血液PBL讨论.ppt

,*,*,骨痛,骨痛,胸痛,胸壁疾病、心血管疾病,呼吸系统疾病、纵膈疾病等,腹痛,腰背痛,关节痛,腹部脏器疾病,、,腹腔外疾病,全身性脏器疾病,与骨痛有关的仅仅为腹壁疾病,先天畸形、外伤、代谢性骨病,全身风湿性疾病、骨破坏疾病,内脏疾病放射痛、其他,弥漫性结缔组织病、退行性关节病,感染、代谢内分泌疾病、肿瘤,神经病变、假性关节痛、其他,腰背痛发生机制,椎管内有脊神经通过，损伤导致腰背疼痛,解剖结构异常,骨结构破坏，炎症因子异常，致炎症反应,炎症性反应,原发或专一性骨肿瘤,新生物形成,畸形性骨炎，尿黑酸尿，软骨钙质沉积,代谢性疾病,一些脏器的疾病引起反射性疼痛,放射痛,贫血定义分类,贫血：,在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准。,程度,Hb,（,g/L,）,临床表现,轻度,120-91,症状轻微,中度,90-61,劳动后感到心慌、气短,重度,60-31,休息时也感心慌、气短,极度,150mg24h尿,尿蛋白定量100mg(m2d),尿蛋白定性检查显示阳性,肾脏疾病,蛋白尿,全身性疾病,尿蛋白,血浆蛋白,组织蛋白,肾小球性,肾小管性,混合性,溢出性,组织性,泌尿系统、泌尿外系统,肾病综合征、肾病性蛋白尿,原发、继发肾小球疾病,肾小管间质病变、中毒性肾病,浆细胞病、血管内溶血、肌肉损伤,肾脏疾病、炎症、中毒、泌尿道结石,泌尿道、生殖道炎症、出血、排泌物污染,尿蛋白分类,确定是否是真性蛋白尿,1,判定蛋白尿是生理性还是病理性,2,确定病理性蛋白尿的组分和分子量,3,确定病理性蛋白尿的病因,4,诊断步骤,实验室检查,尿蛋白定性,常用：磺柳酸法,:,在酸性条件下，磺基水杨酸的阴离子和蛋白氨基酸阳离子结合，形成不溶性蛋白盐沉淀。,其他：加热醋酸法，试带法,尿蛋白电泳：将尿蛋白按其分子量大小、顺序分为不同组分,临床意义：估计尿蛋白的选择性：中高（球）低（管,or,轻链）混合,血清蛋白定量,1,总蛋白：,凯氏定氮法、双缩脲法、酚试剂法紫外分光光度法、染料结合法、比浊法,临床意义：浓度升高：蛋白质合成增加（,MM,）血浆浓缩,浓度降低：合成障碍,丢失增加,营养不良,血浆稀释,2,白蛋白,:,盐析法,/,电泳法,/,染料结合法,(,溴甲酚紫,)/,免疫学法,临床意义：增高：,(,严重脱水,),血浆浓缩,降低：急性降低：见于大出血和严重烧伤,慢性降低：肾病蛋白尿、营养不良,消瘦与包块,消瘦病因与发病机制,消瘦临床表现与伴随症状,1.,营养不良,机体摄入及利用的能量不足所致,(1),咽部,疾病：口腔溃疡、舌炎、牙槽脓肿、牙痛等。,(2),胃肠,疾病及其他：肾病妊娠等引起的严重呕吐腹泻。,(3),肝胆,疾病：伴发热、黄疸、上腹不适及大便性状、颜色的变化。,(4),胰腺,病变：可有腹痛、恶心等胰腺源性腹泻，甚至出现恶病质。,消瘦临床表现与伴随症状,2.,慢性消耗性疾病,(1),消化道,疾病：消化道疾病的症状和体征。,(2),慢性肝炎,：乏力、纳差、恶心、腹胀和肝区疼痛，也可有低热。,(3),结核病,：低热、盗汗、咳嗽、咯血。,(4),肿瘤,：可伴有恶病质以及各种肿瘤特有的症状体征。,消瘦临床表现与伴随症状,3.,内分泌疾病,(1),甲亢,：可伴有畏热多汗、性情急躁、震颤多动多食多便。,(2),爱迪生病,：可伴有皮肤黏膜色素沉着，乏力、纳差、低血压。,(3),希恩综合征,：可伴有性腺功能低下、闭经、皮肤苍白等。,消瘦临床表现与伴随症状,4.,神经性厌食,可有体重极度下降，伴闭经、心动过缓、与体重下降不相称的活动能力。,(1),年轻女性,多见，年龄低于25岁，对进食有成见。,(2),消瘦明显,，,标准体重的25%，但一般情况好。,(3)常有,闭经,，体重恢复到一定水平，月经可以恢复。,(4)无其他器质性或精神性疾病。,5.,精神性疾病,如抑郁症，可因厌食或拒食导致中度消瘦。,包块病因,肝脏肿大、胆囊肿大、肝曲部结肠癌,右上腹部肿块,胃或胰腺或肠系膜网膜肿块、肝左叶肿大、腹主动脉瘤,中上腹部肿块,脾脏肿大、胰腺肿瘤与胰腺囊肿、脾曲部结肠癌,左上腹部肿块,肾脏疾病、嗜铬细胞瘤及肾上腺其他肿瘤、原发性腹膜后肿瘤,左右腰部肿块,阑尾疾病、回盲部肿块、大网膜扭转、右侧卵巢肿瘤,右下腹部肿块,膀胱肿瘤、膀胱憩室、子宫肿瘤,中下腹部肿块,脂肪瘤、骨外骨肉瘤、腰大肌包虫病、多发性骨髓瘤,背部肿块,包块治疗,1.,积极寻找引起包块的原发病，,对因治疗,。,2.,若为炎性包块，则应积极,抗感染治疗,。,3.,凡怀疑为肿瘤性包块者，如有可能应作包块细针穿刺术，行,细胞学检查,。一旦确诊为肿瘤时，只要有手术治疗的适应证，均应及时,手术治疗,。,肺部症状与高血压,肺部症状异常呼吸音,异常肺泡呼吸音：,肺泡呼吸音减弱或消失,气胸、胸腔积液、胸 膜肥厚、肺不张、膈肌麻痹、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等,肺泡呼吸音增强,婴幼儿、代谢亢进、酸中毒等,呼吸音延长,慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿,断续性呼吸音,肺炎、肺尖部结核,粗糙性呼吸音,支气管或肺部炎症的早期,异常支气管呼吸音：,肺组织实变,大叶性肺炎实变期、肺栓塞等,肺内大空腔,肺脓肿或空洞型肺结核,压迫性肺不张,异常支气管肺泡呼吸音,肺部症状湿性啰音,根据发生部位分为局部性或两侧弥漫性：,（,1,）局限性固定不变的湿性罗音，提示局部有病灶，,如：肺部炎症、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿或肺癌继发肺炎等。,（,2,）两侧肺底部湿罗音,见于心功能不全导致的肺淤血。,（,3,）双肺广泛性湿罗音,见于急性肺水肿、支气管肺炎、慢性支气管炎等。,（,4,）肺尖部湿罗音,多见于肺结核。,肺部症状纹理增粗增多,两肺纹理增多：,(1),支气管性肺纹理增多：,慢性支气管炎、支气管扩张等。,(2),血管性肺纹理增多：,风心病、先心病等。,(3),淋巴性肺纹理增多：,尘肺、癌性淋巴管炎等。,(4),吸烟性肺纹理增多：,主要是长期吸烟引起的炭末沉着症所致。,(5),生理性肺纹理增多：,主要见于老年人和肥胖者。,两肺纹理增粗：,当构成“肺纹理”的气管发生炎症，,血管增粗充血,，肺纹理即会“增强”或“增粗”。,常见原因：急、慢性气管炎、支气管扩张、各种原因引起的心脏病变、有害气体（例如长期吸烟）引起肺部损害等。,高血压,高血压症状与控制,症状：,大多数无明显症状，可有头晕、头痛、视力模糊、疲劳、心悸、鼻出血等,降压治疗的目标值,一般人：控制血压140/90mmHg,糖尿病或慢性肾病合并高血压患者：13,0,/80mmHg,老年人：收缩压在140150mmHg，舒张压90mmHg，但不低于6570mmHg,高血压药物,降压药,利尿剂、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂,厄贝沙坦,为血管紧张素受体抑制剂,能抑制Ang转化为Ang，能特异性地拮抗 AT1受体，选择性地阻断Ang与AT1受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。,MM,诊断与鉴别诊断,诊断标准,1.,骨髓单克隆浆细胞比例,10%,和（或）组织活检证明有浆细胞瘤，有幼稚浆细胞出现；,2.,血清和（或）尿出现单克隆,M,蛋白；,3.,骨髓瘤相关靶器官伤害：,校正血清钙,2.65mmol/L,肾功能损害，肌酐,177,mol/L,贫血，红细胞,100g/L,溶骨性破坏，严重骨质疏松或病理性骨折,注意：,1.,应做多处骨髓穿刺,2.,同时作血清蛋白电泳、免疫电泳、血和尿轻链定量测定。,鉴别诊断,反应性浆细胞增多症（,RP,）,1.,骨髓瘤中浆细胞,RP,：,增多,有限，,3%-10%,，,正常,成熟浆细胞,；,MM,：,有,幼稚,浆细胞出现；,2.,分泌的免疫球蛋白,RP,：,正常多,克隆且水平升高,有限,MM,：,单,克隆且水平升高,显著,；,3.RP,本身不引起临床症状，症状取决于原发病,患者年龄大多小于,40,岁，少见骨痛、贫血，多见发热、肝脾淋巴结肿大。,鉴别诊断,原发性巨球蛋白血症（,WM,）,特点,：,血清中大量单克隆,IgM,，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞增生浸润。与,MM,类似的是贫血、肝脾肿大。,鉴别要点：,1.WM,骨髓中细胞类似,淋巴细胞,，,MM,为,幼稚浆细胞,；,2.WM,一般,无溶骨性病变,，少见高钙血症、肾功能不全等；,3.WM,多表现为,与,IgM,相关的症状,，如高黏滞血症、冷球蛋白血症等，而,MM,表现为,M,蛋白轻链沉积,，如骨痛、高钙血症等；,鉴别诊断,重链病,HCD,：,病变克隆浆细胞合成和分泌不完整单克隆免疫球蛋白，即,仅有重链而轻链缺如,。,相似点：,正常细胞性贫血、正常免疫球蛋白降低、,M,蛋白峰及骨髓异常浆细胞。,鉴别依据,：,免疫电泳中,HCD,患者血和尿,仅有重链存在，无单克隆免疫球蛋白轻链。,鉴别诊断,原发性轻链蛋白型淀粉样变性（,AL,）,AL,：,免疫球蛋白轻链变性、沉积造成的组织和器官损伤。,共同表现,：,蛋白尿、血尿、肾功能不全、肝脾肿大等。,鉴别要点,：,1.AL,必须存在与,轻链,相关的淀粉样变性，多见于舌、心脏、肾等处,；,MM,为,轻链,，少见淀粉样变性；,2.AL,常见舌体肥大、心肌肥厚、传导阻滞、周围神经病变、乳头线上紫癜等，而,MM,少见；,3.AL,患者骨髓中,无骨髓瘤细胞浸润,，骨骼,无溶骨性改变,。,T,hank you,