麻醉手术期间液体治疗专家共识演稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,概述,人体液体分布,监测方法,术中液体治疗方案,术中液体治疗的相关问题,目录,1,一、概述,液体治疗,维持循环容量正常,维持组织灌注正常,维持器官功能正常,维持术中平稳正常,维持术后平稳恢复,2,一、概述,围术期液体治疗50多年 很多一致,分歧不少,“胶体液或晶体液”,“血容量监测和判断”,“开放性输液或限制性输液策略”,3,一、概述,中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。,4,推荐级别及研究文献的DELPHI分级,5,推荐意见：,应重视麻醉手术期间的,液体治疗（级）,6,二、人体液体分布,体液总量,(占体重60%),细胞内液(ICF),(40%),细胞外液(ECF),(20%),血液(PV),(4%),组织间液(IFV),(16%),细胞内液以K,+,为主 细胞外液以Na,+,为主,Na,+,是形成细胞外液渗透压的主要物质,8,二、人体液体分布,维持正常细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,液体治疗的关键和根本,9,成人的体液组成（成年男性70KG为例）,10,不同年龄人体的体液组成,11,血液 60%血浆 40%血细胞,15%动脉系统 85%静脉系统,血浆 无机离子(Na,+,、Cl,-,),有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素）,白蛋白 胶体渗透压 血浆容量,12,组织间液,血管 细胞,淋巴管 汇流,血管内皮,Na,+,Cl,-,H,2,O 自由通过,白蛋白 限制通过,13,液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:,Jv=KhA(P,mv,-P,T,)-(COP,MV,-COP,T,),Kh 毛细血管壁对液体的通透性,动脉端较静脉端高4倍,A 毛细血管表面积,血浆蛋白反应系数,=0 自由通过,=1 不能通过,14,STARTINGS LAW OF THE CAPILLARIES,15,推荐意见2,掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）,16,三、监测方法,尚无直接、准确监测血容量的方法,需进行综合监测、评估、判定,17,三、监测方法,1、无创循环监测指标,（1）心率（HR）,（2）无创血压（NIBP）,SBP 90mmHg,MAP 60mmHg,尚无直接、准确监测血容量的方法,需进行综合监测、评估、判定,18,三、监测方法,（3）尿量 尿量 1.0mL/(kgh),颈静脉充盈压,肢体皮肤色泽温度,（4）脉搏血氧饱和度（Sp0,2,）波形,（5）超声心动图,尚无直接、准确监测血容量的方法,需进行综合监测、评估、判定,19,推荐意见3,麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）,20,2、有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP）,重症患者和复杂手术须连续监测CVP,CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视 CVP 的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；,（2）有创动脉血压,动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压5mmHg,21,2、有创血流动力学监测指标,（3）肺小动脉楔压（PAWP）PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP 异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现,（4）FloTrac：,是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。SW,(心脏每搏变异度),是通过 FIoTrac 计算动脉压波形面积得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW 正常值为 10%15%，通常 13%提示循环血容量不足。,22,推荐意见4,大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）,23,推荐意见5,重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）,24,推荐意见6,大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）,25,3、相关实验室检测指标,凝血功能测定,大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能,凝血功能监测,血小板计数,凝血酶原时间（PT）,活化部分凝血活酶时间（aPTT）,国际标准化比值（INR）,血栓弹性描记图（TEG）,Sonoclot凝血,血小板功能分析,26,四、术中液体治疗方案,（一）麻醉手术期间液体需要量,.每日正常生理需要量；,.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；,.麻醉手术期间的液体再分布；,.麻醉导致的血管扩张；,.术中失血失液量。,针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。,27,推荐意见7,重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）,28,（二）术中液体治疗方案,1、每日正常生理需要量,人体的每日正常生理需要量表,29,（二）术中液体治疗方案,2、术前累计缺失量,根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）,呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等,麻醉前和麻醉诱导期补充,晶体溶液补充,以禁食 8 小时，体重 70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是 550ml，以后是 110ml/h 补液维持生理需要。,30,推荐意见8,麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）,31,（二）术中液体治疗方案,3、麻醉手术期间的液体再分布,手术操作,炎症、应激、创伤,术中缺氧,均须正确评估和对症处理,32,推荐意见9,术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）,33,（二）术中液体治疗方案,4、麻醉导致的血管扩张,麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张,可用晶体液或胶体液,胶体液用量少于晶体液,34,推荐意见10,麻醉导致血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C级）,35,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量,（1）,红细胞、血小板、凝血因子丢失,血容量减少,称重法,切除组织和器官,36,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量,一般患者 Hb100g/L 不输血,一般患者 Hb70g/L 须输血,重症患者 Hb100g/L（Hct 0.30）（C级）,38,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量,（2）凝血因子、血小板的丢失及处理,凝血因子补充,新鲜冰冻血浆,和,冷沉淀,浓缩,血小板,正常凝血功能 30正常凝血因子,520不稳定凝血因子,39,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量,新鲜冰冻血浆（FFP）血浆所有蛋白,凝血因子,适应证,凝血因子缺乏,华法令等逆转治疗,剂量,23/1015ml/kg 30凝血因子,40,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量,浓缩血小板,血小板明显减少（5010,9,/L）,血小板功能异常,大量失血（5,000ml）补充FFP后,术野明显渗血,每单位浓缩血小板可使血小板 7.5-1010,9,/L,41,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量,冷沉淀,因子 因子 vWF 纤维蛋白原,1U FFP -1U 冷沉淀 不需ABO配型,溶解后立即使用,1U 冷沉淀 250mg纤维蛋白原,20U 冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常,42,推荐意见12：,各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D级）,推荐意见13：,术中血小板浓度低于5010,9,/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）,43,（二）术中液体治疗方案,（3）血容量补充,术中须输注血液制品、晶体液、胶体液,维持血容量始终正常,44,推荐意见14,术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D级）,45,五、术中液体治疗的相关问题,1、治疗液体的选择,晶体液,溶质1nm 分子有序 光束无折射,胶体液,溶质 1100nm 光束有折射,葡萄糖液,1/14 血管内,糖利用受限 血糖高,缺血性神经损伤,46,1、治疗液体的选择,（1）电解质溶液,仅1/5留在血管内,乳酸林格氏液,血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L,乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L,严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜,醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L,高张氯化钠溶液,Na 2501200mmol,小容量复苏 7.5%4ml/kg,高渗性溶液,47,1、治疗液体的选择,（2）胶体溶液,明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉,明胶,血浆半衰期23小时,4 琥珀明胶 尿联明胶,对凝血功能和肾功能影响较小,无血液和组织蓄积,聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近,48,1、治疗液体的选择,右旋糖苷,蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖,右旋糖酐40 右旋糖酐70,右旋糖酐70 扩容明显,右旋糖酐40,血液黏稠度 血流速度 改善微循环,防血栓形成 20ml/(kgd),49,1、治疗液体的选择,羟乙基淀粉,支链淀粉羟乙基化水解制成,羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比,羟乙基淀粉50%血容量血制品,输血150 ml/min,凝血功能异常 低体温 严重酸中毒,维持正常血容量 维持Hb70g/L,及时补充FFP PLT 冷沉淀 钙剂,维持体温正常 酸碱正常,56,推荐意见17,大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血色素和凝血因子（D级）,57,5、麻醉手术期间的血液稀释,Hct 0.45 0.30 组织氧供正常,Hct 0.30 达到最高氧供,急性等容血液稀释,失血多 大手术,术前Hct 0.30,麻醉后采血 室温下保存,补充等容量胶体液,6小时内回输,58,6、术中液体治疗的最终目标,避免输液不足 隐匿性低血容量,组织低灌注,避免输液过多 心功能不全,外周组织水肿,满意血容量和适宜麻醉深度,对抗手术创伤可能引起损害,组织灌注满意 器官功能正常,59,开放性输液,入手术室至麻醉前：补充晶体，纠正术前脱水状态；,麻醉诱导期：补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；除氯胺酮外所有麻醉药物均为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞10节脊神经导致血管扩张约相当于丧失400500ml血容量。,麻醉维持期和手术中：补充切口蒸发，经肾和消化道体液丧失、手术失血、液体向第三间隙转移以及经呼吸道和皮肤的不显性失水（胶体和晶体比例为1：1）。,限制性补液通常视第三间隙转移为零,60,目标导向性输液,目标,血流动力学目标（中心静脉压或肺毛细血管楔压）,容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或Flotrac法测定）,氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量）,61,限制性输液,术前4-6h静脉输入1000-1200ml含糖溶液，在胃肠道手术禁食但可服流食，不灌肠,术前2h口服含糖谷胺酰胺和电解质的液体200ml,术中限制输液4-6ml,有认为此种方法可减低术后肠道水肿，肠 蠕动恢复较早,62,