抑郁焦虑与消化系统疾病-医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,躯体疾病与抑郁和焦虑性障碍,认识抑郁与焦虑的必要性,一、人性化医疗：,病,人,思维,情感,需求,认识抑郁与焦虑的必要性,二、抑郁与焦虑是内科门诊的常见问题：,抑郁(%)焦虑(%),Mantucci，et al：12.5 10.8,徐飚，等：19.8 16.7,彭红莉，等：7.1 4.4,（消化科）：7.8 4.7,何燕玲，等：16.3 8.9,（消化科）：17.4 9.4,Mantucci M,et al.Psychol Med,1999,29:823,徐飚，等.中国临床心理学杂志，2006，14：638,彭红莉，等.中国临床心理学杂志，2008，16：300,何燕玲，等.2008全国精神科年会,Katon Wayne et al.J Clin Psychiatry 1990;51(6):3-11,Educational Program on Depressive Disorders.WPA/PTD.1998,帕金森病,40%,心肌梗塞,45%,恶性肿瘤,33%42%,糖尿病,31%,高血压,30%,抑郁伴发于,不同疾病患者,2,功能性胃肠疾病,50%,晚期肾病,34%,卒中后,33%,冠心病,40%,三、躯体疾病与抑郁/焦虑并存（共病）,认识抑郁与焦虑的必要性,一般人群,慢性疾病,住院病人,老年住院病人,癌症门诊病人,癌症住院病人,脑中风,心肌梗塞,帕金森病,抑郁患病率,Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993，16：1167,三、躯体疾病与抑郁/焦虑并存（共病）,认识抑郁与焦虑的必要性,认识抑郁与焦虑的必要性,四、大多数不复杂的抑郁和焦虑障碍可由非精神科医师处理，而综合性医院医生对抑郁/焦虑的识别力较低,-WHO多中心合作资料：,21%,中国上海内科医生,对抑郁的识别率,55.6%,15个国家或地区内科医生,对抑郁的识别率,肖泽萍等.中华医学杂志 1999;79(5):329,认识抑郁与焦虑的必要性,五、抑郁情绪使患者主动康复的愿望明显降低，对躯体疾病治疗的遵嘱性下降，严重影响躯体疾病的康复-3040年随访研究：,存活66%,病死,34%,存活,27%,病死,34%,自杀8%,躯体疾病伴抑郁(182例),躯体疾病伴不抑郁(109例),Winokur G et al.Am J Psychiatry 1975;132(6):650-651,消化系统疾病与抑郁和焦虑性障碍,功能性、器质性胃肠疾病患者与正常者焦虑抑郁状态比较,彭乃宝，等.内科 2007;2(1):49,消化道癌症患者抑郁焦虑情绪,Tavoli A，et al.BMC Gestroenterology 2007;7:28,功能性胃肠病与抑郁等情绪障碍有密切的关系,Walker EA et al.Irritable bowel syndrome and psychiatric illness.Am J Psychiatry 1940;147:565-572,Clouse RE et al.Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus.N Eng J Med 1983;309:1337-1342,Clouse RE et al.Aeiment Phonmacol Ther.1994;8:409,IBS患者,FD患者,50%,抑郁情绪,52%,抑郁情绪,b,功能性食道病,52%,抑郁情绪,患者得的是什么病？,您似乎已经习惯于这些诊断,神经衰弱,植物神经功能紊乱,功能性胃肠疾病,胃肠神经官能症,心脏神经官能症,国内外专家已经证实，“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”患者中有,80%,处于抑郁状态，而,“胃肠神经官能症”,、“心脏神经官能症”患者中有,60%,以上符合抑郁的诊断,什么是抑郁？,抑郁症-定义,CCMD-3抑郁发作定义：,以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,抑郁症-流行学,按DSM-IV确立的抑郁症终生患病率,重症抑郁障碍（MDD）：,美国 17%,中国 5.8%,女性 10-25%,男性 5-12%,心境恶劣障碍：,约 6%,抑郁的临床表现,一、痛苦情感：,1、抑郁心境（心境低落）：,表现：悲伤、痛苦、沮丧；,是抑郁症的基本核心症状；,无明显原因，或牵强附会的原因；,强度、持续时间、范围不同于丧亲、失败所产生的不愉快情绪；,患者心情沉重，没有原因流泪，或处于麻木痛苦状态。,抑郁的临床表现,2、焦虑,最常见的症状之一；,体验：不安的预兆，好象可怕的事情将要发生；,植物神经系统症状：如口干、心悸、发抖、出汗、面部潮红、胃部不适、窒息感、呼吸困难、头晕眼花等；,伴随认知内容：危险、丧失、耻辱将临，亲友即将死亡等。,抑郁的临床表现,3、激越,指运动不安的严重焦虑；,不能安静：如不停绞手指，或慌乱的找一件物品，或不断地变换位置，或不停地走动，严重时完全不能坐下来；,体验：焦虑不安、慌乱，“总想做什么，又不知做什么”。,抑郁的临床表现,4、抑郁情绪的波动性变化,50%的患者情绪变化有节律性；,大多数上午情绪差，部分患者下午三、四点钟或晚上情绪最低；,是内因性抑郁症的典型特征；,情绪变化可能与月经周期有关。,抑郁的临床表现,二、精神活动抑制,1、快感丧失：,核心症状之一；,失去享受快乐的能力，“一种丧失情感的感觉”，“可怕的空虚”；,即使有高兴的事，如受到表扬，或从事爱好的活动也体验不到快乐。,与知觉迟钝、人格解体、现实解体、情感体验不足或精力丧失相连。,抑郁的临床表现,2、精神丧失：,Kraepelin:“艰难地捱过一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奋起来，也不能工作，不得不强迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常见的事务，起床、穿衣、梳洗也要通过艰难的努力才能去做”。,抑郁的临床表现,3、运动迟滞,表现：行动迟缓，如走路缓慢、或呆坐不动、或言语缓慢、每个词之间停顿很长；,50%抑郁症患者；,精神活动抑制的核心表现之一。,抑郁的临床表现,4、思维迟钝,难于做决定，思维反刍，注意保持困难；,思维启动、组织、联想和回忆困难；,思考最简单的事情也显得犹豫不决，甚至缺乏反应。,“一架生了锈的机器！”,抑郁的临床表现,5、兴趣丧失,表现：兴趣爱好的范围减少、强度减弱；,涉及：工作、生活，消遣娱乐、探求知识、对衣食和外表的追求等。,抑郁的临床表现,三、躯体症状,1.食欲/体重下降,缺乏饥饿感，对食物缺乏兴趣，觉得食物没有味道，轻者不想进食，重者完全拒绝进食；,拒饮食则可威胁生命；,体重下降标准：一月内5%，或持续数月每月下降2磅；,10%患者体重明显增加，伴睡眠增多。,抑郁的临床表现,2、睡眠障碍,入睡困难：上床后超过1小时才能入睡，严重者要2小时以上；,中段睡眠障碍：睡眠过程中经常醒来，醒后再难入睡，或到应起床时才能入睡；,早醒；多见于内因性抑郁，比平时提前1小时以上醒来，提前2小时以上醒来称严重早醒。,睡眠增多，或睡眠节律紊乱，即白天睡眠多。,抑郁的临床表现,3、性欲缺乏,表现：性交频率减少，或勉强应付，草率了事，男性阳痿、女性性乐缺乏；,女性严重者并发闭经；,极少数患者性欲增强；,很少主动谈及，需要交谈技巧。,抑郁的临床表现,4.非特异性躯体症状-躯体化症状,表现：头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等；,长期在综合医院门诊治疗；,综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱。,抑郁的临床表现,四、思维内容障碍,1.自罪观念和自罪感,75%患者存在；,病理性自罪感：,对一些很小的事情责怪自己，有时明知过分，但不能克制；,罪恶观念：,感到别人在指责自己，或已受到起诉，可有自知力，严重时演变为罪恶妄想；,罪恶妄想：,罪恶观念的严重发展。,抑郁的临床表现,2.无价值感和自我贬低,即自我评价降低：,表现：过分低估自己的能力和价值，认为自己在各方面都是失败者。,严重者：认为自己一无是处，一钱不值；,贫穷妄想,抑郁的临床表现,3.疑病,有许多理由感到自己患了躯体疾病；,将焦虑发作时的植物神经症状视为自己患躯体疾病的表现；,疑病观念：预期的焦虑和担心，悲观、强烈怀疑自己患了某种疾病；,疑病妄想：即使有证据否定患病，仍不能动摇自己患了不治之症。,抑郁的临床表现,4.自杀,抑郁症患者约50%出现过，10-15%死于自杀；,自杀观念-自杀行为-反复自杀-扩大性自杀；,扩大性自杀：杀死亲人后再自杀。,自杀的特点：疾病高峰期，缓解期，具有隐蔽性、计划性和成功率高。,抑郁的临床表现,五、其他症状表现：,精神病性症状,人格解体,现实解体,强迫症状,癔症样症状,抑郁性木僵综合征,抑郁发作诊断标准-CCMD-3,症状标准：,以心境低落为主，并至少有下列4项：,兴趣丧失、无愉快感；,精力减退或疲乏感；,精神运动性迟滞或激越；,自我评价过低、自责，或有内疚感；,抑郁发作诊断标准-CCMD-3,联想困难或自觉思考能力下降；,反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；,睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；,食欲降低或体重明显减轻；,性欲降低。,抑郁发作诊断标准-CCMD-3,严重程度标准：,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。,病程标准：,符合症状标准和严重标准至少已持续2周；,可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症,的诊断。,排除标准：,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成隐性物质所致抑郁。,什么是焦虑？,焦虑的定义,正常人对未来事件无法预测结局时产生的一种情绪。,在缺乏相应的客观因素情况下，表现为顾虑重重、紧张恐惧，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状的一组症状群。,焦虑的特点,Lewis认为，焦虑作为一种精神病理现象具有以下特点：,是一种情绪状态，基本的内心体验是害怕；,情绪是不愉快和痛苦的；,情绪指向未来；,实际并无任何威胁和危险，或诱发焦虑的,事件与焦虑的严重程度不相称；,同时伴有躯体不适感、精神运动性不安和,植物神经功能紊乱。,焦虑的类型,Spielberger 提出两种焦虑：,状态焦虑：,一种为时不太长久的病理状,态；,特性焦虑：,是从小逐渐发展形成的人格,的一个特性。,焦虑的临床表现,精神性焦虑：,一种担心吊胆、惶恐不安、心烦意乱的强烈的内心体验-自由浮动性焦虑；,躯体性焦虑：,运动不安与多种躯体症状-静坐不能、肢体震颤、肌肉紧张、自主神经功能紊乱等；,觉醒度提高：,过分警觉、敏感、惊跳、睡眠障碍、易激惹；,其他症状：,疲劳、抑郁、强迫、恐惧等。,焦虑的临床表现,紧张和害怕,内心紧张和不安,烦躁,注意力集中困难,警觉反应增强,对躯体感觉敏感性增高,失眠,肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动,出汗,心慌,胸闷不适,呼吸急促,口干,吞咽困难,腹泻,手足无搓,性欲减退,头晕,喃喃自语,疲乏,焦虑障碍的分类,社交,焦虑,惊恐,障碍,PTSD,广泛,焦虑,强迫症,焦虑,抑郁,“一般被认为的焦虑可细分,为不同的病症，但它们都有,一些相同的症状”,不同焦虑性障碍的区别,急性起病,有明显的心血管症状和濒死体验,病程1月-,惊恐,慢性起病,整日提心吊胆,心神不宁,病程6月-,GAD,焦虑+回避-,恐惧症,焦虑+重复-,强迫症,创伤事件+恐惧/闪回-,PTSD,抑郁症状与焦虑症状关系,Dunner D L.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Depression and Anxiety,2001;13:57-71,Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.,J Clin Psychiatry,1995;56(Suppl 2):1013,过度担忧,神经系统症状,(,如头晕,、,震颤,),大汗,口干,坐立不安,呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍,食欲改变,心血管系统/消化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,抑郁症状,抑郁心境,无价值感/,罪恶感,自杀观念,如何检查和诊断焦虑和抑郁状态,案 例,患者，女性，48岁，会计。9年前开始出现胃部不适，食后饱胀感，食欲不振，进食明显减少。有时伴有恶心、腹痛感，曾胃镜检查，诊断为“浅表性胃炎”。服多种“健胃”药物治疗症状曾有所改善，但仍有腹部不适感，进食差，伴有腹痛，对自己的胃病感到紧张，担心身体患有严重疾病，逐渐不能坚持上班，多方求医，曾先后检查胃镜三次，均诊断为“浅表性胃炎”。逐渐出现失眠，夜间易醒，心情烦躁，来院就诊。,案例检查和诊断分析,抑郁与焦虑在诊断中的地位,在等级制诊断系统中，抑郁等级较高，焦虑症等级较低；,诊断焦虑症必须排除抑郁症，而诊断抑郁症时无需排除焦虑症；,鉴别诊断时完全不必考虑以何者为主而定诊断，即使焦虑更明显，只要符合抑郁症的诊断标准，就应该诊断为抑郁症。,抑郁、焦虑性障碍的药物治疗,抑郁/焦虑发作的类型与治疗,重度抑郁,/,焦虑发作,中度抑郁,/,焦虑发作,轻度抑郁,/,焦虑发作,心境恶劣,/,焦虑反应,在精神科治疗,在综合医院可,给予有效治疗,抑郁严重程度的划分,24-HAMD：,35 重度抑郁,SDS（标准分）：,53 分界值,5362 轻度抑郁,6372 中度抑郁,73 重度抑郁,焦虑严重程度的划分,14-HAMA：,30 重度焦虑,SAS（标准分）：,50 分界值,5059 轻度焦虑,6069 中度焦虑,69 重度焦虑,选择抗抑郁药的原则,STEPS原则：,Safety,Tolerability,Efficacy,Payment,Simplicity,现行抗抑郁药的作用机制,单胺再摄取抑制作用,阻断自身受体，增强单胺传递,突触后受体阻断作用,单胺氧化酶抑制作用,其他,突触前膜再摄取抑制作用,Diffusion,突触后受体,Postsynaptic,receptors,Departing,electrical,impulse,Arriving,electrical,impulse,自身受体,Autoreceptor,再摄取抑制,Reuptake inhibition,突触前神经元,突触间隙,突触后神经元,突触前自身受体阻断作用,突触后受体,Postsynaptic,receptors,Departing,electrical,impulse,Arriving,electrical,impulse,自身受体阻断,Autoreceptor blockade,再摄取抑制,Reuptake inhibition,突触前神经元,突触间隙,突触后神经元,突触后受体阻断作用,突触后受体阻断,Postsynaptic receptor blockade,Departing,electrical,impulse,Arriving,electrical,impulse,自身受体拮抗,Autoreceptor blockade,再摄取抑制,Reuptake inhibition,突触前神经元,突触间隙,突触后神经元,SSRI的,药效学特性决定其安全性,药效学特性,临床意义,与,和,肾上腺素能,受体亲和力低,与多巴胺受体亲和力低,与胆碱能受体亲和力,低,对心血管系统影响小,心动过速、心悸、体位性低血压、头,晕等,无锥体外系的副反应,震颤、共济失调等,无镇静样副反应，对患者的认知,和精神运动性活动无损害,低血压、镇静、头晕、体重增加等,抗胆碱能方面的副反应很少,口干、视物模糊、心动过速、便秘、,尿储留等,与组胺受体亲和力低,SRI,NRI,M1,H1,TCA,SRI,NRI,DRI,5HT2C,m-ACh,NOS,CYP 2D6,CYP1A2,CYP 3A4,SSRI,SSRI与TCA药理作用相比较,抗抑郁药物给我们带来什么？,氟西汀,激活内在动力,帕罗西汀,同时抗焦虑,舍曲林,共病治疗,氟伏沙明,安全抗抑郁、抗强迫,西酞普兰,最纯净的SSRIs,文拉法新,双受体作用，起效快,米氮平,改善睡眠,三环类,价格低廉,百优解,激活内在动力受体药理学机理,百优解,阻断5HT2C受体，阻断GABA的释放，进而阻断了GABA系统,对NA、DA释放的抑制作用，提高脑中单胺类神经介质的浓度,Ref:Stahl.J.Clm Psychiatry 63:I,Jan 2002 Brainstorm 78.,百优解,与5-HT2C,受体结合，抑制GABA,的释放，进而阻断了,GABA对NA和DA释放,的抑制作用,5-羟色胺(5-HT),百优解,结合到5-HT2C受体,GABA,多巴胺(DA),去甲肾上腺素(NA),5-HT,5-HT结合到5-HT2C受体,GABA,DA,NA,其它SSRIS不与5-HT2C,受体结合，因此5-HT可,以与该受体自由结合，,导致GABA释放，进而,减少了NA和DA的释放,百优解激活内在动力的受体,药理学机理,百优解的镇静作用最弱，对抑郁患者动力恢复最为有利,药物镇静作用过强,可引起白天嗜睡，,损害认知功能，导,致思路迟缓等，严,重影响患者正常的,工作、学习和生活,Ref:Harvey BH.S Afr Med J 1997;87(Suppl 4):540552.,0,10,25,15,20,5,患,者,发,生,镇,静,副,反,应,的,比,例,30,%,百优解,10.1,舍曲林,13.4,西酞,普兰,17.9,氟伏,沙明,20,帕罗,西汀,21,万拉,法新,23,百优解因副反应导致的停药率最低,因副反应导致患者停,药率的荟萃分析表明，,无论是起始剂量或是,剂量调整后，因副反,应导致的患者停药率，,百优解,组均较舍曲,林和帕罗西汀组低。,百优解,20mg,n=100,8%,停,药,率,0,5,15,25,40,45,10,20,30,35,11%,舍曲林,50mg,n=82,16%,舍曲林,100mg,n=75,27%,帕罗西汀,20mg,n=104,44%,帕罗西汀,30mg,n=101,12%,百优解,40mg,n=103,Ref:Montgomery S.A.et al.Selective serotonin reuptake inhibitors:meta-analysis of discontinuation rates.,Int Clin Psychopharmacology(1994),9,4753.,百优解治疗肠易激综合征（IBS）,(30例难治性肠易激综合征患者经百优解治疗后平均随访时间为10个月),经,百优解,治疗后，IBS患,者以腹痛和排便习惯改变,为主的临床症状明显改善，,表现为症状严重程度指数,和频率指数显著降低。,王伟岸等。百优解,治疗难治性肠易激综合征的疗效观察。中国药学论坛报2000年9月21日第四版,5,4,2,1,3,指标,0,症状严重度,症状频率度,*P0.01,治疗前,治疗后,功能性消化不良(FD),岑荣英。百优解,治疗功能性消化不良的临床观察。广东医学2000年2月第21卷第2期105106,*,p0.05,FD临床疗效评定,两,组,间,治,疗,有,效,率,比,较,%,100,80,20,0,60,40,对照组,41%,百优解组,82%,34例FD患者随机分为百优解治疗,组和维酶素治疗组，各17例，治疗6周，结果百优解治疗组患者消化系统症状及抑郁、焦虑症状均较对照组有显著改善(p0.05),功能性消化不良(FD),岑荣英。百优解,治疗功能性消化不良的临床观察。广东医学2000年2月第21卷第2期105106,*,与对照组该项目治疗后比较 p0.05,百优解组,治疗前,百优解组,治疗后,对照组,治疗前,对照组,治疗后,心理量表评定,30,25,5,0,15,10,两,组,间,治,疗,前,后,比,较,%,20,HAMD,HAMA,HAMD,HAMA,19.53,3.21,3.58,2.73*,28.45,7.30,6.12,3.13*,19.36,2.73,13.84,2.72,28.93,6.80,20.22,5.32,34例FD患者随机分为百优解治疗,组和维酶素治疗组，各17例，治疗6周，结果百优解治疗组患者消化系统症状及抑郁、焦虑症状均较对照组有显著改善(p0.05),老年功能性消化不良(FD),25例老年FD患者使用百优解治疗8周，患者各种症状积分之和的变化评定疗效、百优解治疗总有效率达,92%,，同时，患者的精神症状也明显改善。,吴旻等。百优解,治疗老年功能性消化不良的疗效观察。实用老年医学2002年第16卷第1期3233,与治疗前比较 *p0.05 *p0.01,腹痛,0.2,0.4*,1.7,0.9,腹胀,2.4,0.5,1.0,0.3*,恶心,1.3,0.6,0.5,0.3*,嗳气,1.1,0.6,0.2,0.4*,早饱,2.0,0.4,1.1,0.6*,症状,治,疗,前,后,症,状,积,分,变,化,3.0,2.0,1.0,0,s,(,),治疗前,治疗后,呕吐,0.9,0.6,0.6,0.4*,治疗过程,缓解,恢复,复发,复发,复发,反应,无抑郁/焦虑,症状,综合征,急性,6-12,周,巩固,4-9,月,维持,1,年,时间,治疗：三个阶段,严,重,治疗相,X,X,(Kupfer,1991),治疗评估,急,性,期,诊 断,开始治疗,每,1-2,周检查,6,周后评价,明显好转,没有好转,6,周评估：明显好转,继续治疗,6,周,完全缓解？,继续治疗,4-9,月考虑维持治疗,增加剂量或换药或专家咨询,没有,是,用药原则,根据病人情况选择用药；,起始剂量：小剂量起步，逐步加量；,在躯体状况允许的情况下，足量、足程治疗；,注意观察：血常规、肝肾功能、心电图；,注意与患者和家属的沟通。,用药案例分析,打消患者和家属对药物的疑虑,担心药物成瘾；,担心药物对大脑有不良影响，损害智力；,告诉病人和家属需要2周以上才会显效，不要着急或误认为无效而停用；,因为抑郁与焦虑有反复发作的可能性，需要维持治疗；,有复发的前驱症状（连续几天睡眠差，明显烦躁不安等），立即就诊、服药；,谢谢各位！敬请指导！,