其宗。本书总结的“答题公式”(包括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会，取得理想分数并不难。当然，把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背当初总结这些公式的初衷。同时我们总结的“答题公式”与网上见到有很大不同，也并非每年更新之缘故。,病例分析最难、最容易丢分的是诊断出错！,比诊断出错更容易丢分的却是诊断不全！,15分的目标并非简单,病例分析学习步骤,第一步：把握本系统大纲要求；,第二步：掌握答题公式（诊断、进一步检查、治疗原则）；,第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统概论部分认真听完；,第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求（先做再看答案）,下面以呼吸系统为例，体会病例分析的学习方法。,一、呼吸系统疾病,诊断公式,1.肺炎,（1）肺炎链球菌肺炎=受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音,（2）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛+抗生素无效,(3)支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性）,（4)金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影,2.结核病,（1）肺结核=青年咯血午后低热夜间盗汗+抗生素无明显疗效,（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）,（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向两侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张）,（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）,（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）,（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏,（非大纲要求,）,3.COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）,4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦,5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等）。,演变顺序：慢支肺气肿肺心病,6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史,7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标,I型：PaO260mgHg PaCO2 正常 重症肺炎诱发,II型：PaO250mgHg 慢阻肺诱发（气道阻塞）,8.胸部闭合性损伤,（1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音失,（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影,（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音,9.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热,（非大纲要求，用于鉴别诊断）,10.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咯血,（非大纲要求，用于鉴别诊断）,11.肺脓肿=咳脓臭痰高热+X线片/CT显示液平,（非大纲要求，用于鉴别诊断）,二、呼吸系统进一步检查,1.一般常规检查,（1）胸部X片、胸部CT,（2）血常规、电解质,（3）肝肾功能,2.特殊检查,（1）PPD、血沉、痰找结核杆菌,（2）痰培养+药敏实验,（3）肺功能,（4）血气分析,（5）纤维支气管镜、胸腔镜,（6）痰液脱落细胞检查,（7）淋巴结活检、肺穿刺活检,（8）超声心动图、心电图,（9）胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查,三、治疗原则,1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧,2.对症治疗/药物治疗,(1)抗感染：使用广谱抗生素或联合用,(2)抗结核：早期、适量、联合、规律、全程,(3)抗休克：扩容，使用血管活性药物,(4)控制咯血：垂体后叶素,(5)解热、止咳、平喘、祛痰,(6)纠正酸碱平衡失调,3.特殊治疗,（1）呼吸支持：具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。,(2)通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。,(3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗,（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。,【考题举例】,男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。,患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。,查体：T36.7,C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。,辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，Pa O252mmHg，HCO3-28mmol/L。,要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、初步诊断及诊断依据,（一）初步诊断,（5分）,1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）,2.II型呼吸衰竭,3.失代偿性呼吸性酸中毒,（二）诊断依据,（4分）,1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。,2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。,3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。,4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。,二、鉴别诊断,（4分）,1.支气管哮喘 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌,三、进一步检查,（4分）,1.胸部X线片（正侧位）。,2.痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。,3.肝肾功能、电解质。,4.心电图、超声心动图。,5.复查血气分析、肺功能检查。,四、治疗原则,（5分）,1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。,2.控制感染：联合使用抗生素。,3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。,4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。,5.积极治疗并发症。,6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。,7.健康教育。,2008年以前考题及答案举例,患者男性，63岁，因咳嗽、咯痰15年，加重伴发热6天入院。,患者于10年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。5年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。,既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟20年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。,查体：T 38，P 100次分，R 25次分，BP 110/70mmHg。,慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿锣音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC 10109/L，N 85%，PLT 180109/L，Hb 150g/L；尿常规（-）。,评分要点：（总分20分）,一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断（4分）,COPD（重度）,（二）诊断依据（4分）,1老年男性，咳、痰、喘15年。长期吸烟史。,2肺功能检查：FEV1/FVC50%；FEV1占预计值40%。,3近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。,二、鉴别诊断（4分）,1支气管扩张,2支气管哮喘,三、进一步检查（4分）,1胸部X线,2血气分析,3痰涂片及培养,四、治疗原则（4分）,1控制性氧疗,2抗生素,3支气管舒张剂,4可短期静脉使用糖皮质激素,消化系统疾病诊断公式,1.急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻,2.胃食管返流病=烧心、反酸、返食+喉部异物感,3.消化性溃疡病,胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便,十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便,4.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重,5.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+抗生素无效+钡灌肠可见小龛影。治疗：柳氮磺吡啶（SASP）或糖皮质激素,6.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音,7.急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测,急性胰腺炎（重型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体+血钙 10mmol/L,8.肝硬化=慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、蜘蛛痣）,9.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+既往肝病史,10.胆囊炎=右上腹部疼痛阵发加剧+疼痛向后肩部放射+饱餐或进食油腻食物后诱发+墨菲征阳性,11.胆,石,症=阵发性右上腹,绞痛,+B超强回声光团影+饱餐或进食油腻食物后诱发,12.胆总管结石=夏柯三联征（腹痛寒颤高热黄疸）,13.急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征休克表现精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征,14.急腹症,（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC,（2）肠梗阻：腹部痛、吐、胀、闭+X线液平,病因:机械性(器质性）和动力性(肠麻痹、痉挛）,血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍，肠壁颜色）,程度：完全性和不完全性,部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭味）,（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征,（4）输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=停经、阴道流血、头晕并晕倒+下腹剧痛（宫颈举痛）+尿妊娠试验阳性,（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发一侧腹痛+囊性肿物,卵巢囊肿破裂=突发下腹剧痛+囊性包块+腹膜炎体征+移动性浊音（+）,（6）急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+,阴道脓性分泌物,+宫旁组织增厚+白细胞增高,（7）腹膜炎（,腹膜刺激,征）=板状腹+腹部压痛伴反跳痛,14.消化系统肿瘤,（1）胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血（+）+黑便+龛影,(2)食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛,（早期）+进食哽咽感（早期）,（3）肝癌：剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬,（4）直肠癌：直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形,（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+,消瘦+,无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒,（6）结肠癌：老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左,溃疡型/,右，肿块型）,15.肛门、直肠良性病变,（1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块,（2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物,（3）肛裂=疼痛、便秘和出血,（4）肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史,（5）直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安,16.腹部闭合性损伤,肾损伤=腰部损伤+血尿,肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音,脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血,肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体,17.腹外疝,斜疝=下腹肿物压痛+不能还纳+可进入阴囊,直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊,消化系统疾病进一步检查,1.常规化验检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等，,2.粪便检查：常规、隐血、培养和寄生虫,3.一般影像检查：立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT,4.胃镜、结肠镜、直肠镜,5.HP检测,6.腹腔穿刺,7.淋巴结活检或肝活检（病理检测）,8.实验室检查：,（1）血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎,（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原-肿瘤,（3）肝炎病毒相关性检查,（4）血-hCG、阴道后穹窿穿刺-宫外孕,（5）血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管,