肾小球肾炎专题知识宣教培训课件.ppt

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在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,三、临床表现,1、前驱感染,2、典型表现,3、合并症,前驱感染,90%的病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道感染及皮肤感染为主。,轻者可无临床表现，仅有ASO滴度升高。,根据前驱感染部位的不同其潜伏期长短不一：呼吸道感染者，多数12周（平均10天左右）出现临床症状；皮肤感染者潜伏期较长，常为23周。,典,型表现,水肿：,80%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2,3天遍及全身，呈非凹陷性。,少尿：,初期常有少尿，经2周后，随尿量增多肾功能可恢复，少数可出现无尿。,血尿：,30%40%病人有肉眼血尿，持续1,2周即转镜下血尿，严重者可伴有排尿困难。,高血压：,血压可自轻度至中度增高，常与水肿程度平行，在12周后随尿量增多，循环负荷减轻而逐渐恢复正常。,合并症,心力衰竭：,气促、肺底湿罗音、肺水肿等左心衰表现或肝肿大、心律失常等右心衰表现。,成人多见。,脑病：,表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神智不清、昏迷等。,急性肾衰：,是急性肾炎的主要死因,表现为少尿无尿、氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒等。,四、实验室及其他检查,1.尿液检查,2.血液检查,3.免疫学检查,4.肾功能检查,5.肾活检,尿液检查,血尿：,几乎全部患者均有血尿，30%表现为肉眼血尿。,蛋白尿：,多为轻中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量3g；,少数表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量3.5g。,尿沉渣：,可见多形性红细胞80%，白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型、红细胞管型。,血液检查,50%病人血红蛋白及红细胞数降低，呈轻度贫血。,可有白细胞及中性粒细胞增高,血沉增快，一般在3060mm/h。,免疫学检查,80%,90%的病人血清C3下降，至第8周，94%的病例血C3已恢复正常。,使用青霉素之前，约70%80%患者ASO阳性。,肾功能检查,明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。肾小管功能正常。,持续少尿无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。,肾活检,肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变,PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积,五、诊断和鉴别诊断,1.诊断要点：,病前1周3周有前驱感染史；,急性起病，以血尿、蛋白尿、少尿、浮肿及高血压为主要表现；,血清补体C3规律性变化（起病后下降，6周8周恢复正常）；,伴或不伴链球菌感染的血清学证据；,必要时肾活检，病理为毛细血管内增生性肾炎，上皮下驼峰样电子致密物沉积。,五、诊断和鉴别诊断,2.鉴别诊断,急性感染发热性疾病,全身系统性疾病肾受累,系膜增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,六、西医治疗,治疗原则：,预防和治疗水钠潴留，控制循环血容量，防止各种加重肾脏病的因素。,六、西医治疗,1.,一般治疗,休息,饮食,2.,治疗感染灶,3.,对症治疗,利尿,降压,透析治疗,中医学对急性肾小球肾炎的认识,一：病名,本病与中医学中的“皮水”相似，可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。,金匮要略：师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，其证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，其证跗肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，其证为喘。石水其脉自沉，其证腹满不喘，当利其小便。,二、病因病机,1.病因,风邪外袭，肺失通调；,热毒内归，湿热蕴结；,水湿浸渍，脾气受困；,脏腑气亏，精微不固,二、病因病机,2.病机,本病病位主要在肺、脾、肾。,初期病位在肺脾两脏，以标实为主；,恢复期病位在脾肾两脏，呈虚实夹杂之证。,病久则正虚邪恋，水湿内聚，灼伤脉络，耗损肾阴,。,三、临床表现,水肿，以颜面部为主，重者可及全身，呈非凹陷性。少尿、尿血、疲乏、腰痛、厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡甚至气促。,四、中医治疗,1.,辨证论治,急性期,风寒束肺，风水相搏证,-,疏风散寒，宣肺行水,-,麻黄汤合五苓散加减,风热犯肺，水泻内停证,-,散风清热，宣肺行水,-,越婢加术汤加减,热毒内浸，湿热蕴结证,-,清热解毒，利水消肿,-,麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减,脾肾亏虚，水气泛溢证,-,健脾渗湿，通阳利水,-,五皮饮合五苓散加减,肺肾不足，水湿停滞证,-,益气扶正，利水消肿,-,防己黄芪汤加减,恢复期,脾气虚弱证,-,健脾益气,-,参苓白术散加减,肺肾气阴两虚证,-,补肺肾，益气阴,-,参芪地黄汤加减,四、中医治疗,2.常用中药制剂,金水宝胶囊、百令胶囊,五、预后,大多数患者预后良好，可以完全治愈；,约6%18%的患者转为慢性肾炎。,老年患者病理改变严重者，预后较差。,六、预防与调护,1.预防感冒及感染,2.卧床休息,3.优质低蛋白、高热量、饮食,4.限制钠、水摄入,急进性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,定义,病因及发病机制,病理,临床表现及实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后,定义,急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征，是肾小球肾炎中最严重的类型，肾活检病理通常表现为新月体肾炎。,病因及发病机制,原发性急进型肾小球肾炎(讲述重点）,继发于全身性疾病（如SLE),在原发性肾小球病基础上形成广泛新月体,半数以上有上呼吸道感染的前驱病史,接触有机化学溶剂、碳氢化合物（汽油）与型有较密切的关系,某些药物：丙硫氧嘧啶可引起型,遗传易感性,吸烟吸毒等可诱发,分类,根据免疫病理可分为三型：,1.型：又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎：抗GBM抗体阳性,2.型：免疫复合物型,3.型：少免疫复合物型：ANCA常阳性,病理,病理类型为新月体性肾炎，在肾小球的肾小囊中有新月体形成,。,临床表现,1.可有前驱呼吸道感染，起病急骤，病情重，发展迅速。,2.蛋白尿、血尿、管型尿、水肿均较明显，且呈持续性。,3.可有持续性高血压，迅速发展的贫血、低蛋白血症。,4.治疗不彻底，一般常在半年内死于尿毒症,实验室检查,（一）尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿（红细胞管型），白细胞增多。,（二）血液检查：中重度贫血，清蛋白减少，血脂升高，白细胞升高。,实验室检查,（三）肾功能检查：血肌酐、尿素氮进行性升高。,（四）免疫学检查：血循环免疫复合物阳性，血清补体C,3,降低。,（五）B超检查：初起双肾增大，以后逐渐缩小。,诊断,对呈急性肾炎综合征表现(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)且以严重血尿、明显少尿及肾功能进行性衰竭为表现者应考虑本病，并及时进行肾活检。,病理证实：新月体性肾小球肾炎,临床及实验室检查排除继发性因素,对呈急性肾炎综合征表现(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)且以严重血尿、明显少尿及肾功能进行性衰竭为表现者应考虑本病，并及时进行肾活检。,鉴别诊断,1.引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病,急性肾小管坏死：肾缺血（休克或脱水）或肾毒性药物或肾小管堵塞（血管内凝血）等诱因,急性过敏性间质性肾炎：过敏史,梗阻性肾病,鉴别诊断,2.引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病：,继发性急进性肾炎：肺出血肾炎综合征，SLE、过敏性紫癜引起的肾炎,原发性肾小球病：病理改变无新月体，,治疗,及时作肾组织活检明确病理类型，及早治疗是治疗的关键。,治疗包括：针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗，针对肾脏病变后果（钠水潴留、高血压、尿毒症及感染）的对症治疗,强化疗法,（一）,强化血浆置换疗法：用血浆置换机，以正常人血浆或血浆代用品置换病人血浆。主要用于型病人,。,（二）,冲击疗法：适用于、型急性肾炎，对型无效。,1甲泼尼龙辅以泼尼松和环磷酰胺常规口服。,2,环磷酰胺,。,（三）,对症治疗：利尿、降压、抗感染、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。,（四）,透析疗法及肾移植,预后,患者如能及时行肾活检明确诊断和早期强化治疗,预后可得到显著改善。,远期预后多为转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭较为常见。,影响预后的因素,免疫病理类型：,III型预后较好,型较差,强化治疗是否及时：无少尿，血肌酐530umol/L,病理未显示广泛不可逆病变即开始治疗者预后较好,老年患者预后相对较差,慢性肾小球肾炎,蛋白尿 血尿 高血压 水肿,病情迁延,缓慢进展,肾功能减退,慢性肾功能衰竭,概念,病因和发病机制,：,绝大多数病因不明，起病即属慢性,仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再发）,起始因素多为免疫介导炎症,导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎 症因素占有重要作用,病 理,系膜增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,膜 性肾 病,局灶节段肾小球硬化,肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化,肾体积缩小皮质变薄,硬化性肾小球肾炎,大体：继发性颗粒性固缩肾：变形、变小、变轻、变硬、变薄、变浅。,临床表现和实验室检查,1、可发生在任何年龄，以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭、反复。,2、临床表现呈多样性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度肾功能减退。病情时轻时重，迁延发展。,临床表现和实验室检查,3、全身症状：乏力，疲倦，腰背酸痛，纳差。,4、水肿：可有可无，一般不严重。,5、血压：正常或轻度升高，以舒张压升高为主，部份患者呈持续性中度升高，伴眼底出血、渗血、视乳头水肿、视力下降。,临床表现和实验室检查,6、肾功能：正常或轻度受损，但随病情发展可渐进出现肾损害，在各种诱因下可加重，去除诱因后可有一定程度恢复或进入不可逆性慢性肾衰。,临床表现和实验室检查,7、不同程度的贫血。,8、B超双肾体积正常或缩小。,临床表现和实验室检查,慢性肾炎临床表现呈多样性，个体差异较大，故要特别注意因某一表现突出，而易造成误诊，如高血压、视力下降。,诊断和鉴别诊断,凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿），水肿及高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，同时除外继发性及遗传性肾炎即可确诊。,诊断和,鉴别诊断,主要鉴别,：,继发性肾小球肾炎,：,SLE，过敏性紫癜等,。,Alport综合征,：,即遗传性肾炎，起病于青少年，表现为眼、神经性耳聋、肾损害。阳性家族史。,诊断和,鉴别诊断,3、其它原发性肾小球病：隐匿型肾炎急性肾炎：前驱感染后1-3W起病，C3下降，抗O升高，有自愈性。,4、原发性高血压肾损害：先有高血压后出现肾损害；肾小管功能损害早于肾小球功能损伤；尿改变轻微；有心脑并发症。,治 疗,不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标，而以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状、防治严重并发症为主要目的，一般不给糖皮质激素及细胞毒药物。主张采取综合性防治措施。,治 疗,1、积极控制高血压：高血压是加速肾小球硬化，促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是十分重要的环节。,原则,：A 力争把血压控制在理想水平：,尿蛋白1g/d 125/75mmHg以下,尿蛋白 1g/d 130/80mmHg以下,治 疗,B 选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降压药物。,肾保护降压药：,ACEI及血管紧张素受体拮抗剂：能降低血压，减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用。,机制：通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用（扩张入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉作用强于入球小动脉）降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过（三高）。非血流动力学作用（抑制细胞因子、减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积）。,治 疗,注意事项,：肾功能不全者应用ACEI类要防止高血钾及咳嗽。,血肌酐大于350umol/L的非透析患者则不宜再应用。,12,肾保护降压药,、钙拮抗剂：,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平（络活喜）、波依定和非长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米（异搏定）、心痛定。,具有一定的延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。,治 疗,措施,：,限盐每天少于3克；,利尿剂，针对水钠潴留者可用噻嗪类；（利尿剂的原则,A,、排钾加保钾；,B,、水、电解质平衡；,C,、先提高血胶体渗透压：,D,、间歇用药。）,肾性高血压首选ACEI类，如贝那普利（洛汀新）520mg qd，或血管紧张素受体拮抗剂，如洛沙坦（科素亚）50100mg qd，亦可选用钙通道阻滞剂如氨氯地平（络活喜,）,5mg qd 顽固性高血压可选用不同类型降压药联合应用。,14,治 疗,2、,限制食物中蛋白质及磷入量,（第十一章慢性肾衰节）,治 疗,3、,应用抗血小板药：,但血肌酐,350umol/l,时慎用，有增加出血的危险。,大剂量潘生丁（双密达莫）片,300400mg/d,小剂量阿斯匹林,40300mg/d,有抗血小板聚集作用，有报道长期服用能延缓肾功能衰退。,治 疗,4.糖皮质激素及细胞毒药物：不主张积极应用。但患者肾功能正常或轻度受损、肾脏体积正常、病理类型较轻、尿蛋白较多的患者，若无禁忌症，可以试用。,治 疗,5、避免加重肾脏损害的因素：,感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）均可能损害肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。,近来发现有些中药（如关木通、广防已、汉防已、马兜铃、青木香、寻风骨等）也可能导致肾小管间质损害，即马兜铃酸肾病，故应避免过多、过量服用。,6、护肾治疗：保肾康、肾复康等。,预 后,病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰，病变进展速度个体差异很大，主要取决于其病理类型，但也与是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关。,无症状性血尿或（和）蛋白尿,概念,既往称为隐匿性肾小球肾炎,系指无水肿高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球疾病。,病 理,多种病理类型所致，但病理改变多较轻,肾小球轻微病变,轻度系膜增生性肾炎,局灶性节段性增生性肾炎,免疫病理,IgA肾病,非IgA肾病,临床表现,血尿：肾小球性血尿,持续或间断镜下血尿、肉眼血尿,蛋白尿：肾小球性蛋白尿,一般小于1克，以白蛋白为主。,无浮肿、无高血压、无肾功能损害,诊 断,临床表现,排除继发性肾病、遗传性肾病（薄基底膜病）,排除功能性蛋白尿、体位性蛋白尿,排除其它原、继发性肾小球疾病的早期和恢复期,必要时肾活检病理检查,治 疗,无特殊治疗,定期复查（3-6个月/次）：尿沉渣、尿蛋白、肾功能、血压,保护肾功能，避免肾损伤的因素,扁桃体摘除,预 后,时轻时重，长期迁延,肾功能多长期保持正常，或自发痊愈,少数出现临床症状，转为慢性肾炎,