重症病人相关的营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,学习内容,营养筛查,消化系统与营养支持,肠内营养支持的并发症处理,胃内注气法在留置鼻肠管中的应用,肠内营养途径的建立与规范操作,解读“肠内营养输注泵应用指南”及操作规范,重症患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理策略,糖尿病患者的肠内营养支持,机械通气患者的肠内营养,老年患者的肠内营养支持护理,全程密闭 输注安全,营养风险筛查,(ESPEN NRS 2002),如何进行营养筛查？,学会推荐用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）制定,NRS,营养风险筛选NRS-2002,2002,的规范方法。,这是目前世界上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。,营养不良,（,malnutrition,）指能量、蛋白质及其它营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响.,营养不足,(undernutrition),通常指蛋白质能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）,指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状,。,？,营养风险,是指对患者结局（感染有关并发症、住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良风险。,通过发现患者的营养风险、预测患者的临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果,营养支持治疗适应证,已有营养不良（不足）或有营养风险,（Nutrition Risk）的患者进行营养支,持大部分可改善其临床结局。如减少,并发症，缩短住院时间等。,没有营养不足或营养风险的患者,在围手,术期接受全肠外营养（TPN），其临床结,局并无改善，甚至感染并发症发生率更高。,1987年有关PN首篇meta分析发表,1991年新英格兰医学杂志发表RCT文章,NRS（2002）,首次营养风险筛查,：,BMI(,身体质量指数，简称体质指数又称体 重指数,),20.5,近3个月是否有体重下降,过去一周是否有摄食减少,是否有严重疾病（如需ICU治疗）,如果有任何一项为,“,是,”,就进入第二次筛查，如果全部答,“,否,”,，则每周重复筛查一次,BMI（,体重Kg/身高m2,）正常 18.5-23.9超重 24-27.9肥胖28,“中国成人超重和肥胖症预防指南”,中国卫生部颁发,第二次筛查NRS 总评分,疾病严重程度评分,营养状态低减评分,年龄评分（若70岁以上加1分）,总评分,NRS（2002）对于疾病严重程度的定义,1分,：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补,2分,：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复,3分,：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少,根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定,NRS对营养状态低减的评定标准,0分,正常营养状态,轻度,（1分）,3个月内体重丢失5%或,食物摄入为正常需要量的5075,中度,（2分）,2个月内体重丢失5%,或BMI20.5-18.5,或前一周食物摄入为正常需要量的2550,重度,（3分）,1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15）或BMI,18.5,或者前一周食物摄入为正常需要量的025,3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,评分的循证医学基础,疾病严重程度,营养需要量增加,没有：0分,正常营养量,轻度：1分,营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者,中度：2分,营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤,重度：3分,营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者,急性生理学和慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)评分,营养风险筛查和评定是诊疗的关键，在营养支持治疗中起到了指示作用,营养风险筛查意义,临床营养支持的两大途径,肠外营养,PN,经胃肠道外输入,静脉、肌肉,肠内营养,EN,经胃肠道输入,肠梗阻、肠道缺血,严重腹胀或腹腔间室综合症,严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。,肠内营养的禁忌症,EN并发症的处理,-腹泻,厕所使用中,腹泻,腹泻的定义,腹泻（diarrhea）是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。,危重病人普遍存在胃肠道功能障碍,胃肠功能障碍,消化、吸收障碍,粘膜屏障功能障碍,动力障碍,黎介寿 肠衰竭,概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠外与肠内营养2004，3 11（2）65-67,危重病人腹泻的原因分类,肠内营养相关性腹泻,肠道感染性腹泻,抗生素相关性腹泻,胃肠动力药物引起腹泻,机械通气引起的腹泻,肠内营养相关性腹泻,诊断标准,；,应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物,抗生素治疗改变了肠道内正常菌群,营养不良或低蛋白血症,小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降,膳食因素,膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压,细菌污染,配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,护理要点（一）,与医生一起评价患者的肠道功能,要点：,肠道功能评价的方法,掌握肠内营养开始的时机,听不到肠鸣音不是肠内营养不能开展的理由,护理要点（二）,关注细节,要求：,温度,速度,浓度,角度,清洁度,讨论,-营养液需要加温吗？,1、,米汤、中药、菜汁、肉汤、混合奶等制剂可,以加温的营养,2、肠内营养制剂,整蛋白：瑞先 瑞代 瑞高 瑞能 瑞素,肽类：百普力、百普素(谷氨酰胺）,氨基酸型：维沃(谷氨酰胺）,3、温度：37-38度或室温为宜,不宜高温,营养过程中一旦出现腹泻是否需要立即停止,判断肠道吸收功能，存在吸收功能可继续使用营养液，使用小剂量要素饮食,监测胃潴留:胃潴留200-500ML减慢速度，大于500ML停止喂养,与抗生素相关腹泻区分开,护理要点（三）,皮肤护理,要求：,1,告知医生，分析原因，积极采取治疗措施,2,保持肛周皮肤清洁干燥,3,及时使用皮肤保护剂,赛肤润、护臀霜等,4,密切观察皮肤，做好交班、记录,5,告知患者及家属,原因,?,便秘,EN并发症的处理,-便秘,肠内营养中缺乏膳食纤维,?,采用富含膳食纤维的肠内营养,长时间禁食后，开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后逐渐增加膳食纤维的量,应关注配方中液体量的多少,!,含膳食纤维的肠内营养仅含约,75-80%,的游离水,(e.g.1000 ml,食物,=750-800 ml,游离水,),便秘的原因及处理,液体量提供不足,?,增加液体的提供,!,正常液体需要,:,大约,30 ml/kg,体重,/,天,液体需要增加情况,:-,发热,-,环境温度高,-,持续呕吐,-,服药,(e.g.,利尿剂，钾,),液体平衡,注意,：,1000 ml,的肠内营养不等于,1000 ml,液体,!,便秘的原因及处理,药物所致？,(e.g.,鸦片制剂,其他精神类药物,etc.),与医生一同检查药物的使用状况,!,采用富含膳食纤维的肠内营养,!,足够液体供给,!,采用泻药与动力药物,!(,如,:,镁剂,)(,如,:,西沙比利、吗丁啉,),便秘的原因及处理,原因,?,EN并发症的处理,-,饱胀、恶心与呕吐,容量超载,?,减低输注速率,!,减少总液体量,!,减少一次入量，改成缓慢滴注,!,改用泵连续喂养,饱胀、恶心与呕吐原因与处理,胃排空延迟,经肠喂养,使用动力药物,!,(e.g.,吗丁啉，西沙比利),始终采用泵输注方式，开始时剂量应小,!,右侧体位有利于胃内容物通过幽门,用不含膳食纤维、低脂肪,饱胀、恶心与呕吐原因与处理,卧床患者,?,如有可能，增加运动,!,饱胀、恶心与呕吐原因与处理,?,EN并发症的处理,-腹部痉挛,食物组成,(,乳糖,脂肪,纤维,)!,如有必要，予以更换,恢复后采用不含膳食纤维的EN，,从小剂量膳食纤维开始,采用泵喂养方式,!,降低渗透压,(,用水对EN进行稀释,),腹部痉挛的原因及处理,.,原 因,EN并发症的处理-误吸,吞咽困难,?,管饲喂养或经肠喂养,抬高床头部位,!(,约,30 45),持续喂养过程中或推注后持续,3060,分钟,吸除正常唾液,!,，清洁口腔,!,误吸的原因及处理,意识障碍,?,采用经肠喂养,!PEG,J,采用泵喂养方式,!,抬高床头,!(,约,30,45),定期对护理队伍及家庭成员,的培训,!,PEG/J,PEG,空肠细针穿刺造口术,鼻空肠管,鼻胃管,PEJ,误吸的原因及处理,管道移位,?,(,常发生于鼻胃管,),鼻管,:,定期检查鼻管位置,!,灌食前、搬动、咳嗽、呕吐后。,误吸的原因及处理,水肿,液体平衡,!,心脏与肾脏功能的不全,:,-,原发疾病的治疗,!,由医师决定是否限制液体的摄入,!,-,限制水,-,更换高浓度的配方,-,使用利尿剂,EN并发症的处理,-,代谢紊乱的原因及处理,低白蛋白血症,:,使用高蛋白的肠内营养,!,电解质紊乱,?,每天检测血清电解质直至稳定状态,!,快速，过量体重的增加,?,改变肠内营养配方,or,减慢输注速率,提高电解质,代谢紊乱的原因及处理,脱水,?,液体平衡,!,液体提供至少达到,30-40ml/kg,体重,!,以下状况液体需要会增加,:,发热,环境温度高,神经系统功能紊乱,etc.,丢失,?,瘘,腹泻,呕吐,?,利尿剂的使用,?,如有可能应避免,代谢紊乱的原因及处理,血糖问题,?,定期血糖的检查,!,采用糖尿病型特殊,EN,配方,采用喂养泵,!,根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物,!,代谢紊乱的原因及处理,液体药物优先,!,每天上午、中午、晚上,服用125片药,怎样通过管道提供药物,将所有药物分开,压碎,溶解,or,稀释,!,分别给予药物,给药前后用,20ml,水冲洗管道,不要将药物与肠内营养彼此混合,!-,改变生物利用度,-,管道阻塞,-,微生物污染,用药前 才将药物压碎,警告,:,药物与食物存在相互作用,怎样通过管道提供药物,柠檬片剂与粒剂,如果浓度过高将损害粘膜组织，溶解于,50-90 ml,水中,薄膜片剂,/drages,可以,因为能分解成碎片并溶解,硬凝胶胶囊,打开并溶解于,10-15 ml,水中,软胶囊,刺破，或将整个胶囊溶解于温水中,延迟性药物,大多不适用,!,起始剂量太大,咨询药剂师,!,怎样通过管道提供药物,用,10,ml,注射器，,用温水脉冲式冲管,Q4-6H!,用可乐、含消化酶的酒、,酸性果汁或含维生素,C,的溶液进行冲洗,-,等待数分钟,-,吸出液体,-,重复数次,直至冲洗干净为止,将胰酶胶囊,(,如,:,得美通,),溶解于,碳酸氢钠,(8.4%),中，并进行冲洗,(,仅在医师允许下使用,!),堵管的处理,抬高床头,30-45,C，,减少吸入性肺炎的发生,使用经肠喂养管,加用动力药,-,胃复安（,10,mg QID）,或吗叮啉,(10-20,mg/d),控制营养液速度、浓度和温度,减少EN并发症,告知重要性,厕所使用中,腹泻,腹部痉挛,便秘,恶心、呕吐、饱胀感,胃潴留,如何避免肠内营养制剂污染,肠内营养制剂存放临床常见的问题,肠内营养没有存放在避光、阴凉、干燥的环境。,瓶装肠内营养液打开后，常温下放置时间超过4小时，或2-10 条件下放置超过24小时。,肠内营养液输注时间超过4小时。,目前临床中把肠内营养倒入营养袋进行输注的现象比较普遍。由于是开放的环境，容易引起细菌的滋生，从而导致病人的腹泻以及病情的加重。,喂养管的选择,外径,内径,Charriere=,外径,1 CH=1/3 mm,15 CH=5 mm,PVC,聚氨酯,硅胶-,kautschuk,聚氨酯管道：,在相同的外径条件下最大的内径,医用聚氨酯（PUR）,：现代喂养管的理想材质,柔软性好，感觉舒适,良好的组织相容性，放置安全,外径变细而有效输注内径增加，有效输注,管径均匀，内壁光滑，杜绝挂壁现象,耐腐蚀，可长期放置,内置中空金属导丝，,增加导管的柔韧性与弹性,管壁有不透X光的细线，,透视下可显示,1:材质相对较差。,2:放置时间短。,3:患者不易耐受。,4:并发症较多。,如:咽喉部炎症,鼻窦炎，食管炎,胃炎。,传统的PVC及硅橡胶鼻胃管,选择材质，患者舒适,【置管方法】,体位：上半身抬高30或半坐位，头稍前倾,测量插入的深度 鼻尖耳垂距离耳垂剑突距离1015cm,选择通畅的鼻孔,轻柔地将喂养管沿鼻腔底来回试探,缓慢插入导管，直至到达预定深度(一般50-60CM),撤出金属丝,固定喂养管,.,确定喂养管位置是否正确：,a.抽吸；b.注气听诊论；c.X光检查,置管操作过程,鼻胃(肠)管固定,Nightingale,1820-1910,信心,耐心,细心,感谢聆听！,