纳布啡在无痛消化内镜的应用讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,纳布啡在无痛消化内镜的应用,纳布啡简介,1,纳布啡作用部位和机制,2,纳布啡作用特点,3,4,纳布啡在胃肠镜麻醉中的观察,2016.9.3,武汉,起效快,维持自主呼吸下全麻、并满足镜检要求,血流动力学稳定,抑制内脏痛,并发症轻微：疼痛、恶心呕吐、躁动、认知障碍等,方法简便，周转率高,恢复快、舒适、完全清醒、能行走,门诊胃肠镜麻醉的要求,阿片类药物,拮抗剂,激动拮 抗剂,Text,in here,激动剂,阿片类药物,作用于阿片受体后可产生完全的阿片作用（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮）；,与,阿片受体结合但不激动受体，从而阻止阿片激动剂和受体结合（纳洛酮和纳曲酮）；,对某一亚型的阿片受体起激动作用，而对另一亚型的阿片受体则起拮抗作用。（纳布啡、布托啡诺）,；,阿片受体的类型与作用,阿片受体,作 用,1,脊髓以上,镇痛、镇静,2,呼吸抑制，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性,脊髓水平,镇痛、镇静、,去欣快作用,脊髓镇痛、调控受体活性,烦躁不安等精神副作用，血压升高,简介,-,米勒麻醉学中的纳布啡,激动,-,拮抗剂,：,Kappa,受体激动；,Mu,受体拮抗；,起效迅速,（,5-10,分钟）；,作用持久,（,3-6,小时）；,平衡麻醉或清醒镇静；,术后镇痛及,治疗,慢性疼痛,；,目前,FDA,批准的只有,肠外给药,的剂型；,Kappa,受体的表达和作用部位,外周分布,表皮角质细胞、真皮成纤维细胞,；,关节、肌肉和内脏器官的神经末梢,；,背根神经节和三叉神经节,；,淋巴细胞和巨噬细胞,肝脏,中枢分布,尾状核,伏核,下丘脑核团,壳核,纳布啡肠外给药作用部位,结合,KAPPA,受体的分布和,纳布啡亲水性的特点，纳布啡的作用机制可能为外周性的,-,opioid effects,-,opioid effects,Central,Peripheral,Central,Peripheral,Respiratory,depression,Analgesia,Nausea and vomiting,Euphoria,Addiction,Urinary retention,Miosis,Constipation,Histamine release,Hallucinations,Dysphoria,Diarrhea,Miosis,Analgesia,Anti-inflammatory,Anti-emetic,Anti-pruritic,First-dose diuresis,纳布啡主要作用机制,主要作用于外周,Kappa,受体,激动,受体，对内脏痛更有效,结论,：,受体激动剂是对内脏痛,特别有效,的镇痛剂,安全性高,药物,治疗安全范围(LD,50,/ED,50,）,喷他佐辛,4,氯胺酮,11,依托咪酯,32,布托啡诺,45,吗啡,71,芬太尼,277,纳布啡,1034,阿芬太尼,1080,Opioids in Medicine，192,Nalbuphine,作用特点,呼吸抑制发生率低且有封顶效应,纳布啡多次给药累积剂量,纳布啡单次大剂量,两种方式封顶剂量均为,30mg/70kg,纳布啡,用于术后镇痛,围手术期纳布啡和芬太尼对术后呼吸和镇痛的影响,Acta Anaesthesi,ol,Scand,1990:34:197-202,研究结论,纳布啡和芬太尼两组术后镇痛的质量和持续时间相似。,一项双盲研究,目的：比较,纳布啡和芬太尼对术后呼吸和镇痛的相对效应,；方法：,在静脉麻醉下,对,行妇科手术的,60,位女性,的,术后呼吸和镇痛进行比较。,在苏醒时,苏醒,+15,分钟,苏醒,+60,分钟,苏醒,+120,分钟,苏醒,+180,分钟,R=,苏醒,纳布啡作用特点,无心血管副作用,904,PART III:Anesthetic Pharmacology,无心血管副作用,C,arol,将纳布啡应用于,冠心病和瓣膜病变,患者，纳布啡剂量逐渐增加，最大剂量达,2-3mg/Kg,，患者心脏射血指数、平均动脉压、肺动脉舒张压、中心静脉压和术前比均无明显变化。,纳布啡几乎无血流动力学效应,而喷他左辛,pentazocine,和丁丙诺啡,buprenorphin,e,在冠状动脉不全和左右心室功能不全的病人可增加肺和全身动脉阻力，减低心排量。,Anesthesiology 1982,57:498-503,纳布啡极少引起精神副作用，,如激动、幻觉等,1,。,纳布啡不会引发瘙痒症状，此外，还可以治疗纯,受体激动剂引发的,型受体介导的瘙痒症。,如：纳布啡还能减少体外冲击波碎石术联用硬膜外芬太尼与利多卡因（皮下注射,10mg,）之后瘙痒症状的出现，且不减弱镇痛效果,2,。,纳布啡不会引发恶心呕吐症状，它只会减少作用于,型受体的镇痛剂引发的恶心呕吐症状,2,。,1.,Wikipedia last modified on 7 March 2012 at 17:03,2.,Acute Pain,（,2004,）,6,29-39,纳布啡作用特点,恶心呕吐副作用少,在一项,47,例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以,肌肉注射或者,PCA,给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要,Woods MP,et al.,J Reprod Med 1991;36:64750.,剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，,静脉,给予纳布啡,5,毫克，能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果,Cohen SE,et al.Anesth Analg 1992;75:74752.,患者接受氢吗啡酮,(0.075 mg/ml),硬膜外自控镇痛（,PCEA,）,加入（,0.04mg/ml,）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛,Parker RK,et al.,Anesth Analg 1997;84:75763.,一项,Meta,分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡,Zeng Z et al.,Sci Rep.2015 Jun 3;5:10927.,20mg IV,纳布啡，一小时后能逆转硬膜外吗啡所致的尿潴留,纳布啡作用特点,不导致尿潴留：有利于早期移除导管,纳布啡缓解受体激动引起的奥狄氏括约肌痉挛,吗啡,15mg IV,纳布啡,10mg IV 3min,纳布啡作用特点,促进胃肠功能恢复,纳布啡作用特点,促进胃肠功能恢复,300,例全关节（髋，膝或髋关节,+,膝关节）置换术，相对于吗啡和度冷丁，纳布啡组胃肠功能恢复的快,Orthop Nurs 1990;9:51-6,纳布啡是,-,受体部分拮抗剂，不易产生便秘，并可减少,受体激动剂引起的便秘（,不易导致,肠梗阻,）,与,受体激动剂联用，即可获得更佳的镇痛效果，又可有效降低副,作,用的发生率,纳布啡可在维持甚至增强,mu,型阿片类药物产生的镇痛作用的同时，减少,mu,型阿片类药物带来的副作用。,由表1可以看出：,纳布啡的依赖性潜力最低。,因为,激动,受体,可在治疗剂量时产生“去欣快作用,”，所以药物滥用的可能性小。,Opioids in Medicine，172,表,1,：常用阿片类药物依赖性的区别,适应症：盐酸纳布啡作为复合麻醉时诱导麻醉的辅助用药。,国外说明书中纳布啡的适应症：,盐酸纳布啡用于缓解中至重度的疼痛。也可作为复合麻醉时辅助用药，用于术前、术后镇痛和生产、分娩过程中的产科镇痛。,纳布啡,平衡镇痛、高效安全,推荐用法用量,南方医科大学珠江医院、佛山市第一人民医院、南京军区总医院,若出现呼吸抑制，可用纳洛酮来逆转。,推荐剂量,使用方法,术后镇痛,12mg/kg,/2d,静脉术后镇痛泵，纳布啡,12mg/kg+,非甾体镇痛药,+,生理盐水共,100ml,；,持续输注速度：,2ml/h,；冲击剂量：,1ml,锁定时间：,15min,麻醉诱导,0.20.3mg/kg,纳布啡,0.20.3mg/kg,加生理盐水至,10ml,，缓慢静脉注射，后给予镇静药、肌松药，再行气管插管。,纳布啡在无痛消化内镜中的应用,首都医科大学附属,北京友谊医院麻醉科 田鸣,纳布啡复合丙泊酚用于门诊无痛胃肠镜检查的对照观察,研究目的,比较丙泊酚复合不同种类阿片药物（舒芬太尼,纳布啡）用于无痛胃肠镜检查,镇痛效果,呼吸循环抑制情况,不良反应的发生率,比较两种药物用于无痛胃肠镜检查效果及安全性,探寻纳布啡用于无痛胃肠镜的最适宜浓度范围,为临床上无痛胃肠镜的麻醉方式提供新思路,入选标准,静脉全麻胃肠镜检查,年龄,1865,岁,ASA,签署知情同意书,排除标准,严重心肺、肝肾系统疾患,丙泊酚过敏，精神药品滥用史,睡眠呼吸暂停综合征,研究设计,术前均禁食水,8,小时,入室后建立前臂静脉通路，给予面罩吸氧,5L/min,监测患者血压、呼吸频率、心率、氧饱和度等生命体征,S,组给予舒芬太尼,0.1,g/kg,；,N1,组给予盐酸纳布啡,0.1mg/kg,；,N2,组给予盐酸纳布啡,0.2mg/kg,。,三组均缓慢静脉推注丙泊酚,1.5-2.0mg/kg,待患者入睡后开始行胃镜,+,肠镜检查,术后根据患者心率、呼吸频率、血压、意识及体动情况酌情追加丙,泊酚,0.5-1.0mg/kg,术中出现心率、血压过低或血氧饱和度下降，及时予对症治疗,观察指标,记录检查前、诱导后,2min,、,5min,、检查后,患者,RR,、,MAP,、,HR,、,SPO,2,记录丙泊酚用量、检查时间及清醒时间,（从操作停止至患者睁眼，能控制语言和行为）,纪录苏醒时患者视觉模拟评分（,VAS,评分），,记录术中不良反应（低血压、心动过缓及低氧血症发生率）、,体动情况（包括干呕吞咽和四肢活动等）,试验流程,无痛胃肠镜检查患者,90,例,N1,组纳布啡,0.1mg/kg,F,组舒芬太尼,0.1,g/kg,N2,组纳布啡,0.2mg/kg,丙泊酚,1.5-2.0mg/kg,行胃肠镜检查,患者心率、呼吸频率、血压、意识及体动情况,术后记录患者觉醒时间、术中疼痛及满意度,面罩吸氧,5L/min,入组情况,三组患者的一般情况及术中丙泊酚用量不存在统计学差异,呼吸频率,RR,表示与,SF,组比较差异存在统计学意义,表示与,SF,组比较差异存在统计学意义,RR,纳布啡给药后,2-5,分钟起效,纳布啡的呼吸抑制作用随剂量增大而增大,纳布啡的呼吸抑制作用明显小于舒芬太尼,MAP,三组患者检查前、诱导后,2min,、,5min,、检查后的,平均动脉压均不存在统计学差异,HR,三组患者检查前、诱导后,2min,、,5min,、检查后的,心率均不存在统计学差异,SpO,2,三组患者检查前、诱导后,2min,、,5min,、检查后的,血氧饱和度均不存在统计学差异,术后,VAS,评分,三组患者检查后,VAS,评分,不存在统计学差异,术中体动情况,三组患者检查中体动次数,不存在统计学差异,纳布啡胃肠镜麻醉试验小结,丙泊酚胃肠镜麻醉中，纳布啡的推荐剂量为,0.10.2mg/kg,。,纳布啡复合丙泊酚用于胃肠镜麻醉安全有效。,受体激动,等效剂量下，纳布啡的呼吸抑制作用明显小于舒芬太尼。,1,、激动,受体，对内脏痛更有效、快速持久,2,、安全性高：呼吸抑制发生率低、不抑制心血管,3,、副作用少：瘙痒、尿潴留、便秘、恶心呕吐,4,、依懒性低、白处方,5,、适合门诊麻醉,6,、适合术后镇痛,7,、适合慢性疼痛治疗,8,、尤其适合胃肠镜麻醉,纳布啡小结,Thank you for your attention,