骨质疏松与骨折.ppt

骨质疏松定义,骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。,骨质疏松特点,年龄相关性,在妇女更常见,低骨量,骨组织微观结构退化,骨脆性增加,骨折危险性增加,原发性骨质疏松分类及特点,年龄,性别,病因,钙吸收,骨转换,病变骨类型,骨折常见部位,50-55,岁,雌激素下降,下降，丢失增加,以高转换为主,主要是松质骨,脊椎,桡骨远端,65,岁,男:女=,1:2,1,25(OH),2,D,3,合成下降,下降,以低转换为主,松质骨,皮质骨同时,髋部,绝经后骨松 老年骨质疏松,骨量的变化与年龄的关系,年龄（岁）,8,12,16,20,30,50,70,90,男性,女性,骨,量,60,80,40,老年骨质疏松,绝经后骨质疏松,骨质疏松的危险因素,年龄、性别,种族（白种人、亚洲人）、家族史、,体格（矮小,、,瘦弱）,营养因素,（咖啡因过量、,低钙）、,吸烟,、,嗜酒、,胃和小肠切除术,、,长期激素治疗、,办公室人员,缺乏运动,老年骨质疏松的发病率（年龄,60,岁,）：,男性：,14.6%,;,女性：,61.8%,老年人骨质疏松性,骨折,的发生率：,男性：,15.6%,;,女性：,23.5%,骨质疏松流行病学,我国的统计资料,影响骨代谢的因素,先天,遗传、骨代谢相关基因（种族）,后天,营养、运动、药物、自然环境、,生活习惯及嗜好、手术,遗传基因,骨骼形态及容积,个体发育大小,骨骼生长、发育的进 程。,骨量储备及骨代谢过程。,骨的转换速率与转换形式。,成骨细胞、破骨细胞的分化，细胞功能及凋亡周期。,与骨代谢相关的细胞因子的生成及其功能。,钙调激素，受体基因及其活性（,CT,、,PTH,、,VitD3,，雌激素，,雄性素，糖皮质激素等受体基因的调控）。,钙盐与其他营养物质的吸收利用。,人体力学结构与力学平衡，躯体运动与静态平衡以及骨与关,节受力方式。,小梁骨骨再建过程步骤,A,B,C,D,H,E,F,G,绝经后骨质疏松的发病机理,雌激素缺乏,骨对PTH敏感性,骨胶原的转换、成熟,骨吸收,骨盐的含量,血Ca,PTH,1,25(OH),2,D,3,肠Ca吸收,负钙平衡,骨质疏松,老年骨质疏松症的发病机理,户外活动减少，紫外线照射减少,维生素D摄入减少,肝肾功能减退，羟化酶减少,1,25(OH),2,VitD,3,减少,肌力下降，神经肌肉协调下降,血钙浓度下降,甲状旁腺激素上升,骨吸收增加,骨质疏松,骨矿化减少,骨基质形成减少,转化生长因子,下降,骨形成减少,骨 折,易跌倒,临床表现,腰背疼痛,:,最常见、最主要,身长缩短，驼背,:,主要是椎体前部,骨折：,其中以,髋部骨折,最为严重,骨质疏松症患者发生骨痛的情况,58.4%,41.6%,骨质疏松症患者发生骨折的情况,79.8%,20.2%,骨质疏松诊断标准,WHO的BMD诊断分类：,正常,：,BMD,骨峰值（青年成人平均值）,-1SD,骨量减少,：,BMD=,骨峰值（青年成人平均值）,-,（,1SD-2.5SD),骨质疏松,：,BMD,骨峰值,-2.5SD,严重骨质疏松,：,BMD 乳房癌+子宫内膜癌+卵巢癌,Risk,:髋骨骨折 前列腺癌,全世界50岁以上人群有1/8发生椎体骨折,每30秒钟，全世界有一例骨松性骨折发生,欧洲骨质疏松协会1998年报告（二）,髋骨骨折后1年内死亡率超过24%,50%的患者将无法完全康复,亚洲地区在未来的数十年中髋骨骨折发生率将猛增,美国1年发生骨松性骨折数为150万，其中髋骨骨折为30万,美国1年因骨质疏松支出的医疗费用为140亿美金,骨质疏松性骨折的流行病学,部分地区调研资料：,北京、上海,60,岁人群,骨折患病率为,15%,部分省市调查,50,岁人群,骨质疏松患病率为,18.2-40.0%,估计，我国骨质疏松病人至少在,3000,万以上，医疗费用每年约,150,亿,骨折流行病学,欧洲地区妇女椎体变形率调查,85岁 27.9%,椎体骨折发生率,中国北京地区妇女的椎体骨折情况,402个50岁以上的妇女,椎体骨折率15%,I,度：,纵行骨小梁明显,II,度：,纵行骨小梁粗糙,III,度：,纵行骨小梁模糊,骨萎缩度的评定标准（脊椎X线象评定）,人口老龄化,我国大于,60,岁的老人达,1,亿多，已超过总人口的,10%,中国人均寿命延长至,70,岁，已进入老龄社会,防治骨质疏松症的必要性,防治骨质疏松性骨折,骨质疏松性骨折的治疗,骨折的外科处理,骨质疏松症的治疗,骨质疏松性骨折的预防,骨质疏松症的治疗,增强老年人肌力和神经肌肉协调性，预放跌倒、损伤,临床目标,缓解疼痛,增加骨密度,降低骨折发生率,骨质疏松治疗目标,根本目标,根据骨转换状态，调节骨代谢，使,骨形成,骨吸收,绝经,60,岁,绝经期骨质疏松,65,岁,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,原发性骨质疏松症药物选择原则,老年骨质疏松,年龄,Source:Osteoporosis and Active Vitamin D (1996)Eular Publishers,Basle,骨转换率,正常,低下,增高,治疗骨质,骨质疏松症药物的分类,抑制骨吸收药物 增加骨形成药物 改善骨质量药物,降钙素,雌激素,活性,VD,衍生物,双磷酸盐,活性,VD,衍生物,氟化物,同化类固醇激素,雄激素,PTH,片段,生长激素,骨生长因子,降钙素,活性,VD,衍生物,PTH,片段,第二、三代双膦酸盐,HRT,可以预防绝经后的骨丢失,104,102,100,98,96,94,BMD(%),0 12 24 36,Study 1 Study2,17-雌二醇+醋酸炔诺酮(NETA)-诺康律 Trisequens,或安慰剂治疗，绝经后妇女的骨矿含量(BMC)的%,序贯疗法组（连续雌二醇+周期性NETA：诺康律 Trisequens,）,安慰剂组,Reference:Christiansen C et al.Lancet 1981;1:459-461,双膦酸盐的临床疗效-增加骨密度,BMD,变化%,脊柱 股骨颈 转子间,脊柱 股骨颈 转子间,福善美组,安慰剂组,P0.001,8,7,6,5,4,3,2,1,0,7.1%,1.8%,-0.1%,1.3%,2.5%,4.4%,危险性,下降,62%,8,7,6,5,4,3,2,1,0,福善美组,安慰剂组,8.1%,3.1%,椎体,骨折,双膦酸盐的临床疗效-减少骨折,密盖息减少,椎体压缩性骨折的再发生,三年,骨折,发生,的百,分比,25,20,15,10,5,0,20%(n=253),12%(n=270),P0.037,安慰剂组 密盖息组,1.175位绝经后骨质,疏松症患者参加的为期5年的双盲对照研究的3年,试验中期结果。观察椎体压缩性骨折再发生率（PAOOF研究),维生素D代谢途径,脱氢胆固醇,VitD,3,25(OH)VitD,3,1,25(OH),2,VitD,3,阿法,D,3,1,25(OH),2,VitD,3,最终活性产物,25羟化酶,所有维生素D类制剂在体内必须转化,为,1,25(OH),2,VitD,3,，才具有生理活性,化学成分,1,25(OH),2,VitD,3,通用名,骨化三醇,罗盖全,成分,罗盖全,，,无需肝肾羟化激活，活性最高的维生素,D,3,OH,CH,2,1,CH,3,CH,3,H,CH,3,CH,3,OH,25,罗盖全受体,钙结合蛋白,罗盖全,活性维生素D,3,（罗盖全）作用机制,促进肠钙吸收,活性维生素D,3,（罗盖全）作用机制,促进骨形成,罗盖全,成骨细胞表面的,1,25(OH),2,VitD,3,受体,促进肠钙吸收,促进成骨细胞分化,促进转化生长因子,合成,促进骨胶原和骨基质蛋白的合成,促进胰岛样生长因子受体的生成,提高血钙浓度,促进骨矿化,促进骨基质形成,促进骨形成,Source:Calcif Tissue Int(1997)60:100105,活性维生素D,3,（罗盖全）作用机制,抑制骨吸收,罗盖全,促进肠钙吸收,提高血钙浓度,反馈抑制PTH分泌,直接作用于甲状旁腺表面的,1,25(OH),2,VitD,3,受体,直接抑制PTH分泌,抑制骨吸收,Source:Calcif Tissue Int(1997)60:100105,活性维生素D,3,（罗盖全）作用机制,神经、肌肉作用,调节肌肉的钙代谢,肌细胞的终末分化,优化肌细胞的形态,诱导神经生长因子合成,肌肉力量增加,缓解关节及其周围软组织疼痛,神经肌肉协调性增强,降低跌倒的倾向,（约30%）,降低髋部骨折发生率,Source:Endocr Rev(1986);7(4):434448,活性维生素D,3,（罗盖全）作用机制,罗盖全,提高肌力和神经肌肉协调性,提高骨质量,是治疗老年人骨质疏松的理想用药,罗盖全,治疗老年骨松-,临床疗效（一）,增加骨密度 股骨颈,在,4,年,92,例老年妇女的临床观察发现,使用罗盖全组,股骨颈,BMD,增加,3%,而对照组降低了,1.6%,P=0.009,Source:Calcif Tissue Int(2000)67:122127,和基点比较骨密度变化百分率,罗盖全,治疗老年骨松-,临床疗效（二）,增加骨密度 椎体,和基点比较骨密度变化百分率,P,0.01,第一年,第二年,2年80例老年妇女的临床观察发现,使用罗盖全组,椎体,BMD,增加,1.95%,而对照组降低了,3.92%,Source:Clin Drug Inves(2000)11(5):270 277,236,位日本患者每天服用罗盖全,0.25ug,每日二次，治疗一年后的评价,罗盖全,治疗老年骨松-,临床疗效（三）,缓解骨痛,累积疼痛改善率（%）,0,20,40,60,80,100,0,3,6,9,12,12,治疗时间（月）,自发性疼痛（n=52),起立时疼痛（n=44),前屈时疼痛（n=41),步行时疼痛（n=53),翻身时疼痛（n=46),10.3,25,31.5,8.8,9.3,9.9,0,5,10,15,20,25,30,35,1,2,3,时间（年）,钙,罗盖全,P0.001,P0.001,罗盖全,治疗老年骨松-,临床疗效（四）,降低骨折发生率 椎体,（,622 例老年骨质疏松妇女）,Tilyard 3,年临床评估,0.5g罗盖全,/天与钙剂,（1g/,天）治疗,Source:New Eng J Med 326:357-362,1992,69%,每百人年新骨折人数,罗盖全,治疗老年骨松-,临床疗效（六）,降低骨折发生率 外周骨（包括髋部骨折）,11,5.2,每百人年新骨折人次数,53%,Tilyard 第3,年临床评估,0.5g罗盖全,/天与钙剂,（1g/,天）治疗,622,例老年骨质疏松妇女,Source:New Eng J Med 326:357-362,1992,骨化三醇(罗盖全)在骨折愈合中的作用,研究发现,骨折后不久,骨化三醇迅速聚集于骨痂中,这表明,:,在骨折愈合过程中,骨化三醇能够调节骨和软骨的形成,骨折修复过程中,骨痂中存在骨化三醇的受体,这一发现 是与骨化三醇在骨折愈合过程中已知的生物学效应相一致的,合理的治疗方案,1.骨折的治疗：,内固定，假体置换,2.骨质疏松症的治疗：,抑制骨吸收，促进骨形成,降低骨转换率，以促进钙的摄入与吸收,早期康复，避免并发症,提高骨的质量,手术的选择,根据骨密度采用不同手术方法,提高骨折愈合率,早期愈合，早期康复,预防骨质,疏松及骨折的措施,增加峰值骨量,增加饮食中钙及蛋白质的摄入,适当的体育及体力活动及阳光照射,老年人群普查，发现并监护骨折高危人群,防止骨量丢失药物的使用,防止跌倒与意外损伤（提高综合反应能力，改善,居住环境，谨慎使用安眠药，镇静药及抗忧郁药，,保护性设施的设置等）,纠正不良生活习惯（吸烟，饮酒，咖啡及偏食）,食物含钙量表,食物种类 重量 含钙量,牛奶,雪糕,乳酪,酸奶,汉堡包（牛肉）,蟹,鱼,蛋,252毫克,120毫克,675毫克,130毫克,18毫克,34-46毫克,34毫克,27毫克,1杯（210毫升）,100克（1小杯）,100克（3片）,100克（1杯）,100克（1个）,100克（2两）,100克（2两）,1只,食物种类 重量 含钙量,蔬菜（绿色）,果汁,橙/柑,面包,面/饭,花生,莲子、核桃等,豆腐,腐竹,枣,咸鱼干,芝麻糊,100克（2两）,100克（1/2杯）,100克（1只）,100克（3片）,100克（1碗）,100克（2两）,100克（2两）,100克（1大块）,100克（2两）,100克（2两）,100克（2两）,100克（1/2碗）,81毫克,12毫克,26毫克,16毫克,10毫克,22毫克,116.5毫克,150毫克,136毫克,53毫克,190毫克,960毫克,