白血病2016.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,沧州市人民医院 马红梅,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,沧州市人民医院 马红梅,*,血疑,沧州市人民医院 马红梅,白血病,沧州市人民医院,马红梅,18031798229,沧州市人民医院 马红梅,目的和要求,1.,掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则,2.,熟悉急性白血病,FAB,分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,血细胞发生过程示意图,发病情况,我国,2.76/10,万。,AL,比,CL,多见。,AML,最多，其次,ALL,，,CML,CLL,少见。成人以,AML,多，儿童以,ALL,多,.,我国,CLL,少，,CML,多。,沧州市人民医院 马红梅,病因和发病机制,一、生物因素,主要是病毒和免疫异常。病毒感染机体后，整合到宿主细胞,DNA,内，一旦在某些理化因素作用下被激活表达诱发白血病；或直接致病,.,沧州市人民医院 马红梅,二、物理因素：,各种射线，,X,、,射线等。机理：大剂量照射可致骨髓抑制、机体免疫力下降，,DNA,突变，断裂和重组，导致白血病发生。,沧州市人民医院 马红梅,三、化学因素,化学物质：苯类。,化学药物：烷化剂、氯霉素、保泰松等，具致染色体畸形变作用。,沧州市人民医院 马红梅,四、遗传因素,有家族性白血病的报道。,Downs,综合征（,21,三体）白血病发病率高。,沧州市人民医院 马红梅,五、其他血液病,MDS,、淋巴瘤、真红、,PNH,、多发性骨髓瘤骨纤等。,沧州市人民医院 马红梅,各种原因致单个细胞原癌基因决定性的突变导致克隆性的异常造血细胞生成；,进一步的遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活，从而导致白血病。,白血病的发生有二个过程：,沧州市人民医院 马红梅,根据,白血病细胞的成熟程度,和自然病程，将白血病分为急性和慢性二大类。,AL,：分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几月。,CL,：分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程数年。,沧州市人民医院 马红梅,（,2,）依据主要,受累的细胞系列,分为：,急性白血病,急性,淋巴细胞,白血病 （,acute lymphaoblastic leukemia,ALL,）急性,髓细胞,白血病 （,acute nonlymphaoblastic leukemia,AML,）,慢性白血病,慢性,髓细胞,白血病 （,chronic myeloid leukemia,CML,）慢性,淋巴细胞,白血病 （,chronic lymphaoblastic leukemia,CLL,）少见类型白细胞,沧州市人民医院 马红梅,急性白血病,（AL）,沧州市人民医院 马红梅,概念,AL,是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。主要表现有：贫血、出血、感染和浸润等征象。,沧州市人民医院 马红梅,分 类,一、,FAB,分类：,AL,分为,ALL,和,AML,（一）,AML,：,M,0,（急性髓细胞白血病微分化型）,M,1,（急性粒细胞白血病未分化型）,M,2,（急性粒细胞白血病部分分化型）：,M,2,=M,2a,，,M,2b,异常中幼粒为主。,沧州市人民医院 马红梅,M,3,（急性早幼粒细胞白血病，,APL,）,M,4,（急性粒一单细胞白血病，,AMML,）,M,5,（急性单核细胞白血病，,A MOL,），,M,5a,、,M,5b,M,6,（红白血病，,EL,）,M,7,（急性巨核细胞白血病，,AMel,）,沧州市人民医院 马红梅,M1,沧州市人民医院 马红梅,M2a-BM,沧州市人民医院 马红梅,M,2a,沧州市人民医院 马红梅,M2a-BM,沧州市人民医院 马红梅,M,2,b,沧州市人民医院 马红梅,AML-M2 t(8;21),-Y,沧州市人民医院 马红梅,AML-M3+8,t(15;17),沧州市人民医院 马红梅,M3a,PB,沧州市人民医院 马红梅,M3a,BM,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,M3a,BM,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,M3v,PB,沧州市人民医院 马红梅,M3a-BM,M3v-BM,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,M,4,b,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,（,2,急性粒、单细胞白血病,(,M4,),AML-M4Eo+8,inv(16),沧州市人民医院 马红梅,M,5,a,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,M,5b,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,AML-M5a t(9;11)(p22:q23),沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,（二）,ALL,L1,：以小原幼淋为主,L2,：以大原幼淋为主,L3,：（,Burkitt,型），以大原、幼淋为主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜硷性染色深。,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,ALL1,BM,沧州市人民医院 马红梅,ALL2,沧州市人民医院 马红梅,BMALL3,沧州市人民医院 马红梅,ALL3,沧州市人民医院 马红梅,二、,MICM,分类：,WHO,髓系和淋巴肿瘤分类法将患者临床特点与形态学和细胞化学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学结合起来，即,MICM,分型。强调细胞遗传学、分子生物学的分类。,沧州市人民医院 马红梅,临床表现,多数起病急,一、正常骨髓造血功能受抑表现：,（一）,贫血,（二）,发热,白血病本身,;,继发感染。,（三）,出血,血小板减少；凝血异常；白血病细胞在血管中淤滞及浸润；,感染。,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,Anemia,Hemorrhage,Infection,沧州市人民医院 马红梅,二、白血病细胞增殖浸润的表现：,（一）肝、脾、淋巴结肿大,，,ALL,多见。纵膈淋巴结肿大常见于,T-ALL,。,（二）骨骼和关节,常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。,（三）眼部,粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累积骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。,沧州市人民医院 马红梅,二、白血病细胞增殖浸润的表现：,（四）口腔和皮肤,M4,、,M5,多见，牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹。,（五）中枢神经系统白血病（,CNSL,）,常发生在治疗后缓解期，是由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏 在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭所致。以,ALL,最常见，儿童尤甚，其次为,M4,、,M5,和,M2,。,（六）睾丸,无痛性肿大，多为一侧性，多见于,ALL,缓解后的幼儿和青年，是仅次于,CNSL,的髓外复发的根源。,沧州市人民医院 马红梅,实验室检查,一、血象：,WBC,大多增多，,1010,9,/L,为白细胞增多性白血病，少数,1.0 10,9,/L,为白细胞不增多性白血病。分类可见数量不等的原始和,/,或幼稚细胞。,Hb,为正细性，,pt,尤晚期可极度减少。,沧州市人民医院 马红梅,二、,骨髓象,是诊断,AL,的主要依据和必做检查,。,诊断标准：,FAB,提出原始细胞占全部骨髓有核细胞（,ANC,）,20%,。,“裂孔”现象：,骨髓有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞。,低增生性,AL,：,骨髓增生低下，但原始细胞仍占,30%,以上；,Auer,小体,:,仅见于,AML,，有独立诊断意义。,沧州市人民医院 马红梅,Marrow findings,Normal bone marrow,AML marrow,沧州市人民医院 马红梅,三、细胞化学,协助形态学鉴别各类白血病,常见,AL,的细胞化学鉴别,沧州市人民医院 马红梅,四、免疫学检查,根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。,沧州市人民医院 马红梅,ALL,进一步分型：,ALL,的亚型和分布,沧州市人民医院 马红梅,白血病免疫学积分系统（,EGIL,）,沧州市人民医院 马红梅,五、染色体和基因改变,常伴染色体和基因改变。,沧州市人民医院 马红梅,5,、细胞遗传学及分子生物学检验：不特异,ALL,核型异常包括,ALL,常见细胞遗传学和分子生物学异常：,5%,的,ALL,病人,Ph,染色体阳性。,染色体结构异常：,主要为各种移位，与白血病免疫学亚型有关。,染色体数目异常：,超二倍体、亚二倍体、假二倍体。,六 血液生化改变,尿酸，,DIC,时有凝血异常。,CNSL,时，脑压，脑脊液中,WBC,，蛋白质，涂片见白血病细胞。,沧州市人民医院 马红梅,诊断与鉴别诊断,一、诊断：,根据临床表现、血象和髓象特点一般均能诊断，有条件应做,MICM,检查分析，因为其治疗及预后是不相同的。,沧州市人民医院 马红梅,二、鉴别诊断,（一）,MDS,：,应与,RAEB,及,RAEB-t,鉴别。,（二）某些感染引起的白细胞异常：,特别病毒感染。,（三）巨幼贫：主与,M,6,（四）急性粒缺恢复期：,沧州市人民医院 马红梅,一、骨髓增生异常综合征：,共同点：,贫血、出血、感染；肝、脾、淋巴结肿大；,WBC,、正常、，,Hb,、,PLT,，血片可见幼稚细胞；,鉴别要点：,骨髓中幼稚细胞,20010,9,/L,，称高白细胞性白血病，可产生白细胞瘀滞症，表现为：呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。,沧州市人民医院 马红梅,处理原则：,紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，然后化疗；,在基本治疗同时应用联合化疗；,化疗前短期预处理后再行联合治疗：,ALL,用地米,10mg/m,2,.VD.,AML,用羟基脲,1.5-2.5g/q6h,，约,36h,，然后进行联合化疗。,沧州市人民医院 马红梅,（二）防治感染,宜住层流病房或消毒隔离病房。应用,G-CSF,或,GM-CSF,缩短粒缺时间。,已有发热，作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱抗生素，药敏结果后调正。,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,（三）成分输血支持：,浓红、血小板悬液。为防止异体免疫反应，可采用白细胞滤器，为预防强化疗后输血引起的,GVHD,，可行血液照射。,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,（四）防治尿酸性肾病：,尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病或急性肾衰。,处理：多饮水、水化（,24h,补液），使尿量,150ml/m,2,/h,。,碱化：口服苏打或输苏打、抑制尿酸合成：别嘌呤醇。,急性肾衰时按急性肾衰处理。,沧州市人民医院 马红梅,（五）维持营养：,注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。,沧州市人民医院 马红梅,二、抗白血病治疗,（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。,1,、诱导缓解治疗：,目的是使患者迅速获得,CR,，化疗是主要方法。,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,急性白血病疗效观察,1,缓解标准,(1),完全缓解,(complete remission,，,CR,),：,骨髓象：,原粒细胞,5,，,血象：,Hb:,男性,100g,L,，女性及儿童,90g,L,中性粒细胞,:,绝对值,1.5109,L,外周血分型中无白血病细胞,血小板：,100109,L,临床：无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常,沧州市人民医院 马红梅,急性白血病疗效观察,(2),部分缓解,(partial remission,，,PR,),：,骨髓原粒细胞,I,型,+,型,(,原单,+,幼单或原淋,+,幼淋,)5,20,；或临床、血象,2,项中有一项未达完全缓解标准者,(3),未缓解,(non-remission,，,NR,),：,骨髓象、血象及临床,3,项均未达上述标准,沧州市人民医院 马红梅,急性白血病疗效观察,2,复发标准,有下列三者之一者称为复发,(relapse),：,骨髓原粒细胞,I,型,+,型,(,原单,+,幼单或原淋,+,幼淋,)5,且,20,者；,骨髓外白血病细胞浸润者,沧州市人民医院 马红梅,急性白血病疗效观察,3.,持续完全缓解,(continual complete remission,，,CCR),指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达,3,5,年者,4.,长期存活,白血病自确诊之日起，存活时间,(,包括无病或带病生存,),达,5,年或,5,年以上者,5.,临床治愈,指停止化学治疗,5,年或无病生存,(disease free survived,，,DFS),达,10,年者,沧州市人民医院 马红梅,CR,的概念：,白血病的症状与体征消失；,外周血,N1.510,9,/L,plt10010,9,/L,，分类中无白血病细胞；,BM,中，原粒,+,早幼粒（原,+,幼单或原,+,幼淋）,5%,；,红系及巨核系列正常；,无髓外白血病。,沧州市人民医院 马红梅,2,、缓解后治疗：,目的是争取长期无病生存（,DFS,）和痊愈，主要手段为化疗和,HSCT,。,沧州市人民医院 马红梅,（二）,ALL,的治疗：,1,、诱导缓解治疗：,以,VP,方案为基本方案，有,VDP,、,VDLP,或,VDLP,基础上加用其它药物或,HD-MTX,，同时需作,CNSL,防治。如：,VP,方案：,VCR 2mg,，,1/w,VD2-3w,pred 1mg/kg/,日，分次，,po2-3w,沧州市人民医院 马红梅,VDP,方案：,V,同前,4W,D DNR,，,30mg/m,2,/d,隔周用,3d 4W,P,同前,4W,VDLP,方案：,V,同前,4W,D,同前,4W,L,门冬酰胺酶,10000u/d10d,（,19-28d,）,P,同前,4W,沧州市人民医院 马红梅,VDLP+CTX,或,Ara-c,，,HD-MTX,等。,CNSL,的防治：,ALL,有较高的,CNSL,发生率，尤,L3,者，在诱导期间或,CR,后均应作：,a,、鞘注：地塞米松,+MTX,或,Ara-c,b,、头颅照射,c,、,HD-MTX,或,HD-Ara-c,d,、,HD-MTX,或,HD-Ara-c+,照射或鞘注。,沧州市人民医院 马红梅,2,、缓解后治疗：,为巩固强化及维持治疗。未作,allo-HSCT,者疗程,3,年，有：,HD-Ara-c,：间断用。副作用主要有小脑共济失调等。,HD-MTX:,间断用，副作用主要有粘膜炎，肝肾损害等。,沧州市人民医院 马红梅,6MP+MTX,：巩固强化间隙用于维持。,allo-HSCT,：用于预后差,CR,者及复发难治者。,复发的其它治疗：,以骨髓复发多见，髓外复发多见于,CNS,及睾丸，除,HSCT,外：,沧州市人民医院 马红梅,骨髓复发：原方案或,HD-Ara-c+,二线药；,髓外复发：,CNSL,：用,HD-Ara-c,或,HD-MTX,联合,CNS,照射或鞘注。,睾丸白血病：照射,+,全身化疗。,沧州市人民医院 马红梅,（三）,AML,的治疗：,1,、诱导缓解治疗：,（,1,）普遍采用的方案：,DA,（,3+7,）方案：,DNR,（,D,）柔红霉素,45mg/m,2,.d.VD,，,d13,Ara-c,（,A,）阿糖胞苷,100mg/m,2,.d.VD,，,d17,沧州市人民医院 马红梅,MA,：,用,Mito,代替,DNR,，效相等，心脏毒性低。,Mito,（,M,）,8-12mg/m,2,.d VD d13,A,同前。,IA,：,CR,率高,IDA,（,I,）,12mg/m,2,.d VD,，,d13,Ara-c,（,A,）,200mg/m,2,.d VD,，,d17,沧州市人民医院 马红梅,IAE,：,CR,率高,I,同前,A,同前,Vp-16,（,E,）,10mg/d vd d1-5,HD-Ara-c,方案：延长,CR,期,A 2-3g/m,2,.q12h6d,，,VD,沧州市人民医院 马红梅,HA,方案：国内常用,H 3-4mg/d VD d15,或,7,Ara-c 100mg/m,2,.d VD d17,沧州市人民医院 马红梅,（,2,）,APL,的治疗：,ATRA,：,用于,ph,或,PML/RAR,阳性者，促分化治疗,量：,25-45mg/m,2,.d,，,po,至,CR,。加用,化疗提高,CR,率，或用于,CR,后的治疗，加用化疗可减少,ATRA,副作用。,沧州市人民医院 马红梅,副作用：,a.,维甲酸综合征,b.,高白细胞综合征,c.,高颅压综合征,d.,其它：,沧州市人民医院 马红梅,砷剂：,促凋亡及分化，尤对高白细胞性,ApL,。,量：三氧化二砷,10mg.VD.Qd28d,。,副作用：,沧州市人民医院 马红梅,2,、缓解后治疗：,须巩固强化或作,HSCT,，以免复发。,HD-Ara-c,或,HD-Ara-c+,其它药物（安叮啶，,Mito,，,IDA,等），用,46,疗程巩固强化，如复发及难治者也可用之。,Allo-HSCT:,对高危或复发难治者适用。,沧州市人民医院 马红梅,启用新药联合化疗：氟达拉滨、,IDA,、拓扑替康，,VP-16,等。,预激疗法：年龄大或继发性,AML,者，（,G-CAF,、,ACL,、,Ara-c,）,联合化疗：经济差，年大或有并发症者，甚至减量。,免疫治疗：,NST,、,DLI,、单抗、有条件时可用。,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,预 后,小儿,ALL,，,WBC,男性,年龄大，,WBC,高者，不良染色体者，继发于放、化疗或,MDS,者，有髓外白血病者，予后不良。,APL,若避免早期死亡，则预后好。,沧州市人民医院 马红梅,谢 谢,沧州市人民医院 马红梅,慢性粒细胞白血病,沧州市人民医院 马红梅,沧州市人民医院 马红梅,概念,CML,是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。,沧州市人民医院 马红梅,病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。,Ph,染色体和（或）,BCR-ABL,融合基因阳性。,分慢性期（,CP,）、加速期（,AP,）、急变期（,BP,或,BC,）三期。,沧州市人民医院 马红梅,临床表现和病程演变,发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期：,沧州市人民医院 马红梅,一、,CP,（一）症状,代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。,（二）体征,脾大，胸骨中下段压痛，,CP,一般持续,14,年。,沧州市人民医院 马红梅,二、,AP,：,常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。,AP,维持数月,数年。,沧州市人民医院 马红梅,三、,BP/BC,：,为,CML,终未期，临床表现同,AL,。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。,急变机制尚不明。,沧州市人民医院 马红梅,实验室检查,一、,CP,（一）血象：,WBC,，一般,2010,9,/L,，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒,10%,，,Eos,、,Bas,增多。,沧州市人民医院 马红梅,Hb,早期正常，晚期下降，,BPC,早期正常或增多，晚期下降。,沧州市人民医院 马红梅,（二）,NAP,：,活性下降或阴性。,（三）髓象：,增生,II,或,I,，以粒系为主，粒,/,红，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始粒,20%,；,不明原因血小板进行性减少或增加；,沧州市人民医院 马红梅,除,ph,染色体外又出现其他染色体异常，如,+8,、双,ph,染色体等。,CFu-GM,培养，集簇，集落；,骨髓活检显示胶原纤维显著增生。,沧州市人民医院 马红梅,三、,BC/BP,：,骨髓中原粒或原淋,+,幼淋或原单,+,幼单,20%,；,外周血中原粒,+,早幼粒,30%,；,骨髓中原粒,+,早幼粒,50%;,出现髓外原粒细胞浸润。,沧州市人民医院 马红梅,诊断与鉴别诊断,一、诊断：,不明原因的持续性,WBC,增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、,ph,染色体阳性可诊断。,临床符合，而,ph(-),者，应进一步作,BCR-ABL,融合基因检测。,沧州市人民医院 马红梅,二、鉴别诊断：,ph(+),见于,2%,的,AML,、,5%,儿童,ALL,及,25%,的成人,ALL,。,（一）其它原因引起的脾大,（二）类白血病反应,沧州市人民医院 马红梅,三、,MF,沧州市人民医院 马红梅,治疗,原则：,鉴于,BC,时难治，应着重于,CP,的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。,沧州市人民医院 马红梅,一、白细胞瘀滞症的紧急处理：,1,、白细胞单采,2,、并用,Hu,：,为防止白血病细胞溶解后造成的心、肾并发症，同时应水化和硷化。,沧州市人民医院 马红梅,二、化疗：,化疗可使大部分,CML,患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。,沧州市人民医院 马红梅,（一）,Hu,首选，抑制,DNA,合成，有起效快，持续时间短特点。用药后,2-3dWBC,迅速，停药后又很快。用量：,3.0g/d,，分,3,次，,WBC,减至,2010,9,/L,左右时量减半，降至,1010,9,/L,时，改为小剂量（,0.5-1.0g/d),维持。根据,WBC,调节药量。不良反应：,沧州市人民医院 马红梅,（二）白消安：,烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后,23w,后,WBC,才减少，停药后,WBC,减少可持续,24W,，故应掌握好剂量。用法：,46mg/d.po,，当,WBC,降至,2010,9,/L,时应停药，待稳定后改小剂量：,2mg/1-3d,，使,WBC,保持在（,7-10,）,10,9,/L,。副作用：主髓髓抑制，恢复很慢。,沧州市人民医院 马红梅,（三）其它药物：,Ara-c,，,HHT,。靛玉红，马法兰等或联合化疗。,沧州市人民医院 马红梅,三、,-,干扰素：,作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分,化，免疫调节及癌基因调控等,功能。,用法：,300500,万,u/m,2,.d,或,37,次,/W,。,数月至数年，对,WBC,显著增多者并,用,Hu,或,L-Ara-c,。,H,M,沧州市人民医院 马红梅,效果：,50%70%HCR,，,1026%MCR,，,MCR,者生存时间延长。但,BCR-ABL,融,合基因仍阳性。与,Ara-c,联合使用可提,高有效率。,不良反应：近期应用,PEG,（聚乙烯乙二醇）,干扰素，能减轻不良反应。,沧州市人民医院 马红梅,四、伊马替尼（,imatinib,）,-,苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。,机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪,氨酸激酶的活性。抑制,BCR-ABL,阳,性细胞增殖。,沧州市人民医院 马红梅,用法：,CP,，,400mg/d.po.AP,和,BC/BP,为,600mg/d.po.,顿服,.,沧州市人民医院 马红梅,疗效：,CP,：对初治,CML,，,HCR,、,MCR,和,CCR,分别为,98%,、,83%,、,68%,；,对,IFN-,治疗失败或不能耐受的,CML,，,HCR,、,MCR,和,CCR,分别为,95%,、,60%,和,41%,；,可使,7%,的,CML CP,者,BCR-ABL,融合基因转阴。,沧州市人民医院 马红梅,不良反应：血象下降。,存在问题：用药时间；耐药。,沧州市人民医院 马红梅,五、,AlloSCT,：,是目前被认可的根治性标准治疗。应在,CP,期待血象及体征控制后尽早进行。,沧州市人民医院 马红梅,移植方式有：,HLA,相合同胞间移植：,35,年无病存活率,6080%,；,无血缘关系志愿者（含脐血）的移植，移植风险大；,采用高分辨率,HLA,配型相合供者移植，相关死亡率降低，,DFS,接近,HLA,相合的同胞间移植。,沧州市人民医院 马红梅,移植前风险评估可提高移植效果，并施行更精细合理的治疗。,欧洲血液和骨髓移植组（,EBMTG,）根据,5,个移植前变量提出了风险评估积分（,07,）系统，可提示移植相关的死亡风险和治愈可能。,沧州市人民医院 马红梅,CML Allo-SCT,前风险评估,沧州市人民医院 马红梅,结果判断：,2,分者，移植相关死亡率小（,31%,），,Allo-HSCT,可作为一线治疗。对,3,分者，可先用伊马替尼治疗，无效再作,Allo-HSCT,，也可考虑,NST,。自体移植能使少数患者获短暂细胞学缓解，移植相关死亡率较低，存活期,常规化疗，最好采用,BCR/ABL,阴性细胞自体移植。,沧州市人民医院 马红梅,移植后复发的治疗方法：,立即停用免疫抑制剂；,DLI,；,NST,或二次移植；,药物治疗。,沧州市人民医院 马红梅,六、,CML,晚期的治疗：,（一）加速期治疗：,1,、,Allo-HSCT,2,、伊马替尼,3,、其它：,干扰素,+,联合化疗或联合化疗。,沧州市人民医院 马红梅,（二）急变期治疗：,1,、化疗：,AML,变者用,ANLL,方案化疗；,ALL,变者用,ALL,方案化疗；,2,、伊马替尼：,疗效维持短。,3,、,Allo-HSCT,：,复发率高，长期,DFS,低。,沧州市人民医院 马红梅,预后,化疗后中位生存期约,3947,个月，,5,年生存率,2535%,，,8,年生存率,817%,，个别生存,1020,年。,沧州市人民医院 马红梅,影响预后主要因素有：,初诊时预后风险积分；,治疗方式；,病程演变。,沧州市人民医院 马红梅,慢粒的预后风险各分系统,沧州市人民医院 马红梅,Sokal,积分适用于接受化疗者：低危，,RR 1.2,，中位生存期分别为,5,、,3.5,和,2.5,年。,沧州市人民医院 马红梅,Hasford,积分适用于接受干扰素治疗者：低危，,RR780,；中危，,RR,，,7811480,；高危，,RR1480,，其中位生存期分别为,96,、,65,和,42,个月，,5,年生存期分别为,75%,、,56%,和,28%,。,近年，由于,HSCT,和伴马替尼治疗的应用，预后改善。,沧州市人民医院 马红梅,慢性淋巴细胞白血病,（CLL）,沧州市人民医院 马红梅,概念,CLL,是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。,沧州市人民医院 马红梅,细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞。,CLL,绝大部分为,B,细胞，,T,细胞者较少。欧美多见。我国、日本东南亚少见。,沧州市人民医院 马红梅,临床表现,老年，男,女，多,50,岁,起病：,症状：,体征：,CT,及,B,超：,沧州市人民医院 马红梅,实验室检查,一、血象：,持续淋巴细胞增多。,WBC1010,9,/L,，淋巴,50%,，绝对值,510,9,/L,（持续,4,周以上），以小淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞易见，,N,。早期,Hb,、,BPC,正常，随病情发展，,BPC,、,Hb,。,沧州市人民医院 马红梅,二、髓象：,增生,III,，淋巴细胞,40%,，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系，伴有,AIHA,时，幼红可增生。,沧州市人民医院 马红梅,三、免疫分型：,单克隆性。,多数源于,B,细胞：小鼠玫瑰花结试验阳性，,SMIg,弱阳性，,CD,5,、,CD,19,、,CD,20,、,CD,21,阳性；,CD,10,、,CD,22,阴性。少数源于,T,细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，,CD,2,、,CD,3,、,CD,8,（或,CD,4,）阳性。少数,Coombs,阳性。,沧州市人民医院 马红梅,四、染色体：,5080%,患者有染色体异常。预后较好的为,13q,-,和正常核型；预后较差的包括,+12,、,11q,-,、,17p,-,等。,沧州市人民医院 马红梅,五、基因突变,50%,的,CLL,有,IgV,基因突变。预后好，无此突变者预后较差。,17%,的,B,系,CLL,存在,P53,缺失，生存期短。,沧州市人民医院 马红梅,诊断与鉴别诊断,一、诊断：,结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞,510,9,/L,BM,中淋巴细胞,40%,，并根据免疫学标志，可诊断与分类。,沧州市人民医院 马红梅,二、鉴别诊断：,1,、病毒感染引起的淋巴细胞增多。,2,、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者。,3,、幼淋白血病（,PLL,）。,4,、毛细胞白血病（,HCL,）。,5,、伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤。,沧州市人民医院 马红梅,临床分期,目的在于帮助选择治疗方案及估计预后。,沧州市人民医院 马红梅,CLL,的,Binet,分期,沧州市人民医院 马红梅,Rai,分期,注解：,5,个区域包括头颈部、腋下、腹股沟、肝脾,0,期 血和骨髓中淋巴细胞增多,150,月,1,期,0,期,+,淋巴结肿大,101,月,2,期,1,期,+,肝大或脾大或肝脾大,71,月,3,期,2,期,+,贫血（,Hb38,）、盗汗,2W,；,进行性脾大（肋下,6cm,）；,淋巴结肿大直径,10cm,或进行性肿大；,沧州市人民医院 马红梅,进行性淋巴细胞增生：,2,个月内增加,50%,，或倍增时间,6m,；,有,AIHA,和（或）血小板减少对皮质激素治疗反应较差；,骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。,C,期：应化疗。,沧州市人民医院 马红梅,二、化疗：,1,、苯丁酸氮芥：,用法：,48mg/m,2,.d,，连用,48W,，根据,血象调正药量；间断用药：,2,、氟达拉滨,用法：,2530mg/m,2,.d,，,VD,，连续,5d,，每,4W,重复一次。,沧州市人民医院 马红梅,3,、其它：,喷司他丁和克拉屈滨：（,2-CDA,）,环磷酰胺：,COP,或,CHOP,：,氟达拉滨,+,环磷酰胺（,FC,）：,沧州市人民医院 马红梅,二、并发症治疗：,1,、感染：,2,、合并,AIHA,或血小板减少者。,沧州市人民医院 马红梅,三、免疫治疗：主要是单抗治疗：,1,、,CD,52,单抗：,Campath-1H,（阿来组单抗）,用法：,30mg/d.VD,3,次,/W,，共用,612W,，宜从小剂量开始，输注前给予甲泼尼龙。,主要不良反应：过敏反应、骨髓抑制及免,疫抑制所致的感染、出血和贫血。,沧州市人民医院 马红梅,2,、,CD,20,单抗：,利妥昔单抗（,rituximab,）,美罗华,用法：,375mg/(m,2,.w)4,次，,VD,，先给,50mg/h,然后每小时增加,50mg,，直至,375mg/m,2,。,主要不良反应：过敏反应。,沧州市人民医院 马红梅,四、,HSCT,：,CR,期采用,AHSCT,：,Allo-SCT:,NST,：,沧州市人民医院 马红梅,预后,主要死因：,10%15%,转化为侵袭性淋巴瘤或白血病，如,Richter,综合征、幼淋白血病，向,AL,转化为,1%,。,沧州市人民医院 马红梅,