支气管哮喘-医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬,1770-1827,一代歌后邓丽君,1995,年,5,月,8,日因气喘病发猝逝泰国清迈，享年,42,岁。,哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（,肥大细胞、,嗜酸性粒细胞,和T淋巴细胞）,和细胞组分参与的,气道慢性炎症性,疾病。,DEFINITION,Definition of Asthma,支气管哮喘是由多种,炎性细胞,参与的气道慢性炎症。哮喘的本质是气道慢性变应性,炎症,Inflammation,Cells:eosinophil,mast cell,T cell(Th2),B cell,basophil,neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblasts,Infection,哮喘的本质此“炎”非那“炎”,Inflammation,非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主,吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection,特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主,抗生素抗感染治疗为主,哮喘的定义,主要特征,：,慢性气道炎症，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限，气道结构改变-气道重塑。,临床表现,:,为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，可自然缓解或经治疗缓解。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，,80%可达到临床控制。,DEFINITION,G,LOBAL,IN,ITIATIVE FOR,A,STHMA,GINA,全球哮喘防治创议,G INA,lobal,itiative for,sthma,GINA,美国国立心、肺、血液研究所,世界卫生组织,哮喘管理和预防的全球策略,简 介,世界哮喘病日,World Asthma Day,每年5月的第一个周二,流行病学,（Epidemiology）,简 介,哮喘是一种全球性的慢性疾患,全球：逾,3亿,哮喘患者（1%-30%),我国：,逾,3千万,哮喘患者(,in China:0.5%5),中国哮喘死亡率居世界第一，约,94%,患者未接受正规治疗,普遍规律：城市高于农村*,儿童多于成人*,Background of asthma,世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%,哮喘的发病率和死亡率,病因和发病机制,（,Aetiology and Pathogenesis）,NOT VERY CLEAR,遗传因素,：,多基因遗传,家族聚集性。,atopy,：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等,哮喘的,病因,环境因素,Allergens （过敏原）,Air Pollutants （空气污染）,Respiratory infections （呼吸道感染）,Exercise （运动）,Weather changes （天气变化）,Food,additives,drugs（食物、添加剂、药物）,etc.,哮喘的,病因,Pathogenesis 发病机制,1、,免疫学机制,（Immuno-reaction）,2、,气道炎症,（Airway inflammation）,3、,气道高反应,（AHR:airway high reaction）,4、神经机制（Nerve machanism）,Pathology发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/,树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的发病机制,和病理改变,Ag,Cells,Cellular,elements,Reaction,airway chronic inflammation/airway hyperresponsive/airflow obstruction,炎症细胞,肥大细胞,B淋巴细胞,嗜酸性粒细胞,Th2细胞,嗜碱性粒细胞,中性粒细胞,血小板,结构细胞,上皮细胞,平滑肌细胞,内皮细胞,成纤维细胞,神经纤维,介质,组胺,白细胞三烯,前列腺素,血小板活化子,激肽,腺苷,内皮素,氧化亚氮,细胞因子,趋化因子,生长因子,支气管平滑肌痉挛,微血管渗漏,粘膜水肿,分泌增多,支气管狭窄,气道炎症学说,Pathogenesis 发病机制,神经机制（Nerve machanism）,支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、,肾上腺素,能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。,正常细支气管,阻塞细支气管,粘液,血管,粘液分泌增加,发炎而肿胀,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,正常人 哮喘患者,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以,及炎症介质相互作用,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,神经调节失衡,上皮细胞及气道平滑肌,结构功能异常,临床表现,4大主要症状,发作性呼吸困难,喘憋,胸闷,咳嗽,特点：,-,反复发作,-,夜间/接触过敏原后加重,往往有季节性和家族史,不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。,咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘,临床表现,：,哮喘的发病特征,发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重,时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。,季节性：常在秋冬季节发作或加重。,可逆性：,平喘药,通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。,Asthma Diagnosis(,咳嗽变异性哮喘),不喘的哮喘,咳嗽为唯一症状,又称,咳嗽变异性哮喘,（,过敏性咳嗽,）,二,临床表现,：,体征,缓解期可无异常体征。,发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，,多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。,严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、,胸腹反常运动、心率增快。,严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。,1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高,2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞,如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。,实验室和其它检查,Global Initiative for Asthma,第一秒用力呼气容积（FEV1）,FEV1占预计值%,80%,FEV1/FVC20%,3.肺功能检查,实验室和其它检查,激发试验,（bronchial provocation test),目的：测定气道反应性,吸入组胺或乙酰胆碱,适应症:FEV170%，非哮喘发作期,定性判断:FEV1下降20%-阳性,舒张试验,（bronchial dilation test）,目的：测定气流受限的,可逆性,吸入沙丁胺醇20分钟后,阳性：FEV1增加12%，,且绝对值增加200ml,Lung functions diagnosis of asthma(,PEF meter PEF predicted value,呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20,Measurements of lung function,简易峰流速仪,4、动脉血气分析,哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒,5、胸部X线检查,早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；,6、特异性变应原的检测,测定特异性IgE，,过敏性哮喘,患者血清IgE可较正常人高26倍,实验室和其它检查,诊 断,哮喘的诊断-多一点了解，多一分警惕,如果有以下任何症状-体征存在，应考虑哮喘,喘息-呼气时高音调的哨笛声，尤其在儿童,症状在夜间发生或加重，扰醒病人,在下列情况下发生或；,运动,病毒感染,动物皮毛、室尘螨、烟雾、花粉、化学气雾剂,温度变化,剧烈的情绪变化,药物(阿斯匹林等),1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关,2.可闻哮鸣音,3.上述症状可经治疗或自行缓解,4,.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,5,.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20,符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,哮喘的诊断,Asthma Diagnosis,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致的各种症状,Global Initiative for Asthma,分期 病情分级,分期:急性发作期,哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降,非急性发作期,（慢性持续期）：,患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状,。,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,非急性发作期,分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4,重度持续,STEP 3,中度持续,STEP 2,轻度持续,STEP 1,间歇发作,连续有症状,限制日常活动,每天又有症状,每天需用,2,-激动剂,发作时影响活动,1,次/周,但,1次/天,1 次/周,2,次/月,2,次/月,FEV130%,60%-30%,80%,预计值,变异率 20-30%,80%,预计值,变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA),控制水平分级,危重哮喘的临床表现,休息时气短，端坐呼吸,有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,呼吸频率30次/min,脉率120次/min,辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无,初支气管扩张剂治疗后无效,Distinguishing diagnosis of asthma鉴别诊断,Cardiac asthma（心源性哮喘）,COPD,Upper airway obstruction(lung cancer)（上气道梗阻）,ABPA（变态反应性支气管肺曲霉病）,病例介绍：,患者 女 24岁,孕足月，不规则下腹胀6小时,既往2年前于诊断为“支气管哮喘”，间断用药，孕期备用沙美特罗替卡松吸入剂。,2011-07-18腰麻下行剖宫产术。术中患者心率达155 bpm，呼吸急促，Spo,2,100%，予以地塞米松及氨茶碱处理，无缓解。插管后急送ICU，后再次出现呼吸困难，考虑痰栓可能。07-19行床边纤支镜检查发现气管中短距隆突约3cm处可见一新生物完全堵塞气道。,将气管导管插管深度超过新生物后给予无创呼吸机辅助通气后患者病情稳定。,新生物几乎堵塞气管,分别于,07-21,和,07-,26,行气管镜下高频电治疗,病理提示：错构瘤,。,出院后随访1年，患者无喘气症状，亦无使用哮喘药物。,并发症,(Complicatins),Pneumothorax气胸,Atelectasis肺不张,Mediastinal emphysema纵膈气肿,Lung infections肺部感染,Emphsema肺气肿,Bronchiectasis支气管扩张,Interstitial pneumonia间质性肺炎,Pulmonary fibrosis肺纤维化,Pulmonary heart disease肺源性心,脏病,治疗,(Treatment),治疗,(Treatment),1.不能根治,2.长期规范化治疗使,80%,的患者达到良好或完全的临床控制,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一,吸入器,吸入激素的基础上加用,LAA,Kips et al,AJRCCM 2000,Pauwels et al,NEJM 1997,Greening et al,Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效,2受体激动剂,害怕使用短效,2受体激动剂,1972年开始吸入激素,的治疗,治疗要点,目前无特效的治疗方法。,（一）脱离变应原,最有效,（二）药物治疗,（三）急性发作期的治疗,（四）哮喘的长期治疗,（五）免疫疗法,Drug therapy of asthma,快速缓解药物 长期预防药物,短效吸入,2-激动剂,吸入抗胆碱药,短效口服,2-激动剂,全身性糖皮质激素,短效茶碱,吸入型糖皮质激素,长效吸入,2-激动剂,白三烯受体拮抗剂,缓释茶碱,吸入色甘酸钠,酮替酚,Drugs（药物治疗),缓解哮喘发作,：,2,肾上腺素受体激动剂,短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇,长效 long acting：10-12h，沙美特罗,Oral,2,-,agonists口服,Formoterol 安通克 40ug,Terbutaline 博利康尼 2.5mg,Bambuterol 帮备 4mg,机理：,激动,2,受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌,副作用：,心悸，,骨骼肌震颤,2,受体功能下调，气道反应性升高,糖皮质激素,吸入制剂：,二丙酸倍氯米松必可酮（50）,布地奈德普米克,普米克都保,丙酸氟替卡松辅舒酮,口服制剂：,强的松,地塞米松,静脉制剂：,琥珀酸氢化可的松,地塞米松,甲基强的松龙,常见的吸入糖皮质激素普米克气雾剂、都保,抗炎剂,长期控制药物治本,糖皮质激素,抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放,增强平滑肌细胞,2,受体的兴奋性,Inhaled steroids,Budesonide 普米克(BUD)100ug 100,普米克 都保,普米克令舒 1mg/2ml,布地奈德吸入溶液,糖皮质激素+长效2-受体激动剂,沙美特罗+替卡松舒利迭,布地奈德+福莫特罗信必可,茶碱,口服制剂：,氨茶碱,控(缓)释型茶碱,静脉制剂：,氨茶碱,多索茶碱,theophylline,茶碱类（theophyline）：,机理 抑制磷酸二酯酶,拮抗腺苷受体,刺激肾上腺素分泌,增加呼吸肌收缩,增加纤毛清除,抗炎,与激素有协同作用,副作用,消化道,心血管,神经系统,药物相互作用,血药浓度监测,日注射量1克,Using principles of theophylline,应用前了解近期茶碱用药史,与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物,合并应用时茶碱减量,肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量,急性发作期静脉应用(治疗窗:1020ug/ml),长期治疗用长效制剂(治疗窗:510ug/ml),夜间哮喘适用长效茶碱,抗胆碱药,阻断节后迷走神经通路,降低迷走,神经兴奋性，阻断气道收缩,与,2,受体兴奋剂合用于夜间哮喘,及多痰者,副作用 ：口干，口苦，痰粘稠,Anti-cholinergic drug,溴化异丙托品爱全乐,溴化氧托品噻托溴胺思力华,抗胆碱药,Non-steroid anti-inflammation drugs,Anti-histamine：inhaler：色甘酸钠 5mg200,oral：酮替酚、曲尼斯特,息思敏、开瑞坦等,白三烯,Leukotrienes,白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。,白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强,1000 倍,。,白三烯调节剂,LTs receptor inhibitor,：,扎鲁司特安可来,孟鲁司特顺尔宁,顺尔宁 10mg5,免疫疗法,脱敏疗法,减敏疗法,急性发作期的治疗,治疗目的,：,缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。,一般根据哮喘的分度进行综合性治疗,。,1.轻度,2.中度,3.重度至危重度,1.轻度,的治疗,每日定时吸入糖皮质激素（200500g倍氯米松）。,出现症状时间断吸入短效,2,受体激动剂。,效果不佳时可加服,2,受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。,2.中度的治疗,每天增加糖皮质激素吸入剂量（5001000g倍氯米松）；,规则吸入,2,受体激动剂或口服其长效药；,或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；,若不能缓解，可持续雾化吸入,2,受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。,3.重度至危重度的治疗,持续雾化吸入,2,受体激动剂；,静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；,病情控制和缓解后，改为口服给药；,注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；,缺氧状态不能改善时，进行机械通气。,慢性持续期的治疗的,基本方案,哮喘患者的教育和,管理,在哮喘管理中教育病人并与病人建立伙伴关系,识别危险因素，减少对其暴露,评估、治疗和监测哮喘,哮喘发作时的处理,教育病人并与病人建交伙伴关系，让他们学会,：,避免危险因素,正确使用药物,知道“控制药”与“缓解药”的不同,根据症状和,PEF,值监测病情,认识到哮喘恶化的征象并采取行动,在适当的时候寻求医疗帮助,规律性去医院复诊,医生或护士在复诊时会帮您,：,衡量病情及确定药物和剂量,检查气雾剂及都保的使用方法是否正确,检查肺功能以判断哮喘是否受到控制,检查儿童患者是否发育正常,避免暴露于危险因素,室尘螨变应原,烟草烟雾（不论病人吸烟或被动吸烟）,有皮毛的动物带来的变应原,蟑螂变应原,室外花粉和霉菌,室内霉菌,体育活动,药物,避免和控制哮喘的触发因素,不要饲养宠物,戒烟及避免被动吸烟,不要在室内放置香水 香烛,常换床单和枕头,不要铺地毯,通过规范治疗我们能够做到,活动自如：无哮喘症状,整夜安睡,能预防哮喘发作,如正常人一样自由呼吸，生活！,自由呼吸,轻松掌握,我能,谢谢,