血管活性药物在危重急症的应用.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,赣南医学院第一附属医院,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,赣南医学院第一附属医院,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,赣南医学院第一附属医院,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,概述,危重病医学的主要任务是对重危病人重要脏器系统功能的监测和治疗干预，其跨专业的特点决定了临床危重病救治是综合性的，涉及多个学科的问题。从大量危重病临床救治实践可知，诸如大出血、严重创伤和感染等重危病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致多脏器功能不全综合征（,MODS,）。,概述,治疗上除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。随着临床危重病监测技术的不断发展，特别是血流动力学监测技术的不断完善和深入，血管活性药物日益广泛而安全地应用于临床危重病救治。,概述,传统意义上血管活性药物依其对血管的不同作用分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，分别用于升降血压为主，随着药物细胞学机制研究的不断深入和危重病临床实践经验的积累，对血管活性药应用范围和价值的认识也在不断加深。,概述,血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：,对血管紧张度的影响,对心肌收缩力的影响,(,心脏变力效应,),心脏变时效应。,临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为,:,血管加压药,正性肌力药,血管扩张剂,由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者。,一、,血管加压药的临床应用,血管加压药物多属拟肾上腺素药物，包括内源性儿茶酚胺和拟交感胺。多数,ICU,病人需要这类药物治疗，但常见不合理应用现象。合理应用的前提是理解调控心脏、血管、支气管及胃肠道平滑肌张力的肾上腺素能受体（,AR,）的分类、分布和生理功能。,一、,血管加压药的临床应用,血管加压药物主要通过兴奋,-,肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升，危重病救治中主要将这一类药用于抗休克。该类药物多数兼具,-,肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。,多巴胺（,Dopamine,）,多巴胺,为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺。,药理作用,多巴胺兼具,-,肾上腺素能受体、多巴胺能受体、,-,肾上腺素能受体激动作用，生理状态下通过,-,受体和,-,受体作用于心血管系统，也可以释放神经末梢内的去甲肾上腺素作用于周围血管，但这一缩血管作用多被多巴胺受体,2,活性抵抗，因此，生理状态下多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂，也是强有力的周围血管多巴胺受体激动剂，其受体激活作用呈剂量依赖性：,多巴胺（,Dopamine,）,小剂量（,2-5,g/kg.min,）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏,1-,受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。,中等剂量（,5-10,g/kg.min,）主要起,1-,受体、,2-,受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（,SV,）增加心脏指数（,CI,），尽管同时使心率（,HR,）加快，此剂量范围很少引起全身血管阻力（,SVR,）改变。但,2.5,g/kg.min,的剂量可引起静脉收缩和肺动脉压增高。,多巴胺（,Dopamine,）,大剂量（,10,g/kg.min,）使用时，,1,-,受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，,SVR,增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，,-,受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使其血流量减少，同时使心率加快，甚至引起心律失常。,20,g/kg.min,的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。,多巴胺（,Dopamine,）,临床应用,临床上充分利用其剂量,-,作用关系。多用于：,1,各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量补充后仍持续低血压的主要原因是心功能不全和,/,或周围血管扩张，常选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺），研究表明感染性休克病人维持平均动脉压（,MAP,）,60mmHg,需要的多巴胺中位剂量为,15,g/kg.min,，,多巴胺（,Dopamine,）,近年来重视多巴胺对内脏灌注尤其是胃肠道血供的负面影响，一些研究结果表明多巴胺虽提高氧输送（,DO2,）和氧消耗（,VO2,），但减少内脏血液灌注，使胃粘膜血流减少，降低胃粘膜内,PH,值（,PHi,）。目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，以尿量为观察指标的临床研究结果不一，但大多认为可对肾功能不全起到防治作用。最近，国际心肺复苏和心血管急救指南,2005,指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率的改善，因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。,多巴胺（,Dopamine,）,2,心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压。,3,心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全。,4,机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用。,多巴胺（,Dopamine,）,剂量与用法,根据病情选择剂量，危急情况下可直接静脉注射。由于该药半衰期短，应持续静滴维持其功能，并在血流动力学监测下按心功能、血压等变化调节剂量。治疗休克时，一般起始剂量为,5-10,g/kg.min,，逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善。,多巴胺（,Dopamine,）,副作用,1,由于,CI,增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流。,2,由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压,(PAOP),增加，诱发或加重肺充血，减少,CI,。,3,减少内脏血液灌注。,4,较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。,肾上腺素（,Adrenaline,）,又名副肾素,，,为内源性儿茶酚胺。,药理作用,兼具,-,和,-,受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起,-AR,兴奋，中等剂量时,-AR,效应明显，并随剂量增加效应增强。,1,、,小剂量（,0.3,g/kg.min,）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。,2,、,中等剂量（,0.7,g/kg.min,）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。,肾上腺素（,Adrenaline,）,3,较大剂量时，兴奋,-,受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋,1,-,受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。,4,兴奋,2,-,受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。,5,使心肌舒张期自动去极化速率加快，,4,相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。,肾上腺素（,Adrenaline,）,临床应用,1,心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其,-AR,兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议，,肾上腺素（,Adrenaline,）,研究表明初始大剂量静脉应用尽管可以增加,CPR,时的冠脉灌注压，提高自主循环的恢复率，但也可能导致复苏后心功能不全，并不能改善长期预后和神经系统副作用。国际心肺复苏和心血管急救指南,2005,不推荐常规大剂量应用肾上腺素，如果,1mg,治疗无效时可考虑再用，可每,3-5,分钟给药,1mg,。,肾上腺素（,Adrenaline,）,2,对有症状的心动过缓，当阿托品和起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素,1mg,加入,500ml,液体持续静滴，速率,2-10,g/min,。,3,过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般,0.5-1mg,皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。,肾上腺素（,Adrenaline,）,4,支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用,0.5-1mg,皮下或肌注。,5,粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。,副作用,可致严重心律失常；引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。,去甲肾上腺素（,Noradrenaline,）,去甲肾上腺素,为内源性儿茶酚胺。,药理作用,主要兴奋,-,受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高,SVR,，尚显著收缩肾血管。其,1,-AR,兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无,2,-AR,作用。,去甲肾上腺素,（,Noradrenaline,）,临床应用,由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上很少应用。仅在下列情况下考虑使用。,1,各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳。常见于感染性休克病人，难治性低血压伴,SVR,降低,(,低排低阻型,),。国外临床研究表明在容量复苏效果差的感染性休克病人中联合应用多巴酚丁胺,(20-30,g/kg.min)+,多巴胺,(2-4,g/kg.min)+,去甲肾上腺素,(0.5-1,g/kg.min),，可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率。,去甲肾上腺素（,Noradrenaline,）,2,嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。,3,应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。,剂量与用法,常以,1-4mg,加入,5%GS,或,NS,中缓慢静滴，需血压监测，并与血管扩张剂合用以减轻脏器灌注不良。,副作用,长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。,间羟胺（,Metaraminat,）,又名阿拉明,，,为效应较强的拟交感胺。,药理作用,直接兴奋,-,受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。,间羟胺（,Metaraminat,）,临床应用,适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。,剂量与用法,以,10-100mg,加入,5-10%GS,或,NS,中静滴，监测血压水平调节滴速。,副作用,可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少。,异丙肾上腺素,(isoprenaline),异丙肾上腺素为合成的拟交感胺,药理作用,纯,-AR,激动剂，兴奋,1-AR,使心肌收缩力增强，,SV,增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致,HR,明显加快，因而明显增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管扩张，所以,CI,增加的同时平均动脉压可以不变或降低，并可降低冠状动脉灌注压；兴奋,2-AR,使支气管平滑肌松弛。,异丙肾上腺素,(isoprenaline),临床应用,1,主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。,2,可用于迷走反射或阿,-,斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。,剂量与用法,起始剂量为,2,g/min,，可逐渐增至,10,g/min,。,异丙肾上腺素,(isoprenaline),副作用,1,增加心肌耗氧，易致心肌缺血。,2,变时性效应可诱发严重心律失常，包括室速和室颤。,3,可致低钾血症。,二、,正性肌力药物,(Positive Inotropic Agents),具有血管活性的正性肌力药包括,:,能兴奋,1,-AR,的拟肾上腺素类药物,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,米力农和氨力农,应用较多的正性肌力药为洋地黄类,地高辛、甲基地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙,K,等,多巴酚丁胺,（,Dobutamine,）,多巴酚丁胺为多巴胺的前体，是合成的儿茶酚胺。,药理作用,包括,D-,异构体和,L-,异构体，前者为选择性,1,-,受体激动剂，增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数，降低肺小动脉楔压，同时反射性降低,SVR,；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。尚能轻度兴奋,2,-,受体和,1-,受体，但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱。常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。,多巴酚丁胺,（,Dobutamine,）,临床应用,临床上多利用其强心作用。多用于：,1,充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。,2,心脏手术后低排高阻型心功能不全。,多巴酚丁胺,（,Dobutamine,）,3,急性心梗并低心排量。,4,感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。,剂量与用法,常用,2.5-10,g/kg.min,，最大剂量不宜超过,40,g/kg.min,，一般以,20-100mg,加入,5%GS,或,NS,中静滴。,米力农和氨力农,(milrinone and amrinone),米力农和氨力农属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。,药理作用,选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（,cAMP,），使细胞内,Ca2+,浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致,SVR,下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。,米力农和氨力农,(milrinone and amrinone),药理作用,因此，本品应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心脏变时效应小，一般不引起心率加快。米力农为氨力农的衍生物，两者作用相似，但相似剂量时前者作用较后者强,20-30,倍；米力农半衰期较短，为,2-3,小时。,米力农和氨力农,(milrinone and amrinone),临床应用,1,短期治疗各种原因引起的严重心力衰竭，重度瓣膜狭窄者禁用。临床上与多巴酚丁胺合用可增强其强心作用，因为多巴酚丁胺可使,cAMP,含量升高。,2,作为多巴酚丁胺发生耐药性后的替换治疗。,米力农和氨力农,(milrinone and amrinone),剂量与用法,氨力农静注用量为,0.5-2mg/kg,，以,0.2mg/min,速度输入为宜；米力农静注时一般首先在,10,分钟内给予负荷剂量,50,g/kg,继持续静滴,0.25-1,g/kg.min,。,副作用,1,用量过大可导致低血压和快速性心律失常。,2,血小板减少症和胃肠症状在氨力农应用时多见，在米力农却少见。,洋地黄类,（,digitalis,）,根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：,慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等，,中效类：如地高辛、甲基地高辛等，,速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙,K,等。急症危重病人常选用速效类强心甙,，最常用者为,西地兰,(cedilanid),。,洋地黄类,（,digitalis,）,药理作用,洋地黄类药物与心肌细胞膜上,K,+,、,Na,+,/ATP,酶结合，从而抑制,Na,+,泵，使,Na,+,-K,+,交换减少，而,Na,+,-Ca,2+,交换增加，使细胞内,Ca,2+,浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内,Ca,2+,的释放，细胞内,Ca,2+,增加通过心肌兴奋,-,收缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。,洋地黄类,（,digitalis,）,临床应用,1,主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。,2,对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。,剂量与用法,首次,0.4-0.8mg,，,2-4,小时后再给予,0.2-0.4mg,，以葡萄糖,20ml,释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。,洋地黄类,（,digitalis,）,副作用和注意事项,1,洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的,2/3,，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状，一旦发生消化系统症状，有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足。,2,不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。,3,急性心肌梗死合并心衰，发病,24,小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。,4,洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。,三、,血管扩张剂的临床应用,临床上危重病患者多合并各种原因导致的心功能不全和休克，病情发展到一定阶段，一些常规治疗往往难以奏效。近年来，病理生理学研究的不断深入和血流动力学监测技术的不断完善，为血管扩张剂应用于临床救治这些危重病症提供了理论依据和安全保障。血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃。,常用血管扩张剂分类,扩张小动脉为主,扩张静脉为主,均衡扩张小动脉和静脉,1,、平滑肌松弛剂,硝酸盐类,1,-,受体阻滞剂,肼苯哒嗪、长压定,硝酸甘油、二,/,单硝酸,酚妥拉明、哌唑嗪,2,、,-,受体阻滞剂,异山梨酯,2,.,血管紧张素转化酶抑制剂,沙丁胺醇、叔丁喘宁,卡托普利、依那普利,3.,硝酸盐类,硝普钠,4.,钙通道拮抗剂,硝苯地平,血管扩张剂治疗心力衰竭,适应证,：,难治性心力衰竭：常为严重器质性心脏病进入晚期阶段，由于大面积心肌严重受损，心脏机械作功障碍，采用一般心衰治疗难以奏效。,急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。,心脏术后心泵衰竭，等。,血管扩张剂治疗心力衰竭,作用机理,血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷。心率和舒张期心室内容积和压力增高是对心室收缩作功下降的一种代偿。但在严重心力衰竭，增加充盈压常常不增加每搏量，增加的压力传入肺和体静脉，产生水肿和充血症状。因此，通过增加静脉容量，如应用扩张静脉为主的血管扩张剂如硝酸盐类药物，来降低心室充盈压，就能减轻肺静脉充血，从而改善心力衰竭症状。,血管扩张剂治疗心力衰竭,心力衰竭时后负荷增高包括主动脉和主动脉流出道阻抗和系统性血管阻力的增高，使收缩期心室壁应力增加，恶化心脏收缩功能，此时应用扩张小动脉为主的血管扩张剂，降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，即能改善心脏收缩功能，从而改善前向性搏出容量。,常用治疗心衰的血管扩张剂,药物,机制,前负荷,后负荷,常用剂量,硝酸盐类,一氧化氮供者,硝普钠,+,+,0.1-0.3,g/kg,min,硝酸甘油,+,+,0.2-10,g/kg,min,二硝酸异山梨醇,+,+,10-60mg,qid,钙通道阻滞剂,硝苯地平,抑制,L,型电压敏感性,Ca2+,通道,+,+,10-30mg,tid,肾素,-,血管紧张素系统抑制剂,抑制由肾素,-,血管紧张素引起的肾系统性生成和组织生成血管紧张素,卡托普利,+,+,6.25-50mg,q8h,依那普利,+,+,2.5-10mg,iv,q12h,交感神经阻滞剂,酚妥拉明,非选择性,-,肾上腺素能拮抗剂,+,+,0.5-10,g/min,IV,常用治疗心衰的血管扩张剂,硝酸盐类血管扩张剂,尽管该类药是临床实践中最老的扩血管药之一，但对治疗心力衰竭很有作用。这类药导致血管平滑肌松弛的细胞机制才认识,10,年余，目前认为这类药类似于一氧化氮及其类似物的作用。每一种硝酸酯扩血管药的药物学活性取决于其在血液和血管组织中生物转化成一氧化氮。,常用治疗心衰的血管扩张剂,硝普钠,一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低心室的前负荷和后负荷。由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，通常通过调节低速能迅速达到理想和预期的血流动力学作用。由于这些原因，硝普钠常用于重症监护情况下，当患者的血压尚能维持脑、冠状动脉和肾灌注时，处理急性失代偿性心力衰竭,.,在以心排出量降低、,左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人中，静脉滴注硝普钠将特别有效。,常用治疗心衰的血管扩张剂,在血流动力学监测下，硝普钠常被用作晚期心力衰竭药物治疗中的一个起始疗法。起始滴速一般为,0.3,g/kg,min,，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和,/,或氰化物中毒。,常用治疗心衰的血管扩张剂,有机硝酸盐,由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，有机硝酸盐（如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇和单硝酸异山梨醇）除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。,钙通道拮抗剂,硝苯地平又名心痛定，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉和周围小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。,常用治疗心衰的血管扩张剂,肾素,血管紧张素系统拮抗剂,卡托普利和依那普利,为血管紧张素转化酶抑制剂，通过降低血浆中血管紧张素和醛固酮水平以减轻心脏前、后负荷。初剂偶可引起血压突然下降，尤其在血管内容量不足的病人，因此，使用时建议以小剂量短效药开始（如卡托普利,6.25mg,或依那普利,2.5mg,），对明显左心功能不全或已接受大剂量利尿剂的病人开始应用这类药物时应小心。,常用治疗心衰的血管扩张剂,值得注意的是，由于这一类药对肾脏出球小动脉张力的选择性作用，它们和其他血管扩张剂不同，限制了肾脏对肾小球灌注压自主调节从而维持肾小球滤过的能力，因此，对于心排量或血压处于临界状态的病人，长期或大量使用该类药可能引起肾小球滤过率下降，导致血清肌酐升高，必要时可换用其他类扩血管药物。,常用治疗心衰的血管扩张剂,交感神经阻滞剂,酚妥拉明,，,又名立,其,丁，为,-,受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉，可降低肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，改善肺通气，并有消除室性早搏作用，对急性左心衰竭肺水肿具有良好疗效。该药起效快（,5,分钟），作用时间短，停药,15,分钟作用消失。应注意静注剂量过大时可引起低血压，使用时需严密监测血压和心脏情况。,血管扩张剂在感染性休克治疗中的应用,理论依据,感染性休克是由各种病原微生物及其毒素，或通过抗原抗体复合物激活机体潜在反应系统，其中包括交感,-,肾上腺髓系统、补体系统、凝血与纤溶系统等，使网状内皮系统功能损害，神经,-,内分泌系统反应强烈，分泌过量儿茶酚胺类物质，导致微血管痉挛，微循环障碍，代谢紊乱，重要脏器灌注不足等征象。临床上根据血流动力学改变，将感染性休克分为低排高阻型、高排低阻型和低排低阻型三个类型。,血管扩张剂在感染性休克治疗中的应用,理论依据,由于感染性休克的本质是血管痉挛，尤其在低排高阻型休克时，机体防御系统受到刺激后分泌大量儿茶酚胺，引起微动脉和微静脉痉挛，动静脉短路开放，回心血量减少，同时毒素和代谢产物对心肌抑制，造成心排血量降低，所以，在这种情况下加用血管扩张剂是合理的，不仅可解除微动脉痉挛，而且能降低心脏前后负荷，解除支气管痉挛，有利于通气改善和恢复有效循环血量与组织灌注，使组织代谢酸性产物进入血循环从而及时纠正酸中毒，达到消除休克之目的。,血管扩张剂在感染性休克治疗中的应用,实际应用注意事项,必须在有效血容量得到充分补充情况下才可加用血管扩张剂，条件允许应尽可能在血流动力学监测下使用。,剂量应逐步升降，防止机体不适应和反跳现象发生。,注意首剂综合征的发生，有的病人对某种扩血管药特别敏感，首次使用后可能产生严重低血压，所以药物种类和剂量需因人而异。,血管扩张剂在感染性休克治疗中的应用,实际应用注意事项,单一长期应用一种扩血管药可能产生“受体脱敏”现象，对药物不敏感，故应及时更换。,联合用药法，近年来提倡升压药与血管扩张剂联合使用，一般应用多巴胺,+,多巴酚丁胺,+,酚妥拉明，应按临床实际调整药物剂量，并建议将升压药和扩血管药分开静脉使用，以便根据血压等指标调整各药滴速。,谢谢！,