心血管系统及内分泌系统用药培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,心血管系统用药,抗高血压药,抗心绞痛药,抗心律失常药,抗心力衰竭药,抗休克药,调脂及抗动脉粥样硬化药,【抗高血压药】,（一）概述,血压水平与心血管病危险呈连续性相关。WHO/ISH高血压治疗指南将,高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，,目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。分为1、2、3级,类别,收缩压,（mmHg）,舒张压,（mmHg）,正常血压,正常高值,高血压,1级,2级,3级,单纯收缩期高血压,120,120139,140159,160179,180,140,80,8089,9099,100109,110,90,高血压分级,【抗高血压药】,（二）治疗目标,血压水平平稳达标,高效保护心、脑、肾等重要靶器官,防治心脑血管病的发生或发展,延年益寿,减少不良反应,提高生活质量。,【抗高血压药】,（三）治疗原则,1.初始剂量宜小,采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。,2.平稳降压,降压不宜过快过低。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50。,3.针对高血压的发病机制用药,如能确定病因和机制，可有针对性地用药。如肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡，选择肾素抑制剂阿利克仑、ACEI、螺内酯、ARB等。,4.联合治疗,2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。,5.坚持治疗,不可随意停药或频繁改变方案,【抗高血压药】,（四）药物治疗,利尿剂,-,阻滞剂,CCB,ACEI,ARB,-,阻滞剂,【抗高血压药】,利尿剂,适应证：轻、中度及老年高血压、心力衰竭、收缩期高血压,不良反应：低血钾、高尿酸,禁忌证：痛风,限制应用：血脂异常、妊娠,代表药物：氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米、吲达帕胺,【抗高血压药】,-阻滞剂,适应证：,高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病以及快速心律失常等,不良反应：心动过缓、乏力,禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合症、房室传导阻滞和外周血管病,限制应用：高甘油三酯血症、,1,型糖尿病、体力劳动者,代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔,【抗高血压药】,钙拮抗剂（CCB),适应证：,心绞痛、周围血管病、,脑卒 中、,老年,单纯收缩期,高血压、糖耐量减低、,左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。肌酐（,3-4mg/dl,）和血钾较高（,5.5mg/dl,）严重肾功能不全患者,不良反应：面潮红、下肢水肿,限制应用：,心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）,代表药物：硝苯地平、尼群地平,【抗高血压药】,ACEI,适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿,/,微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。,不良反应：刺激性干咳和血管性水肿,禁忌证：,双侧肾动脉狭窄、血肌酐,3mg/dl,、,高血钾,代表药物：卡托普利、依那普利,【抗高血压药】,血管紧张素受体阻断药（ARB）、,适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。,不良反应：眩晕、低血压、皮疹、高血钾等。,代表药物：氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦,【抗高血压药】,-阻滞剂,适应证：前列腺肥大、糖耐量减低,不良反应：,首剂现象（严重体位性低血压、晕厥、心悸等。,限制应用：体位性低血压,代表药物：哌唑嗪,【抗高血压药】,固定复方制剂,赖诺普利氢氯噻嗪（赖诺普利,+,氢氯噻嗪）,氯沙坦氢氯噻嗪（氯沙坦钾,+,氢氯噻嗪）,厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦,+,氢氯噻嗪）,美托洛尔氢氯噻嗪（美托洛尔,+,氢氯噻嗪）,复方利血平氨苯蝶啶片（利血平,+,氨苯蝶啶）,【抗高血压药】,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂,+-,阻滞剂,利尿剂,+ACEI/ARB,CCB+-,阻滞剂,CCB+ACEI/ARB,CCB+,利尿剂,-,阻滞剂,+-,阻滞剂,【抗高血压药】,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,A,CCB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,实线相连为合理的组合,高血压急症的治疗,以静脉给药最为适宜,常用治疗方法如下：,硝普钠,:,直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。,硝酸甘油,:,以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。,尼卡地平,:,副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。,乌拉地尔,:,用于高血压危象,【抗高血压药】,（五）注意事项,个体化用药,1.,合并有心力衰竭者，宜选择,ACEI,、利尿剂。,2.,老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效,CCB,。,3.,合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者,(,非肾血管性,),，可选用,ACEI,。,4.,心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的,受体阻滞剂或,ACEI(,尤其伴收缩功能不全者,),。对稳定型心绞痛患者，也可选用,CCB,。,5.,对伴有脂质代谢异常的患者可选用,1,受体阻滞剂，不宜用,受体阻滞剂及利尿剂。,6.,伴妊娠者，不宜用,ACEI,、,ARB,，可选用甲基多巴。,7.,对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用,受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用,受体阻滞剂及非二氢吡啶类,CCB,。,【抗高血压药】,降压治疗的目标值,一般主张控制血压,140/90mmHg,糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压,130/80mmHg;,老年人,SBP,在,140,150mmHg,，,DBP,90mmHg,，但不低于,65,70mmHg,。,【抗高血压药】,心血管系统用药,抗高血压药,抗心绞痛药,抗心律失常药,抗心力衰竭药,抗休克药,调脂及抗动脉粥样硬化药,（一)概述,心绞痛是由于,冠状动脉粥样硬化、使管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂地缺血，以致供氧和需氧呈现矛盾而出现的临床症状,（二）分类,慢性稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,【,抗心绞痛药】,（三）药物治疗,硝酸酯类及亚硝酸酯类,机制：扩张冠脉、降低心脏前后负荷从而降低心肌耗氧量，两方面改善心肌缺血。代表药物：硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯,-,阻滞剂,机制：减慢心率、降低血压、抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，减轻心肌缺血。代表药物：普萘洛尔,(,心得安,),、美托洛尔,、卡维地洛,钙通道阻滞剂,机制：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、减慢心率、降低血压等。代表药物：二氢吡啶类、地尔硫卓、维拉帕米,【,抗心绞痛药】,硝酸酯类及亚硝酸酯类,硝酸甘油,Nitroglycerin,适应证：各型心绞痛,心肌梗塞,心功能不全,不良反应：血管舒张,耐受性,高铁血红蛋白血症等,禁忌症：心肌梗死早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高和肥厚性梗阻性心肌病,限制应用：妊娠、哺乳妇女，血容量不足，收缩压低，严重肝肾功能不全,【,抗心绞痛药】,【,抗心绞痛药】,阻滞剂,普萘洛尔,propranolol,适应证：稳定及不稳定型心绞痛，心肌梗塞,不良反应：支气管痉挛、心动过缓,禁忌症：支气管哮喘、心源性休克、II度及III度房室传导阻滞、重度心力衰竭、窦性心动过缓。,限制应用：变异型心绞痛,钙通道阻滞剂,硝苯地平,Nifedipine,口服及舌下含服迅速吸收,作用 舒张外周小,A,及冠脉外周阻力供氧反射,应用 高血压、外周血管痉挛性疾病、心肌缺血和变异性心绞痛。,不良反应 头痛、面红、心悸、踝部水肿及低血压等,【,抗心绞痛药】,作用,用途,不良反应,维拉帕米,verapamil,抑制窦房和房室结,降低冠脉和外周血管阻力,阵发性室上速,心绞痛和心梗,高血压,房扑房颤,食管弛缓不能和痉挛,体位性低血压,房室传导阻滞,心衰休克,强心甙中毒,地尔硫卓,diltiazem:,同上相似,较弱,心绞痛,高血压,阵发性室上速,副作用较少,禁忌同上,硝酸甘油与普萘洛尔合用：,普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快，而硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，增强疗效，减少不良反应。,硝苯地平与普萘洛尔合用,：,硝苯地平可引起反射性心律加快，与阻滞药药合用较理想。与维拉帕米合用应注意对心脏的抑制。,心血管系统用药,抗高血压药,抗心绞痛药,抗心律失常药,抗心力衰竭药,抗休克药,调脂及抗动脉粥样硬化药,正常心律：窦性心律,(,频率：,60100,次,/,分,),规则,(,每,2,个心动周期间隔时间均等,),Normal sinus rhythm:Rate 60 100/min P before every QRS,QRS,after every P,；,All P are the same,P,QRS,P,P,P,P,P,T,心律失常,arrhythmia,：,异于正常,过快或过慢或不规则,（心肌兴奋冲动形成异常和,/,冲动传导异常）,（一)概述,心律失常分类,缓慢型,：,Bradyarrhythmias,窦性心动过缓：阿托品 房室传导阻滞：阿托品,/,异丙肾上腺素,快速型,：,Tachyarrhythmias,房性早搏、房性心动过速、心房纤 颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等,（三）、抗心律失常药物的分类,-,blockers,propranolol,、,-阻滞药：心得安（普萘洛尔）,Increased APD drugs,amiodarone,、,延长APD药：,乙胺碘呋酮（胺碘酮）,Calcium channel blockers,verapamil,、,钙通道阻滞剂：维拉帕米（戊脉安）（异博定）,、阻Na+内流药：根据阻滞钠通道情况又分,Sodium channel blockers,-IA,奎尼丁quinidine -IB利多卡因lidocaine -IC普罗帕酮propafenone,奎尼丁,（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体奎尼丁,1、药理作用：适度抑制Na+内流，,心脏:自律性传导速度不应期,对植物神经的影响（M-R和-R阻断作用）,2、临床应用：广谱抗心律失常药,尤其对房性,室上性心律失常,类药钠通道阻断药,奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,3.不良反应,胃肠道反应,恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振,金鸡纳反应,（,chichonic,reaction),耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等,心脏毒性反应,传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速，,Tdp,）,血栓栓塞,注意,用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙,苯巴比妥可,奎尼丁作用,奎尼丁与其他血管舒张药合用可致,BP,禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦 综合症和过敏病人。,慎用于心衰及低血压,利多卡因,lidocain,药理作用,：轻度抑制Na,+,内流，促K,+,外流。,临床应用,：室性心律失常（房性无效）。,急性心肌梗塞伴发的室性心律失常 的,首选,药,不良反应,：,CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽 搐，呼吸抑制。,大剂量：Bp，窦性停博。,II、III房室传导阻滞禁用,B类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律,苯妥因钠,phenytoin sodium,仅用于室性心律失常，对强心甙中毒者更有效。,美西律,（,Mexiletine）,1化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用,均与利多卡因相似,2特点：,口服有效,，常用于维持利多卡因的疗效，,对室性心动速型心律失常有效率约50,60%,较持久（6,8h），对利多卡因治疗无效者,可能有效,注意：,对重度心衰、心源性休克、缓慢型Arr及,心内传导阻滞者,忌用,C类,氟卡尼、普罗帕酮：,药理作用:,重度阻滞Na+通道,降低自律性,抑制传导,限用,于危及生命的室性快速心律失常,。,类受体阻滞药,普萘洛尔,propranolol,药理作用：,自律性 传导速度,不应期(治疗浓度:浦肯野纤维不应期),临床应用：,窦性心动过速,首选,其它室上性Arr或合并有高血压、心绞痛的患者,胺碘酮,amiodarone,临床应用,各种室上性及室性心律失常,冠心病引起的心律失常,不,良反应,甲,状腺功能亢进或低下：发生率约,9%,因,含碘过多（,37.2%,）之故；碘过敏,角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复,肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重,心律失常或加重心功能不全：,iv,时较易出现,注意：,与,、类抗心律失常药合用可引起窦,性心动过缓，甚至停搏，房室传导阻滞,禁用,。,类选择性延长APD的药物,类药钙拮抗药,维拉帕米,（Verapamil）（戊脉安）（异博定）,作用：,选择性阻滞慢钙通道，抑制Ca,+,内流,应用：阵发性室上性心动过速：,首选,也适用于兼有心绞痛，高血压的患者,房颤、房扑患者心室率,不良反应,：低血压。,iV,过快可引起心动过缓、传导 阻滞、心衰（与,受体阻滞剂合用症状加重）,心律失常,首选药,窦性心动过速,病因治疗，,普萘洛尔,房颤、房扑,转律：奎尼丁,心室率：强心苷,房早,普萘洛尔（,心得安）,阵发性室上速,维拉帕米,急性心梗致室速,利多卡因,强心苷中毒致室速,苯妥英钠,阵发性室速,利多卡因,室颤,利多卡因,快速型心律失常的药物选用,快速型心律失常的用药原则,治疗目的：,1、恢复并维持窦性心律，缓解症状,2、改善生活质量,3、预防因心律失常发生的死亡,4、延长生存期,用药原则,1、针对原发病，去除诱因,2、以最小剂量取得满意疗效,3、先降低危险性，后缓解症状,4、注意药物的不良反应及致心律失常作用,小结,心血管系统用药,抗高血压药,抗心绞痛药,抗心律失常药,抗心力衰竭药,抗休克药,调脂及抗动脉粥样硬化药,强心甙类,临床应用,心功能不全：,心律过快,心脏扩大及心室负担过重者疗效好,(,伴房颤,高血压,动脉硬化等,),心肌代谢障碍者疗效差,(,伴甲亢,贫血,维生素缺乏,心肌炎,肺功能异常等,),心脏机械阻塞致疗效差,(,心包炎,严重二尖瓣狭窄等,),2.,心律失常：室上心律失常（心房纤颤、心房扑动和阵发性室上性心动过速）,毒性作用的防治：,诱发因素低血钾、高血钙、低血镁、心,肌缺氧等。,快速型心律失常补钾、苯妥英钠、利多,卡因,缓慢型心律失常阿托品,地高辛抗体,给药方法,全效量 维持量,不良反应：,胃肠道反应,神经系统反应,:,视力异常,(,黄视绿视,),心脏毒性,心律紊乱,增高异位节律点自律性,:,室性早搏,-,室性心动过缓,-,室颤,抑制窦房及房室结,各种传导阻滞,神经内分泌拮抗剂：,ACEI,、,受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂,长期应用可降低病死率及心血管事件,降低心脏前后负荷的药物,：利尿剂、血管扩张剂,长期应用不一定有益,正性肌力药物：,洋地黄、,受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂等,后两类药物虽可短期内改善症状，但长期应用可增加患者的病死率（如多巴酚丁胺、米力农等）,ABCD,原则,2A(ACEI/ARB,Aldactone,螺内酯,),1B(,受体阻断剂,),1C(cAMP,依赖性正性肌力药）,2D(Diuril,利尿剂,Digoxin,),抗心力衰竭药注意事项,心血管系统用药,抗高血压药,抗心绞痛药,抗心律失常药,抗心力衰竭药,抗休克药,调脂及抗动脉粥样硬化药,病因,交感-肾上腺系统强烈兴奋，导致微循环障碍，全身组织和器官血液灌注不足，造成细胞的营养物质及氧供应不良，细胞代谢产物不能排出，引起脏器功能障碍，代谢紊乱等一系列病理、生理症状。,临床表现,头晕、乏力、神志淡漠或烦躁不安、皮肤苍白、四肢湿冷、浅表静脉塌陷、脉搏细数或测不到、血压下降、尿量减少等。,后果,不及时采取有效的急救措施，病人将急转到不可逆的阶段，使生命器官的功能发生严重损害而造成死亡。,休克,心源性休克,由于心脏收缩功能严重障碍，导致心排出量急剧减少。常见原因是大面积心肌梗死、心肌炎、严重心律失常、急性心包填塞、心室射血障碍等。,低血容量性休克,由于全血、血浆减少或水的丢失，使有效循环血容量不足、回心血量减少，导致心排出量明显降低。包括失血性、创伤性、烧伤性休克及严重呕吐、腹泻等。,分配失调性休克,由于周围血管舒缩功能失常，广泛的末梢血管扩张，毛细血管通透性增加导致有效循环血量减少、微循环障碍，包括感染中毒性休克、过敏性休克、神经源性休克等。,休克,分类,一、作用于自主神经系统的药物,（一）扩血管药物,硝普钠,Sodium nitroprusside,多巴胺,dopamine,异丙肾上腺素,Isoprenaline,莨菪碱类,抗休克的有山莨菪碱（Anisodamine）、东莨菪碱(Scopolamine)及阿托品(Atropine)。,酚妥拉明 Phentolamine（立其丁 Regitine）,酚苄明 Phenoxybenzamine（苯苄胺 Dibenzyline）,（二）缩血管药物,去甲肾上腺素 Noradrenaline （Norepinephrine）,肾上腺素,Adrenaline（Epinephrine）,间羟胺 Metaraminol（阿拉明 Aramine）,二、糖皮质激素类,糖皮质激素 Glucocorticoids,三、其它抗休克药,多巴酚丁胺,Dobutamine,强心苷,ardiac glycosides,冬眠合剂,【抗休克药】,心血管系统用药,抗高血压药,抗心绞痛药,抗心律失常药,抗心力衰竭药,抗休克药,调脂及抗动脉粥样硬化药,中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(2006),危险等级,TLC,开始,(mg),药物治疗开始,(mg),治疗目标值,(mg),低危:（10年危险性,240,LDL-C,160,TC,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,200,LDL-C,130,TC,240,LDL-C,160,TC200,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160(120),LDL-C7.0,10.0,HbA,1c,(%),7.5,血压(mmHg),130/80,140/90,140/90,BMI(kg/m,2,),男性,女性,25,24,27,26,27,26,TC(mmol/L),1.1,1.1,0.9,0.9,TG(mmol/L),1.5,2.2,2.2,LDL-C(mmol/L),4.0,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物,:,格列吡嗪 格列齐特,非磺脲类药物,:,瑞格列奈 那格列奈,双胍类药物,:,二甲双呱,葡萄糖苷酶抑制剂,:,阿卡波糖,胰岛素增敏剂,:,罗格列酮 吡格列酮,胰高血糖素样肽,-1(GLP-1,）类似物,:,利拉鲁肽,艾塞那肽,胰岛素促泌剂,噻唑烷二酮类药物,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,-,糖苷酶,抑制剂,双胍类,口服降糖药物的作用位点,【,磺脲类口服降糖药】,1.,作用机理,胰岛B细胞膜受体ATP敏感K+通道关闭 K+外流，Ca+内流Ins释放胰外作用：改善Ins受体和受体后缺陷，增加靶组织对Ins的敏感性,2.磺脲类药物分类,3.服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐,前服用。,4.主要副作用：低血糖（低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害）,第一代,甲磺丁脲(tolbutamide),氯磺丙脲(chlorpropamide),第二代,格列苯脲(glibenclamide),格列奇特(gliclazide),格列吡嗪(glipizide),格列喹酮(gliquidone),第三代,格列美脲(glimepiride),【双胍类】,1.作用机理,抗高血糖作用，而非降糖作用,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原异生及糖原分解,不影响胰岛素和其他糖调节激素分泌,降脂、降体重，抗动脉粥样硬化,2.,适应症：肥胖或超重,2,型糖尿病一线用药,3.,用法：二甲双胍,2g/,日,餐中或餐后即服，单用或联合,4.,副作用,:,呕吐、腹胀、腹泻,;,乳酸性酸中毒,5.,代表药物：苯乙双胍，二甲双胍,【,-,葡萄糖苷酶抑制剂,】,作用机理：抑制小肠粘膜上皮细胞表面 的,葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,适应症,：,肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用,。,降低餐后血糖作用比空腹血糖更强,用法：单用、联合，第一口饭同服,副作用：胃肠反应,代表药物：阿卡波糖,伏格列波糖,米格列醇,【噻唑烷二酮 胰岛素增敏剂】,作用机理：增加靶组织对胰岛素的敏感 性，减轻胰岛素抵抗,适应症,:,主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。,用法：单用、联合,副作用：头痛、乏力、腹泻；与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖；部分患者的体重增加；可加重水肿；可引起贫血和红细胞减少,代表药物：,罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾汀）,适应证,1,型糖尿病,2,型糖尿病,口服药,无效者,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,外伤,手术等),严重疾病(如结核病),肝肾功能衰竭,妊娠,糖尿病,各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增,多,症,慢性钙化性胰腺炎等等,胰岛素,制剂类型,速（短）效：普通胰岛素(,RI)，,唯一可 静脉注射,用于抢救，控制餐后血糖，探明剂量，皮下注射，高峰2-4,h，,持续6-8,h。,中效 NPH:高峰6-12h，持续18-24h，控制2餐饭后高血糖,夜间、清晨血糖。,长效 PZI:高峰14-24h，持续28-36h，主要提供基础水平胰岛素。,胰岛素制剂演变：动物胰岛素单峰胰岛素单组分胰岛素人胰岛素、人胰岛素类似物。,不良反应,1)低血糖反应,2)胰岛素过敏反应,3)皮下脂肪萎缩或增生,糖尿病选药注意事项,1,.,个体化用药 血糖较高、病情较重者首选优降糖、美吡达、达美康、格列美脲等；,老年人首选糖适平或小剂量美吡达；,较胖的患者首选双胍类和糖苷酶抑制剂或格列酮类；,身体瘦弱者首选SU或诺和龙；,糖尿病肾病患者应选用格列喹酮，因其代谢产物只有5%经肾排出，肾功能的负荷较小。,严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,2.联合用药,常用的联合疗法：如磺脲类+双胍类或糖苷酶抑制剂、双胍类+糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂、胰岛素+双胍类或糖苷酶抑制剂等。,联合用药一般原则：两种降糖作用机制不同的药联合选用，不提倡三类降糖药联合选用。联用一个时期，如改单一药物血糖不反跳，即时改用单一药物，为今后治疗保留更多的用药空间,。,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）,-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,3.,药物相互作用,糖苷酶抑制剂应避免与抗酸药，消胆铵，肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，以防降低疗效。,噻嗪类利尿药、苯妥英钠、消炎痛、糖皮质激素、肾上腺素、甲状腺素、烟酸、女性避孕药等会减弱磺脲类药物的降糖作用。,降糖药与,blocker,合用时，后者会掩盖前者用药过量造成的低血糖反应，如心悸等，可能造成严重不良后果。,4.,口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗,5.,三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费,-,效益比尚有待评估,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,胰岛素注射时间,早餐前,午餐前,晚餐前,睡前（10pm),方案1,RI或IA,+,NPH,RI或IA,RI或IA,NPH,方案2,RI或IA,+,NPH,RI或IA,+,NPH,方案3,RI或IA,+,PZI,RI或IA,RI或IA,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,2型糖尿病的治疗,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类,或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双,胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑,制剂或双胍类,或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶,抑制剂或双胍类,或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类,或,磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用,二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,Thank You!,