耳内镜与显微镜在先天性中耳畸形手术中的应用.pdf

临床研究.391.中国眼耳鼻喉科杂志 2023 年 9 月第 23 卷第 5 期耳内镜与显微镜在先天性中耳畸形手术中的应用刘娅王辉兵赵丹珩朱玉华王方园侯昭晖(中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部 国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心 聋病教育部重点实验室 聋病防治北京市重点实验室 北京 100048)【摘要】目的 对比耳内镜和显微镜在中耳畸形手术中的应用效果。方法 回顾收集 2020 年 4 月 2022年 11 月在我科手术治疗的先天性中耳畸形患者 18 例(21 耳)，其中 11 耳采用耳内镜手术，10 耳采用显微镜手术。结果 耳内镜组平均手术时间为 119 min；显微镜组的平均手术时间为 199 min，排除 3 耳合并外耳道狭窄手术后的平均手术时间为 188 min，较耳内镜手术的时间长，差异具有统计学意义(P=0027)。耳内镜组术前气骨导差为(377104)dB，术后为(20395)dB，较术前缩小(163178)dB；显微镜组术前气骨导差为(402106)dB，术后为(200112)dB，较术前缩小(145190)dB,U 检验显示 2 组患者的手术前后听力变化差异无统计学意义(P005)。结论 耳内镜和显微镜在先天性中耳畸形手术中对听力效果的改善没有明显区别，但耳内镜手术时间明显短于同类型显微镜手术。【关键词】耳内镜手术；显微镜手术；中耳畸形；听力；人工听骨【中图分类号】R7643 【文献标志码】A DOI:1014166/jissn1671-2420202305012Application of endoscopic and microscopic ear surgery for congenital middle ear malformation LIU Ya,WANG Huibing,ZHAO Danheng,ZHU Yuhua,WANG Fangyuan,HOU Zhaohui.Senior Department of Otolaryngology-Head&Neck Surgery,the Sixth Medical Center of PLA General Hospital;National Clinical Research Center for Otolaryngologic Diseases;State Key Lab of Hearing Science,Ministry of Education,China;Beijing Key Lab of Hearing Impairment Prevention and Treatment,Beijing 100048,China Corresponding author：HOU Zhaohui,Email:houstone301aliyuncom【Abstract】Objective To compare the effects of endoscopic and microscopic ear surgery for congenital middle ear malformation Methods Data of 18 patients(21 ears)have been collected retrospectively,who came to our department during April 2020 and November 2022Eleven ears had been operated with endoscope and 10 ears with microscope Result The duration of the endoscopic group was 119 minutes averagely,and it was 199 minutes in the microscopic group averagely If the 3 ears with ear canal plasty were excluded,the mean duration of the microscopic group was 188 minutes The difference between the 2 groups was statistically significant(P=0027)The air-bone gap of endoscopic group was(377104)dB preoperatively and(20395)dB postoperatively with the reduction of(163178)dB The air-bone gap of microscopic group was(402106)dB preoperatively and(200112)dB postoperatively with the reduction of(145190)dB However,there was no significant difference between the two groups in hearing levels(P005)Conclusions Although there was no difference of hearing improvement between endoscopic and microscopic group,the duration of endoscopic surgery was statistically shorter than the microscopic surgery 【Key words】Endoscopic ear surgery;Microscopic surgery;Middle ear malformation;Hearing;Ossicular replacement prosthesis先天性中耳畸形表现为鼓膜完整的传导性耳聋或混合性耳聋，符合手术指征的患者可在耳内镜或显微镜下探查听骨链，进而改善听力1。显微镜作为一种传统手术方式，具有可双手操作、方便磨骨和止血等优点。耳内镜是近年来备受关注的新型手术方式，其抵近观察、广角视野的优点受到许多耳外科医师的欢迎。本单位成立于 2020 年 4 月，是国内首个以耳内镜为特色的科室。本文回顾收集从科室基金项目：中国人民解放军总医院第六医学中心创新培育基金资助项目（CXPY2019）通信作者：侯昭晖（Email:houstone301aliyuncom）.392.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,September 2023,Volume 23,Number 5成立到 2022 年 11 月间的先天性中耳畸形手术，从手术时间和术后听力 2 个方面对比分析耳内镜手术和显微镜手术的特点，为中耳畸形手术提供临床参考。1 资料与方法11 一般资料回顾收集 2020 年 4 月 2022 年 11 月在我科手术治疗的先天性中耳畸形患者 18 例(21 耳，其中 3例行双耳分期手术)，男性 11 例、女性 7 例；年龄最大 45 岁，最小 5 岁，平均 264 岁，其中 12 岁的儿童患者 4 例；听力下降最长 30 年，最短 1 个月，平均 94 年。有 2 例(3 耳)为 Treacher-collin 综合征所致中耳畸形，均合并外耳道狭窄，另外 16 例非综合征性中耳畸形患者中有 1 例合并耳廓畸形，其余患者均为单纯中耳畸形。12 手术方法由 3 名经验丰富的耳外科医师采用耳内镜或显微镜完成手术。手术方式选择：术前诊断合并外耳道狭窄的 3 耳计划采用显微镜手术，其余耳的手术方式取决于手术当天的设备情况，即这 16 例患者随机采用耳内镜或显微镜进行手术，包括耳内镜组 11耳、显微镜组 7 耳。采用显微镜手术时，先在耳道顶做一纵切口，然后在显微镜下自外耳道 6 点、距鼓环 06 cm 处沿耳道后壁斜形切开皮肤至第一切口内端，分离外耳道切口内侧皮肤至鼓环处，纤维鼓环下方暴露鼓室。手术需要凿除外耳道前上棘，电钻磨除或凿除部分耳道底部后上骨质，充分暴露听骨链。采用耳内镜手术时，在耳道后壁距离鼓环 6 8 mm 处做弧形皮肤切口，切口长度约为外耳道截面周长 180 270，在切口两端做纵行切口，分离“门”形外耳道皮瓣，纤维鼓环下方暴露鼓室。手术采用部分人工听骨链赝复物(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)、全人工听骨链赝复 物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)、耳屏软骨或镫骨活塞(PISTON)重建听力，具体方案取决于手术中探查听骨链畸形的情况。采用 PORP 和TORP 时，人工听骨顶盘与鼓膜之间垫一小块耳屏软骨片。13 听力学检查所有患者采用纯音听力检测听力水平，采用 05、1、2、4 kHz 的 4 个频率计算气导(air conduction,AC)和骨导(bone conduction,BC)的平均纯音听阈，对比术后气骨导差(air bone gap,ABG)的变化。14 统计学处理采用 SPSS 270 统计学软件进行非参数 U 检验，对比耳内镜和显微镜手术所需时间和听力变化，P005)。3 讨论先天性中耳畸形的特点为鼓膜完整的传导性耳聋或混合性耳聋，诊断前需排除外伤、感染等病史，结合高分辨颞骨 CT 排除手术禁忌证后可考虑手术探查，改善患者听力。显微镜是传统手术方式，其最大优点是术者可以双手操作，方便术中磨骨和止血，对重要结构的保护也有重要意义3。耳内镜具有抵近观察和广角视野的优点，能够更清晰地显示中耳畸形的状态，对中耳重要结构的显露也有较大优势，因此近年来受到耳外科医师的青睐4-5。但是耳内镜手术要求单手操作，在需要止血和磨骨的情况下不及显微镜，不过近年来耳内镜等离子手术器械和水镜的出现可以弥补这方面的不足6。此外，尽管耳内镜能够抵近观察中耳重要结构，但单手操作对重要结构的保护不及双手操作，因此，耳内镜手术要求具有丰富经验的耳外科医师完成。尽管如此，近些年耳内镜在国内外的耳科手术中的应用越来越多，也培养出不少在耳内镜手术方面具有专长的耳外科医师。先天性中耳畸形通常合并外耳畸形，例如耳廓畸形或外耳道闭锁、狭窄，其畸形程度较为复杂，严重者不具备中耳探查手术指征，或者不能期进行中耳手术7-8。本文总结的所有病例经过颞骨高分辨 CT 严格筛选，均具备期中耳探查手术指征。事实上，每例中耳畸形患者在手术中的表现各有特点，例如有的砧骨长脚变短，有的锤骨发育不全，还有的砧骨体形态较小、镫骨足弓畸形因此，有较多临床医师对先天性中耳畸形进行分型，用以指导听力重建手术。Teunissen等2根据 144 例先天性中耳畸形患者的手术所见分为 4 型：型为单纯镫骨底板固定；型为镫骨底板固定合并听骨链畸形；型为单纯听骨链畸形，镫骨底板活动；型为严重畸形，或先天性前庭窗或蜗窗发育不全。其中型和型可以行镫骨手术，型采用 TORP 或PORP等进行听力重建，型则不具备听力重建条件。本文所有患者采用该分型，根据结果进行听力重建。除每组各有 1 例患者听力无改善以外，其余患者听力均较术前提高，但耳内镜组和显微镜组差异无统计学意义，与已有研究结果9一致。尽管耳内镜和显微镜在手术效果方面没有明显区别，但本研究发现耳内镜手术的手术时间明显短于显微镜手术，究其原因可能是：显微镜手术的皮肤切口需要缝合；显微镜手术需要去除外耳道前上棘及部分外耳道底壁的骨质才能暴露术区。这2 步操作都会占用手术时间，并且缝合的皮肤还需要术后拆线，而耳内镜手术则更显得微创。本研究对比耳内镜和显微镜手术所需时间，结果与部分已有研究10一致。但也有研究报道耳内镜手术时间较显微镜长9，11，这可能与手术医师的经验或选择的病例有关。例如本研究在对比 2 组的手术时间前，剔除了需要行外耳道成形的病例，使 2 组病例具有可比性，即对比分析单纯中耳手术的病例，使结果更具说服力。此外，耳内镜手术对保护鼓索神经、减轻术后切口附近麻木感等方面都具有优势。由于本文所总结的例数较少，没有对比不同畸形类型 2 种手术方式的区别。随着耳内镜配套技术(等离子器械、水镜等)的进一步发展，相信耳内镜在中耳畸形手术中将更大限度发挥精细和高效的优势，大大提高耳科手术效率。参考文献1 张天宇,李辰龙,傅窈窈,等 先天性外中耳畸形标准化诊疗体系建设J 中国眼耳鼻喉科杂志,2022,22(4):335-339 DOI:1014166/jissn1671-2420202204002 ZHANG T Y,LI C L,FU Y Y,et al Standardized diagnosis and treatment system construction for congenital outer and middle ear malformationsJ Chinese Journal of Ophthalmology and Otorhinolaryngology,2022,22(4):335-3392 TEUNISSEN E B,CREMERS W R Classification of congenital middle ear anomalies Report on 144 earsJ Ann Otol Rhinol Laryngol,1993,102(8):606-612 DOI:101177/0003489493102008073 GLIKSON E,YOUSOVICH R,MANSOUR J,et al Transcanal endoscopic ear surgery for middle ear cholesteatomaJ Otol Neurotol,2017,38(5):e41-e45 DOI:101097/mao00000000000013954 MARCHIONI 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