急性白血病济宁医学院优质PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性白血病济宁医学院,(,一,),掌握急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病的临床表现和实验室发现、诊断依据。,(,二,),熟悉治疗原则和方法。,概念,白血病（,leukemia,）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、而停滞在细胞发育的不同阶段。白血病细胞大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血，并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。,什么是白血病呀？,白血病分类,急性髓细胞白血病（,M,0,M,7,）,（,acute myeloid leukemia AML,）,急性白血病,（,acute leukemia,）急性淋巴细胞白血病,(L,1,L,3,),（,acute lymphoblastic leukemia,，,ALL,）,慢性粒细胞白血病,白血病,(chronic myelogenous leukemia,，,CML),（,leukemia,）,慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病,（,chronic leukemia,）,(chronic lymphoblastic leukemia,，,CLL),慢性粒单核细胞白血病,其他类型的白血病 如毛细胞白血病、,NK,细胞白血病等,发病情况,我国白血病发病率,34/10,万，恶性肿瘤所致死亡率中白血病居第,6,位（男）和第,8,位（女），儿童及,35,岁以下成人中，居于第,1,位。,我国,AL,多于,CL,（,5.5:1,），其中,AML,最多（,1.62/10,万），其次为,ALL,（,0.69/10,万）和,CML,（,0.36/10,万），,CLL,少见（,0.05/10,万）。男多于女（,1.81,：,1,），成人,AML,多见，儿童以,AL,多见。,CML,占所有白血病中约占,15%,，,CLL,多发于老年，约,90%,患者在,50,岁以上。,CLL,欧美国家多于亚洲国家。,病因,1,、物理因素：,X,、,射线等,2,、化学因素：苯及含有苯的化学溶剂，化疗药物，乙双吗啉。,3,、生物因素：人类,T,淋巴细胞病毒,4,、遗传因素：同卵双胞胎一人发生白血病，另一人发病率,1/5,，比双卵双胞胎者高,12,倍。,5,、其他血液病：某些血液病会发展成白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。,急性白血病,一、概念,：急性白血病（,AL,）是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官表现为一系列的浸润征象。,病情进展迅速，如不及时治疗，通常数月内死亡。,AL,分为,ALL,及,AML,两大类。这两类再分成多种亚型。,急性髓细胞白血病（,AML,）,一、,FAB,分型,概念：非红系有核细胞：指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数。,1,、,AML,分型,：共分,8,型如下：,M,0,（急性髓细胞白血病微分化型）,骨髓原始细胞,30%,。,M,1,（急性粒细胞白血病未分化型,）原粒细胞（,型,+,型）占骨髓非红系有核细胞（,NEC),的,90%,以上，,M,2,（急性粒细胞白血病部分分化型）,原粒细胞（,型,+,型）占,NEC,的,30%89%,。分为,M2a,和,M2b,。,M,3,（急性早幼粒细胞白血病,APL,）,骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在,NEC,中,30%,。粗颗粒者为,M3a,，细颗粒者为,M3b,。,M,4,（急性粒单核细胞白血病,AMML,）,，骨髓中原始细胞占,NEC30%,以上，各阶段粒细胞占,30%80%,，各阶段单核细胞,20%,。分为,M4a,、,M4b,、,M4c,、,M4E,O,，,M4 Eo,除上述,M4,型的各特点外，嗜酸性粒细胞在,NEC,中,5%,。,M,5,（急性单核细胞白血病,AML-M,5,）,骨髓,NEC,中原单核、幼单核及单核细胞,30%,。如果原单核细胞,80%,为,M,5a,，,80%,为,M,5b,。,M,6,（红白血病）,骨髓中幼红细胞,50%,，,NEC,中原始细胞（,型,+,型）,30%,。,M,7,（急性巨核细胞白血病）,骨髓中原始巨核细胞,30%,。,哇！这么多类型呀,正常骨髓片,急性髓细胞白血病,AML-M,0,细胞形态类似于急淋,L,2,；髓过氧化酶,(MPO),及苏丹黑染色阳性细胞,3%,；细胞表面标志,CD33,、,CD13(+),，淋系抗原,(,),；少见。,急性粒细胞白血病未分化型,M,1,骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的,90%,以上；,3%,的细胞为,MPO(+),；较少见。,急性粒细胞白血病未分化型,M,1,粒细胞白血病部分分化型粒细胞白血病部分分化型,AML-M,2,原粒细胞占骨髓非幼红细胞的,30%89%,；单核细胞,10%,；免疫学分型,CD13,、,CD33(+),，,HLA-DR(,),；细胞遗传学分型：约,40%,出现,t(21,；,8),，可形成,AML1/ETO,融合基因；,(,见图,2),临床上，最多见的一种类型。,急性粒细胞白血病部分分化,急性粒细胞白血病未分化型,M,2,M,3,(,急性早幼粒细胞性白血病，,AML-M,3,),骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占非幼红细胞的,30%,；免疫学分型,CD13,、,CD33(+),；,HLA-DR(,),；细胞遗传学分型：特征性地染色体易位：,t(15,；,17),；形成,PML/RARa,融合基因；临床上出血倾向严重，多表现有全血细胞减少；能用维甲酸诱导分化治疗；临床上较多见。,急性粒细胞白血病未分化型,M,3,M,4,(,急性粒单核细胞白血病，,AML-M,4,),骨髓中原始细胞占非红系细胞的,30%,以上，各阶段粒细胞在,30%20%,；当嗜酸性粒细胞占非红系细胞,5%,时，则叫作,M4E0,；较少见。,M,5,(,急性单核细胞白血病，,AML-M,5,),骨髓中原单、幼单及单核细胞,80%,；临床易出现牙龈增生、肿胀；较多见，治疗反应差。,急性粒细胞白血病未分化型,M,5,M,6,(,急性红白血病，,AML-M,6,),骨髓中幼红细胞,50%,；非红系细胞中原始细胞,30%,；较少见，恶性程度高、预后差。,急性粒细胞白血病未分化型,M,6,M,7,(,急性巨核细胞性白血病，,AML-M,7,),骨髓中原始巨核细胞,30%,；罕见，预后差。,急性粒细胞白血病未分化型,M,7,急性淋巴细胞白血病,ALL,共分,3,型如下：,L,1,：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径,12um,）为主。,L,3,：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。,急性淋巴细胞白血病,L,1,骨髓片,急性淋巴细胞白血病,L,1,骨髓片,急性淋巴细胞白血病,L,2,骨髓片,急性淋巴细胞白血病,L,2,骨髓片,急性淋巴细胞白血病,L,3,骨髓片,急性淋巴细胞白血病,L,3,骨髓片,世界卫生组织（,WHO,）分型,WHO,分型是基于,FAB,分型，结合形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学制定而成的，即所谓的,MICM,分型，更能适合现代白血病治疗策略的制定。,三、临床表现,：,起病急缓不一，多无特异性。,（一）正常骨髓造血功能受抑制表现。,1,、,发热,：半数患者发热为早期表现，主要与粒细胞缺乏所致的感染和白血病本身所致的发热有关。,2,、,贫血,：半数患者就诊时已有重度贫血。,3,、,出血,：,40%,的患者以出血为早期表现，表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、月经过多。颅内出血可致头痛、恶心、呕吐、双侧瞳孔不对称，甚至昏迷、死亡，,62%,的,AL,死于出血，其中,82%,为颅内出血，,DIC,见于,APL,。,（二）白血病细胞增殖浸润的表现,1,、,淋巴结和肝、脾大,：淋巴结肿大多见于急淋，其次为单核细胞白血病，肝脾一般轻至中度大，慢粒可以巨脾。,2,、,骨骼和关节,：胸骨压痛，关节疼痛儿童多见，骨髓坏死可引起骨骼剧痛。,3,、,粒细胞肉瘤（绿色瘤）,：常累及骨膜，尤其是眼眶部，引起眼球突出、复视或失明。,4,、,口腔和皮肤,：牙龈增生肿胀、皮肤浸润时呈蓝灰色斑丘疹。,5,、,中枢神经系统白血病,：多见于儿童、高白细胞白血病。,6,、,睾丸浸润,：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。,7,、,胸腺及其他,：胸腺增大多见于,T-ALL,，肺、心、消化道均可受累。,发热、贫血,贫血,贫血,皮肤出血、瘀斑,舌部血疱,皮肤出血点,球结膜出血,口唇、口腔病变,牙龈增生肿胀,急性早幼粒细胞白血病皮下广泛出血,绿色瘤眼部病变,白血病皮肤病变,淋巴结肿大,淋巴结肿大,脾大,四、实验室检查,1,、,血象,大多数患者白细胞增多，也有白细胞计数正常或减少。,2,、,骨髓象,是诊断,AL,的主要依据和必做检查。,Auer,小体仅见于,ANLL,。,3,、细胞化学：协助形态学鉴别各类白血病,4,、,免疫学检查,：确定系列来源如淋系、粒单系、红系、巨核系。,5,、,遗传学检查,常见急性白血病的化学染色,早幼粒白血病,急粒,急单,急淋,POX,染色,（强,+,）,（,+,）或（,-,）,（,-,）或（弱,+,）,（,-,）,SB,染色,（强,+,）,（,+,）或（,-,）,（,-,）或（弱,+,）,（,-,）,-,NAE,染色,（,-,醋酸萘酚酯酶染色）,（强,+,）,（,-,）或（,+,）,（,+,）或（强,+,）,（,-,）或（,+,）,-,NAE+NaF,不抑制,不抑制,抑制,不抑制,AS-DNAE,染色,（醋酸,AS-D,萘酚酯酶染色）,强（,+,）,（,+,）,（,+,）或（,+,）,（,+,）,NAS-DAE+NaF,不抑制,不抑制,抑制,不抑制,-,NBE,染色,（,-,丁酸萘酚酯酶）,（,-,）,（,-,）,（,+,）,（,-,）,-,NBE+NaF,/,/,抑制,/,AS-DNCE,染色,（氯乙酸,AS-D,萘酚酯酶染色）,（强,+,）,（,+,）或（,-,）,（,-,）或（,+,）,（,-,）,PAS,染色,（强,+,）,（,+,）呈均匀红色,（,+,）呈细颗粒状医学教育网整理,（,+,）呈粗颗粒状,免疫学,根据白血病细胞表达的系列相关抗原确定其来源，如淋巴系,T/B,、粒单系、红系、巨核系。后三者统称为髓系。,B,系：,CD79a,、,CD19,、,CD20,、,CD22,、,CyIgM,T,系：,CD2,、,CD5,、,CD7,、,CD8,髓系：,MPO,、,CD117,、,CD13,、,CD33,、,CD14,、,CD15,、,CD64,、,CD65,五、诊断及鉴别诊断,一、根据临床特点、血象、骨髓象检查，诊断不难。,二、鉴别诊断,1,、类白血病反应：表现为外周血的,WBC,增高，涂片中可见中、晚幼粒细胞，骨髓粒系左移，有时原始细胞会增多，有原发病，无,Auer,小体。,2,、,MDS,：,MDS,的,RAEB,型外周血和骨髓中均可出现原始和（或）幼稚细胞，但常有病态造血，骨髓中原始细胞,5%,而,20%,，或临床、血项中有一项未达完全缓解标准者。,未缓解,（,NR,）：达不到上述标准者。,临床治愈,：停止化疗,5,年或无病生存达,10,年。,1、治疗策略,常用化疗药物：阿糖胞苷（,Ara-C,）、柔红霉素（,DNR,）、阿霉素（,ADM,）、阿克拉霉素（,ACM),、米托蒽醌（,MTZ,）、高三尖酯碱（,HHar),、足叶乙甙（,VP-16),、长春新碱（,VCR,）、环磷酰胺（,CTX,）、强地松（,Pred,）、甲氨蝶呤（,MTX,）、巯嘌呤（,6-MP,）,其他：全反式维甲酸（,ATRA,）、三氧化二砷、左旋门冬酰胺酶（,L-ASP),（,1,）诱导缓解治疗。,目的：使患者迅速获得,CR,。,原则：早期、联合、足量、个体化、间歇。,联合化疗：,方案：,AML,：,DA,（,DNR Ara-C),、,MA,、,EA,等。,AML(M,3,),：维甲酸、砷剂，出血明显者可输注新鲜冰冻血浆和血小板。,ALL,：,VP(VCR Pred),、,VDP(VCR DNR Pred),VDCP(VCR DNR CTX Pred),、,VDLP(VCR DNR L-Asp Pred),。,完全缓解率：,AML CR,率为,60%65%,。,ALL CR,率为,75%92%,。,缓解后,诱导缓解后的,治疗,巩固治疗,强化治疗,骨髓移植,BMT,和,/,或,和,/,或,（,2,）缓解后治疗。,目的：争取患者长期无病生存和治愈。,方法：巩固、强化、维持。,（,3,）中枢神经系统白血病的防治：,是最常见的髓,外白血病。鞘内注射化疗药物,MTX,和,Ara-C,，全颅放疗，高剂量全身化疗。,（,4,）特殊病例的化疗：,复发性白血病、高白细胞性白血病、睾丸白血病、老年白血病。,（,5,）造血干细胞移植,适应症：,1,、复发难治性,ALL,；,2,、第二次缓解期短，或者,CR,期,MRD,持续高水平；,3,、,CR1,期高危或极高危；初诊时,WBC3010,9,/L,的,B-ALL,和,10010,9,/LT-ALL,；,4,、诱导化疗,6,周后,MRD10,-2,且在巩固维持期持续存在或不断增高者。,采集造血干细胞,采集造血干细胞,造血干细胞,接受干细胞移植的患者,七、预后,急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅,3,个月左右，短者甚在诊断数天后即死亡。,治疗后,3050%,的患者可望治愈，,AML(M,3,),若能避免早期死亡则预后良好，治愈率可达,8090%,，,19,岁的并且,WBC1010,9,/L,绝对值,510,9,/L,，骨髓增生活跃，淋巴细胞,40%,，以成熟可淋巴细胞为主。,7,、免疫分型：,CD5,、,CD19,、,CD20,、,CD21,、,CD23,阳性,，,CD10,、,CD22,阴性,8,、单药治疗：苯丁酸氮芥（,CLB,）、氟达拉滨；联合化疗：,COP,、,CHOP,、,FC,等方案。,9,、病程长短不一可长达,10,年，平均,34,年。,谢谢！,