贫血诊断与鉴别201701.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、贫血的定义,贫血是许多疾病的一种临床表现，是一组疾病的综合征，不是单独的一个疾病！,凡循环血液单位体积中血红蛋白（,b,）、红细胞计数（）和,/,或红细胞压积（红细胞比容,ct,）低于同地区、同年龄、同性别人群正常值即称为贫血（一般以,b,低于正常值,95%,下限作为贫血依据）。,二、正常人群血红蛋白水平影响因素有：,种族,地域（尤其是海拔高度）,性别,年龄,是否妊娠，妊娠时期,甚至还应考虑血液是否浓缩与稀释。,成年白人与黑人b正常下限,BLOOD,2006;107(5):1747-1750,中国人群Hb正常水平,成年男性：,120,160g/L,成年女性：,110,150g/L,儿 童：,110,160g/L,新 生 儿：,170,200g/L,备注：居住于平原地区（可认为海平面附近低海拔）,海拔高度对Hb的影响,其中，海拔对血红蛋白水平的影响最明显：海拔每升高,1000,，血红蛋白水平将上升约,4%,！,三、贫血的流行病学及社会影响,三、贫血的流行病学及社会影响,三、贫血的流行病学及社会影响,四、贫血诊断标准,WHO,标准（,1972,）,海平面地区，,Hb,低于以下水平为贫血：,儿童：,6,个月,6,岁：,110g/L,；,6,岁,14,岁：,120g/L,；,成人：,男性：,130g/L,；,女性：,非妊娠：,120g/L,；,妊 娠：,110g/L,；,四、贫血诊断标准,国内标准,海平面地区，,Hb,低于以下水平为贫血：,（一）成人：,男性：,120g/L,；,女性：,非妊娠：,110g/L,；,妊 娠：,100g/L,；,四、贫血诊断标准,国内标准,（二）小儿：,出生,10,天内新生儿：,145g/L,；,1,个月,4,个月：,90 g/L,；,4,个月,6,个月：,100 g/L,；,6,个月,6,岁：,110 g/L,；,6,岁,14,岁：,120 g/L,；,四、贫血诊断标准,注意：在妊娠、低白蛋白血症、充血性心力衰竭、脾肿大及巨球蛋白血症时，血浆容量增加，此时即便红细胞容量是正常的，但因血液被稀释，血,Hb,水平可下降，易被误诊为贫血。,相反，在脱水或失血状态下，由于血液出现浓缩，可使血,Hb,水平上升，而掩盖贫血。,四、贫血诊断标准,贫血严重程度分级：,轻度：,Hb90g/L,；,中度：,Hb 60g/L,90g/L,；,重度：,Hb 30g/L,60g/L,；,极重度：,Hb,30g/L,。,五、贫血的病因及病理生理,贫血的病因,红细胞生成减少,1,、营养缺乏引起：,IDA,、,MA,。,2,、骨髓衰竭或抑制：,AA,、细胞毒药物或放射线。,3,、骨髓浸润：各种血液肿瘤及其他恶性肿瘤骨髓侵犯。,4,、,ACD,（慢性病性贫血）：由于其他慢性疾病如慢性肝病、肾病、结缔组织病、炎症等分泌细胞因子抑制骨髓造血。,贫血的病因,红细胞破坏过多：,1,、溶血性贫血（,HA,）,获得性：,AIHA,、,PNH,、,TTP/HUS,。,先天或遗传性：,RBC,膜、酶的异常，珠蛋白合成异常。如,HS,、,HE,、,G-6-PD,缺乏症、地中海贫血等。,2,、急性感染、中毒等。,3,、机械性破坏：如心脏瓣膜病或机械瓣,。,贫血的病因,失血引起：,创伤、手术后失血，消化道出血、阴道出血等。,贫血的病理生理,RBC,主要功能是为组织器官输送氧气,正常血液,1g,的,Hb,能携带,1.34ml,氧,贫血的病理生理基础是血液携氧能力减低，组织缺氧,机体对组织缺氧进行代偿和适应：如心率增快、心输出量增加；呼吸加深、加快；,EPO,分泌增加；氧离曲线右移等,六、贫血的临床表现,贫血症状严重程度与下列因素有关：,1,、贫血的原因或原发疾病，如急性白血病、急性再生障碍性贫血症状严重。,2,、贫血发生的快慢；,3,、血容量变化和,Hb,减少程度；,4,、患者年龄及代偿能力；,5,、患者体力活动的程度。,六、贫血的临床表现,（,1,）、疲乏无力：,疲乏、困倦，肌肉缺氧引起；,是贫血最早出现和最常见症状。,六、贫血的临床表现,（,2,）皮肤粘膜：,面色苍白 舌炎、口角炎,毛发无光泽,反甲或匙状甲,光滑舌,六、贫血的临床表现,（,3,）心血管系统：,心悸 为最突出的症状之一；,心动过速，在心尖部或肺动脉瓣区可闻及柔和的收缩期杂音；,严重贫血或原有冠心病者，可引起心绞痛、心力衰竭；,贫血时间长，可出现心脏扩大，,引起贫血性心脏病。,六、贫血的临床表现,（,4,）呼吸系统：,气急或呼吸困难,由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致,。,六、贫血的临床表现,（,5,）中枢神经系统：,头晕、头痛、耳鸣、眼花、,注意力不集中、嗜睡等均为,常见症状；,晕厥甚至神志模糊可出现于严重贫血或发生急骤者，特别是老年患者,。,六、贫血的临床表现,（,6,）消化系统：,食欲减退、恶心、腹胀、便秘等，为最多见症状；,舌炎、舌乳头萎缩；,吞咽困难。,六、贫血的临床表现,（,7,）泌尿生殖系统：,多尿、低比重尿，严重者可有轻度蛋白尿；,育龄期病人可出现月经周期紊,乱、月经量增多、减少或闭经；,男女性均可出现性欲减退。,六、贫血的临床表现,其他,贫血患者有时可伴有低热，如无病因可循，可能与贫血时基础代谢率增高有关，但如超过,38.5,，则应查找原因。,溶血时可出现腰痛、腹痛、发热、排酱油样或葡萄酒样小便。,七、贫血的诊断,诊断步骤：,1,、确定存在贫血,Hb,达贫血诊断标准；,2,、判断贫血程度严重程度；,3,、判断贫血类型小细胞？大细胞？正细胞性贫血？,4,、确定贫血原因最终诊断（病因诊断）！,七、贫血的诊断,诊断方法：,1,、详细、系统地询问病史，特别是与贫血有关的病史：,起病急、进展快（数小时至数天）可见于急性失血性贫血、急性溶血性贫血、恶性血液病等；,起病缓、进展慢（数月至数年）可见于,IDA,、,MA,、,CAA,、,MDS,、,ACD,等。,七、贫血的诊断,诊断方法：,既往史：有无慢性肝病、肾病、慢性感染性疾病及结缔组织病史、胃手术史、恶性肿瘤病史等；有无放化学性毒物及放射线接触史。,七、贫血的诊断,诊断方法：,服药史：,七、贫血的诊断,诊断方法：,慢性失血史：有无月经过多、钩虫感染、消化道溃疡、肿瘤病史、痔疮出血及反复肉眼血尿病史。,饮食习惯、有无偏食、营养状况等，长期素食者易患,IDA,、,MA,（,vit B12,缺乏）。,七、贫血的诊断,诊断方法：,家族史：家族中有无类似贫血病史，常见于溶血性贫血（遗传性）如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、,G-6-PD,缺乏症等。,七、贫血的诊断,诊断方法：,2,、全面认真地检查，特别是与贫血有关的体征：,观察皮肤粘膜苍白应重点检查睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床部位。,黄疸常见于急慢性溶血性贫血、此外，恶性组织细胞增生症后期也常见黄疸。,七、贫血的诊断,诊断方法：,皮肤粘膜出血倾向：常见于急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞增生症及出血性疾病。,骨骼压痛、尤其是胸骨压痛：可见于急慢性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓转移肿瘤。,七、贫血的诊断,诊断方法：,肝、脾、淋巴结肿大：肝、脾、淋巴结均肿大者可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、骨髓纤维化等。,肝脾肿大为主者可见于溶血性贫血、脾功能亢进。,七、贫血的诊断,诊断方法：,3,、必要的实验室检查：,a,基本检查：,血,Rt+Ret,（注意,Hb,、,MCV,、,MCH,、,MCHC,等检测值）,血涂片分类（注意,RBC,形态）,骨髓穿刺,活检,粪便,Rt,OB,、尿,Rt,、生化（注意黄疸）,七、贫血的诊断,诊断方法：,3,、必要的实验室检查：,b,营养性贫血检查：,铁代谢一套：铁蛋白、血清铁、总铁结合力、铁饱和度；,叶酸测定（血清及,RBC,内）、,vitB12,、内因子、抗壁细胞抗体。,七、贫血的诊断,诊断方法：,3,、必要的实验室检查：,c,溶血性贫血检查：,FHb,（游离血红蛋白）,coombs,（抗人球蛋白试验）,冷疑集素试验,Hams,、糖水溶血、尿,Rous,，,CD55,、,CD59,红细胞寿命测定（临床已基本不做）,七、贫血的诊断,诊断方法：,3,、必要的实验室检查：,d,其他相关检查（继发性因素）：,ANA,、,ENA,、,ds-DNA,等,CMV,、,EBV,等,骨髓核素显像,消化道影像学检查如内镜,B,超、,CT,检查,贫血的鉴别：根据,RBC,形态贫血分为小细胞性、正细胞性、大细胞性贫血。,IDA与ACD的鉴别,血管内、外溶血的鉴别：,红细胞形态图片,正细胞性贫血,大细胞性贫血,小细胞性贫血,红细胞形态异常,遗传性球形红细胞增多症（,HS,）,RBC,直径,6um,，外形圆，中央淡染区消失而浓厚,靶形红细胞,见于地中海贫,血,红细胞形态异常,遗传性椭圆形红细胞增多症,红 细 胞 形 态 异 常,红细胞巨幼样变可见于,MA,、,MDS,、药物反应,红细胞形态异常,破碎,RBC,见于,MAHA(TTP,等,),、,DIC,泪滴形,RBC,见于骨髓纤维化,红细胞形态异常,RBC,呈缗钱样排列,见于多发性骨髓瘤,七、贫血的诊断,根据骨髓增生情况，可分为：,增生性贫血,IDA,、,MA,各种,HA,失血性贫血,多数,MDS,、,ACD,、白血病或肿瘤浸润,增生低下性贫血,AA,、低增生性,MDS,或,AL,化疗、放射线等。,正常骨髓病理学检查,增生性贫血,IDA,AIHA,MA,增生不良性贫血,骨髓增生低下,再生障碍性贫血,八、贫血的治疗,治疗原则,病因治疗,针对发病机制治疗,对症治疗,成份输血,八、贫血的治疗,八、贫血的治疗,