治疗药物监测.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,TDM,是近二、三十年来形成的新的临床医学分支，是临床药理学研究的重要内容之一。,TDM,通过运用各种灵敏的现代分析测试手段,（,如,HPLC,、放射免疫法和气相色谱法等）,定量分析生物样品（特别是血液）中的药物及其代谢产物浓度，探讨患者血药浓度与疗效和毒性反应之间的关系,，指导临床合理用药。,以临床药理学（药物的性质和作用机理）、药代动力学（药物的体内代谢）、临床化学（分析原理）为基础，辅以现代分析检测技术。,背景,（一）概述,（二）需要监测治疗浓度的主要药物,（三）治疗药物浓度测定的标本处理,（四）治疗药物浓度测定的常用方法,主要内容,（五）几种常见药物,TDM,（一）概述,1.,治疗药物浓度监测目的及意义,2.,药物在体内的基本过程,3.,血药浓度与药物效应,4.,治疗药物监测与给药方案个体化,受体与药物的相互作用,D,R,DR E,药物与受体的结合 结合后产生效应,血药浓度的区域划分,（,1,）两线,最低有效浓度（,MEC,）,最高耐受浓度（,MTC,）,（,2,）三区,无效区,治疗窗,中毒范围,（,3,）与治疗用药的关系,无效区,治疗窗,中毒范围,有效血药浓度范围,治疗窗,：临床上有效血药浓度范围是指最低有效浓度（,minimum effect concentration,MEC,）与最低中毒浓度之间的范围，该范围又称治疗窗。,是个体化给药的目标值,药物安全性评价：,治疗指数,(TI),：,TI=LD,50,/,ED,50,安全范围：,LD,5,ED,95,或,LD,1,ED,99,药物蓄积：在前次给药的药物尚未完全消除时即作第二次给药,药物作用蓄积,：,在前次给药的“作用残留时间”即作第二次给药则可产生药物作用蓄积,治疗药物浓度监测的目的及意义,治疗药物监测（,therapeutic drug monitoring,，,TDM,）的定义：,在临床药理学、生物药剂学和药代动力学的基础上，应用药物分析技术，测定血液或其他体液中药物浓度，,获取有关药动学参数，使临床给药方案个体化，以提高疗效、减少不良反应,的一门应用性学科。,TDM,可为临床制定合理的给药方案，对单一患者确定最佳的给药方式与治疗剂量，即实现给药方案个体化,TDM,的最主要用途。,给药方案的调整,稳态一点法,重复一点法,Bayesian,反馈法,对于出现药物过量或中毒的患者，可通过,TDM,明确诊断，筛选出中毒药物。,TDM,可为判断中毒程度并为制定治疗方案提供依据；同时可进行药物过量时的临床药理学毒理学研究。,我院,患者余某某，男，,25,岁，自行服用卡马西平数量不详，怀疑药物过量，测得其卡马西平血药浓度为,15.34,g/ml,。,卡马西平有效血药浓度的参考值为,4,12,g/ml,。,案例,1,TDM,还可以用于,确定患者是否按医嘱服药，提高患者用药的依从性。,我院,患者邢某某，女，,46,岁，自称遵医嘱服用抗癫痫药物卡马西平与丙戊酸钠，测得其卡马西平血药浓度仅为,0.20,g/ml,。,丙戊酸钠未检出,。据了解，该患者并未按医嘱服药。,案例,2,药物在体内的基本过程,吸收（血管内给药除外）,分布,代谢（生物转化）,排泄,血药浓度与药物效应,常见药动学参数,生物半衰期（,t,1/2,）,速率常数：,k,a,k,e,k,10,k,12,k,21,k,M,药时曲线下面积：,AUC,0tn,AUC,0,表观分布容积：,V,总清除率：,Cl,达峰时间：,T,max,峰浓度：,C,max,稳态血药浓度,：,C,SS,药动学基础,传统的临床用药,:,将,剂量,与药理作用,强度,直接相联系,实际上,:,药物的药理作用与剂量在一定范围内成比例,药理作用是药物与特异性受体相互作用的结果,作用部位,(,受体,),组织液中的药物浓度决定药物的药理作用,强度,(,受体,),组织液中的药物浓度与血药浓度呈快速平衡,药物疗效与副反应,更多的取决于血药浓度而非剂量,血药浓度与临床效应的关系,药物剂量与效应的关系,dose-effect relationship,指药物剂量与效应之间的关系，在一定范围内，药物剂量增加效应也相应增加。,药理作用与血药浓度的关系特例,苯妥英钠血药浓度,(ug/ml),与疗效和毒性的关系,阿司匹林血药浓度,(ug/ml),与疗效和毒性的关系,血药浓度,10,20,20,30,30,40,40,临床效应,有效,眼球震颤,运动失调,精神异常,血药浓度,50,100,250,350,400,550,850,800,1100,1250,1500,1600,1800,临床效应,镇痛,抗风湿,抗炎,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,死亡,治疗药物监测与给药方案个体化,给药方案个体化的程序,1.,患者经检查已明确诊断，并确定所用的药物后，临床医生与实验室人员一起制定药物的试验剂量和给药时间间隔，即,确定给药方案,。,2.,根据所用的药代动力学参数计算程序要求，给药后按一定时间采集适当次数的血标本，测定血药浓度，求出有关的,药代动力学参数,，同时观察临床的疗效。,3.,根据求得的个体药代动力学参数与临床观察情况进行用药剂量的调整，,得到适合个体的用药剂量,。,给药个体化程序示意图,（二）需要监测治疗浓度的主要情形,一般认为可考虑,TDM,的药物有：,1,治疗指数低、安全范围窄，毒性反应强的药物,2,药代动力学的个体差异大的药物,3,具有非线性动力学特性的药物,4,患心、肝、肾和胃肠道等脏器疾病时使用的药物,5,为预防慢性病发作需长期使用的药物,6,治疗浓度与中毒浓度很接近的药物,7,产生不良相互作用、影响药物疗效的合并用药,8,常规剂量下出现毒性反应的药物,TDM,测定什么,原形药物浓度：血清与血浆,游离药物的监测：苯妥英,活性代谢物：普鲁卡因胺,对映体的监测：氯胺酮,需进行监测的常见药物,呋塞米（速尿）,利尿药,环孢素、,FK506,、,MPA,、雷帕酶素,免疫抑制剂,甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等,抗恶性肿瘤药,氨基糖苷,类、万古霉素、氯霉素等,抗生素,阿司匹林、对乙酰氨基酚,解热镇痛药,碳酸锂,抗躁狂症药,丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等,抗抑郁药,氨茶碱,平喘药,普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔,受体阻断剂,苯妥因铵、苯巴比妥、乙琥胺、卡马西平、丙戊酸钠,抗癫痫药,利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁、乙胺碘呋酮、因卡胺、异丙吡胺等,抗心律失常药,地高辛、洋地黄毒苷,强心甙,药品,分 类,不必进行,TDM,的药物：,1,有客观而简便的观察其作用指标的药物,2,有效血药浓度范围大、毒性小的药物,3,短期服用、局部使用或不易吸收进入体内的药物,（三）治疗药物浓度测定的标本处理,在,TDM,工作中可检测的标本有：,血浆,血清,唾液,尿液,脑脊液,取样时间,一般原则：达到稳态血药浓度后取样,恒速静脉滴注时达稳态后，任何时间取样。,多剂量间隔用药时，根据实际需要确定取样。,长期用药时，在给药前（谷浓度）取样。,观察药物是否达中毒浓度，在峰值时取样。,诊断急性药物中毒，应立即取样。,样品预处理,（一）去蛋白,1,液,-,固提取,2,液,-,液提取,（二）提取,1.,沉淀离心法,2.,层析法,3.,超滤法,4.,超速离心法,治疗药物监测与给药方案个体化,给药方案个体化的实施,（四）治疗药物浓度测定的常用方法,光谱法,色谱法,免疫化学法,在,TDM,中常用的分析方法主要有,光谱法,紫外,/,可见分光光度法,荧光分光光度法,快速,方法简便,优点：,灵敏度较低,特异性差,易受内源性物质、代谢产物、,联合使用药物的干扰,缺点：,色谱法,高效液相色谱法（,HPLC,）,卡马西平、丙戊酸钠,气相色谱法,液相色谱,-,质谱联用（,HPLC-MC,）,卡马西平,本品为抗惊厥药和抗癫痫药。口服吸收缓慢、不规则。口服,400mg,后,4,5,小时血药浓度达峰值，血药峰值为,8,12g/ml,，但个体差异很大。卡马西平有效血药浓度的参考值为,4,12,g/ml,。,丙戊酸钠,本品主要用于单纯或复杂失神发作、肌阵挛发作，大发作的单药或合并用药治疗，有时对复杂部分性发作也有一定疗效。口服胃肠吸收迅速而完全，约,1,4,小时血药浓度达峰值，生物利用度近,100%,。丙戊酸钠有效血药浓度的参考值为,50,100,g/ml,。,免疫化学法,酶免疫法,荧光免疫法：地高辛,放射免疫法,很少使用,地高辛,本品属强心药，是由毛花洋地黄提纯制得的强心苷，其特点是排泄较快而蓄积性较小。地高辛有效血药浓度的参考值为,0.8,2.0,ng/ml,。,若地高辛血药浓度,2.0,2.5 ng/ml,，应警惕药物过量或毒性反应。,治疗药物监测的临床意义,治疗药物监测的临床意义,血药浓度与药物效应,与药物效应相一致的血药浓度是指靶器官、组织、细胞上的浓度，但由于靶器官、组织、细胞上的浓度直接测定有一定的困难，则用与靶器官、组织、细胞上的药物浓度有恒定关系的,血浆或血清浓度来替代,。,药代动力学基础及有关参数的应用,多房室模型图：,药代动力学基础及有关参数的应用,单室模型一级消除动力学,药代动力学基础及有关参数的应用,二、单室模型一级消除动力学,（四）,多次用药,药代动力学基础及有关参数的应用,三、,二室模型一级消除动力学,多室模型存在着包括血液在内的中央室向周边室分布达到平衡的过程，影响血药浓度的因素更为复杂。它是以单室模型为基础的消除动力学，在临床实际运用中较少应用。,药代动力学基础及有关参数的应用,四、,非线性动力学,任何药物当其在体内量较少，未达到机体最大消除能力时，都将按一级动力学方式消除；而当其量超过机体最大消除能力时，将只能按最大消除能力这一恒量进行消除，变为零级消除动力学方式，即出现消除动力学模型转换。药物的消除不能用一种统一简单的线性过程描述，故称非线性动力学。,药代动力学基础及有关参数的应用,四、,AUC,指以血浆药物浓度为纵坐标，时间为横坐标，绘出的曲线所围成的面积，与治疗效果明显相关。测定血药浓度的时间选择的主要目的之一就是使单个时间获得的浓度与,AUC,间有高度相关关系。,可分梯形法和积分法计算两种。,药代动力学基础及有关参数的应用,四、,AUC,治疗药物检测的临床应用,一、获取个体药动力学参数,二、制定用药方案,三、,指导调整剂量,（临床应用的最主要目的）,四、肝肾功能损伤时剂量的调整,五、其他原因,治疗药物检测常用标本及预处理,一、常见标本及收集,（一）,血清,/,血浆,TDM,中通常以血清为监测标本，但表观分布容积远远大于,0.6L/kg,的药物应检测全血。,要考虑血清中蛋白对游离药物浓度的影响,采血时要远离用药部位,治疗药物检测常用标本及预处理,一、常见标本及收集,（二）唾液,已知唾液药物浓度与血浆药物浓度比值较恒定的药物,在唾液与血浆间能较快达到分布平衡的药物,本身或同时用药不能有抑制唾液分泌的情况发生,治疗药物检测常用标本及预处理,一、常见标本及收集,（三）尿,饮食、尿液,PH,值应严格控制,可适用于泌尿道感染治疗或肾毒性较大药物的监测,（四）其它体液,能正确反应血浆药物浓度，或与血浆药物浓度有明确比率关系的体液均可作为检测标本,治疗药物检测常用标本及预处理,二、,取样时间,按目的可分三种,（一）供计算个体药动力学模型及参数,在有关血药浓度随时间变化的指数方程中，每一指数项取样不得少于,3,点，有关相转折点附近至少有两个点,消除相取样时间尽量长，时间跨度至少超过两个半衰期。,治疗药物检测常用标本及预处理,二、,取样时间,按目的可分三种,（二）监测、调整用药方案,了解是否达到有效浓度水平（谷值）为服药前采集标本。,确定是否会致慢性中毒（峰值）为服药后数小时后采集标本。,（三）急性药物中毒的诊断及处理,必要时随时检测,治疗药物检测常用标本及预处理,三、,样品预处理,测得浓度为以游离药物浓度形式存在的总浓度。,去蛋白,提取（,最好同时能浓缩富集,）,化学衍生化反应,（五）,几种常见药物,TDM,1.,抗心率失常药：普萘洛尔，胺碘酮,实例：血浆中胺碘酮浓度测定,-,血样采集,:,稳态谷浓度时点,-,分析对象：血浆,-,血样处理：乙腈直接沉淀蛋白,-,分析检测：,HPLC-MS/ESI+,-,治疗浓度范围：,500-1500ng,ml,-1,2.,抗肿瘤药：甲氨喋呤（,MTX,）,实例：化疗时血浆中氨甲喋呤浓度测定,-,血样采集,:,大剂量冲击化疗后按需采第,24h,，,58h,，,72h,血点,-,分析对象：血浆,-,血样处理：直接沉淀蛋白，挥干后有机溶剂反提,-,分析检测：,HPLC-UV,-,治疗浓度范围：,有效血浓度为,1,10,-4,mol,L,-1,，,不产生毒副反应的最佳血药浓度为,24h 4,10,-5,mol,L,-1,3.,全血中环胞霉素,A,（,CsA,）浓度测定,-,血样采集：稳态谷浓度时点或峰浓度时点,-,分析对象：全血,-,血样处理：按免疫分析的试剂盒要求,-,分析检测：荧光偏振免疫分析法,-,治疗浓度范围：,100-400 ng,ml,-1,-,血样采集,:,稳态谷浓度时点,-,分析对象：血浆,-,血样处理：乙醚液,-,液萃取,-,分析检测：,HPLC-UV,-,治疗浓度：,苯巴比妥,10,25,g,ml,-1,苯妥英,10,20,g,ml,-1,卡马西平,4,12,g,ml,-1,4.,抗癫痫药物苯巴比妥、苯妥英、卡马西平,5.,地高辛,治疗浓度范围,治疗浓度：,0.8-2ng/ml,；,中毒浓度：,2ng/ml,。,不良反应：,1,、胃肠道反应；,2,、中枢神经系统反应；,3,、视觉障碍；,4,、心脏反应。,1,）放射免疫测定法（,RIA,）；,2,）酶免疫测定法（,EIA,）；,3,）气相色谱法；,4,）高压液相色谱法及薄层层析法等。,测定方法：,6.,氨茶碱,血药浓度：,治疗浓度：,成人：,10-20ug/ml,；,新生儿：,510ug/ml,。,最小中毒浓度：,成人：,20ug/ml,；,新生儿：,15ug/ml,。,不良反应：,直接兴奋中枢系统,增加心肌收缩力和速率,躁动、抽搐,心律失常,测定方法,（,1,）免疫化学法,（,2,）,HPLC,（,3,）紫外光度法（双波长法）,7.,氨基糖甙类（庆大霉素）,（,1,）药理作用,阻断细菌蛋白质合成,细菌死亡,（,2,）药动学,吸收,转运分布,生物转化,排泄,肌注,030%,蛋白结合率,体内不代谢,原型,7.,庆大霉素,血药浓度：,治疗浓度：,0.510ug/ml,；,最小中毒浓度：,12ug/ml,。,庆大霉素,不良反应：,1,）耳毒性,2,）肾毒性,测定方法,（,1,）微生物法,（,2,）,HPLC,（,3,）免疫化学法,50-200,18-44,14-22,93-96,46-56,去甲替林,30-150,*,150-250,*,150-300,150-300,*,治疗血清浓度（,g/L,）,11-23,10-20,13-23,10-16,原型药半寿期（,h,）,12-28,6-10,26-42,9-21,表观分布容积（,L/kg,）,90,82-96,90-93,89-94,血浆蛋白结合率（）,17-37,56-70,33-68,26-68,生物利用度（）,多虑平,阿米替林,去甲丙咪嗪,丙咪嗪,8.,治疗情感性精神障碍药,三环类（丙咪嗪）,（,1,）药理作用,1,）中枢神经系统,2,）植物神经系统,消除抑郁，提高情绪。,（,2,）药动学,吸收,转运分布,生物转化,排泄,口服,7396%,蛋白结合率,90%,肝脏,部分在肠道,（,4,）不良反应（正常人）：,疲乏、嗜睡,注意力不集中；思维能力下降。,连续用药,（,3,）治疗浓度：,150250ng/ml,。,（,5,）测定方法,（,1,）,GC,法,（,2,）,HPLC,（,3,）高效薄层色谱法,（,6,）影响血药浓度的因素,1,）病理,2,）遗传,代谢速率差异。,3,）年龄,4,）吸烟,吸烟者血药浓度为不吸烟者的两倍。,低蛋白血症,蛋白结合率降低,儿童,成人,老年人,升高,降低,升高,血药浓度升高,6,、抗癫痫药（苯妥英钠）,（,1,）药理作用,1,）癫痫大发作,2,）神经运动性发作,（,2,）药动学,吸收,转运分布,生物转化,排泄,口服,8892%,蛋白结合率,7080%,肝脏,（,3,）血药浓度：,治疗浓度：,1020,u,g/ml,；,最小中毒浓度：,25,u,g/ml,。,（,4,）不良反应：,1,）局部刺激,2,）齿龈增生,3,）神经系统,4,）血液系统,5,）骨骼系统,（,5,）测定方法,（,1,）,GC,法,（,2,）,HPLC,（,3,）免疫化学法,进行治疗药物监测时的注意点：,不要只根据一次监测资料作临床解释,病人血浆蛋白水平、肝肾功能对结果的影响,应结合临床情况和药理学知识对监测资料进行适当应用,不能单纯依赖经验给病人咨询,谢 谢！,实验室篇,药物监测的常用方法,一、定性检测,斑点试验,特点：灵敏度低（,mg/l,）、特异性差、不需特殊仪器,薄层色谱法,特点：重复性差、快速、不需特殊仪器,药物监测的常用方法,二、定量检测,（一）分光光度法,（二）免疫学方法,标记免疫法,EMIT,常用分析方法的检测限,0.1ng/mL 1ng/mL 10ng/mL 100ng/mL 1ug/mL 10ug/mL,GC-MS,、,HPLC-MS,HPLC-UVD or FLD,GC-ECD,GC-NPD GC-FID,TLC,HPCE IR or UV,IA,（,RIA EIA PIA FPIA,）,待测物质浓度与检测手段,临床化学分析,10,-12,10,-9,10,-6,10,-3,10,-0,pg/mL,ng/mL,m,g/mL,mg/mL,g/L,免疫分析,Therapeutic Drugs,Thyroid Hormone,Fertility Hormone,Allergy,Cancer Markers,Infectious Disease,Vitamins,Serum Proteins,HAPATITIS,CANCER,FERTILITY,PROTEINS,TDMs/DRUGS,TYROID,ANEMIA,HBVHCV,M,10,7,10,10,-15,10,-4,g/L,AFP FER,CEA CA199,PRL,HCG LH FSH,GH Myoglobin,RHF IgG,C3 ASO CER,TRF AAG,QUI,GEN AMI,PHY,FT3 FT4 Dig,T3 T4,TSH Prog,Immunoassay Analyte Map,E,nzyme,M,ultiplied,I,mmunoassay,T,echnique,+,+,=,Sample,Reagent,A,Reagent,B,Result,E,nzyme,M,ultiplied,I,mmunoassay,T,echnique,G6P,NAD,Antibody to drug,Reagent A,Drug Labelled G6P-DH,E,Reagent B,Buffer,Tris Buffer at pH 7.2,Emit components,(Glucose-6,-Phosphate),(NAD),(NADH),(Gluconate),Substrate,Product,Cofactor,(Glucose 6 Phosphate,de-hydrogenase),E,nzyme,Product,Basic enzymatic reaction,E,E,+,+,Sample Reagent A Reagent B,Reaction,PRESENT,A sample containing drug,E,+,H,+,E,Formation of,NADH,Reaction mechanism,ABSENT,E,E,+,+,Sample Reagent A Reagent B,Reaction,A sample containing no drug,E,E,The enzyme active site is blocked due to steric hinderance from the antibody.,Oxidation of G-6-P can not occur,Reaction mechanism,Visible,IR,UV,400nm,700nm,NADH,(340nm),Wavelength,The electromagnetic spectrum,Low Absorbance Reading,High Absorbance Reading,No Drug Present,Drug Present,0,10,10,0,Reaction Mixture,NAD,NADH,340nm Filter,Absorbance,NADH,Production,Read Time,Absorbance,Time,Firstreading,Finalreading,0,A0,Af,Rate=Af-A0,Photometry,药物监测的常用方法,三、,色谱法,气相色谱法,高效液相色谱法,高效毛细管电泳法,1,、竞争法原理,检测抗原,.,2,、与荧光标记抗原竞争结合抗体,.,3,、大小分子的不同旋转速度改变偏振光方向,.,4,、偏振光的改变与被检测药物,浓度有关,.,微粒子荧光免疫分析法,(MEIA),原理,ELISA,原理：,血浆中苯巴比妥、苯妥英、卡马西平分析色谱图,血浆中,MTX,分析色谱图,建立体内药物分析方法流程,准备,建立色谱条件,选择内标,建立预处理方法,灵敏度、线性考察,回收率，精密度考察,稳定性、专属性考察,应用,1.,游离药物,-,平衡透析法：半透膜,-,超滤法：离心,+,过滤,-,凝胶过滤法：凝胶层析,-,超速离心法：超高速离心分层,二、,几类特殊药物分析,2.,活性代谢物,-,指导合理用药,-,解释血药浓度与药物效应间的矛盾,-,解释和预防某些不良反应,-,分析方法在分析母药的基础上改进,3.,手性药物,-,一些药物的立体异构性与其吸收、分布、转运、生物转化、排泄有密切关系,-,与其药效学有密切关系,4.,生物技术药物,-,种类多,-,化学性质各异,-,存在生物活性问题,-,浓度低、生物体液本底干扰严重,-,分子量一般大，分离分析难度大,-,对分析仪器要求高,-,生物质谱的应用,二、影响血药浓度的因素,药物的体内过程,用药部位入血达到体循环分布、代谢排泄,决定血药浓度的根本因素,：药物本身的理化性质、用药剂量和机体的处置能力。,影响血药浓度的因素,：影响药物生物药剂学过程和药代动力学过程的任何因素。总结起来，不外乎药物和机体两大方面,1.,药剂方面的因素,药剂方面影响药物的生物利用度，主要影响因素有：,吸收前在胃肠内的崩解程度,吸收后在胃肠黏膜和肝脏的首过代谢,剂型、处方中的辅料和制剂的工艺过程,影响血药浓度的因素,2.,机体方面的因素,（,1,）机体内部因素,1,）生理,:,性别、年龄、生理周期,2,）病理：胃肠道疾病、肝、肾疾病、中枢感染性疾病,3,）遗传：个体差异、种族差异,4,）时间节律：药物的吸收和代谢都存在一定的昼夜节律,（,2,）环境外部因素,（影响机体内部因素而起作用）,1,）物理因素：气候,2,）化学因素,：葡萄柚汁（,CYP3A4,）茶叶、咖啡（,CYP1A2,）,影响血药浓度的因素,适用治疗药物监测的药物,治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物。如：地高辛，,CSA,。,具有非线性药动学代谢特征，,Ke,与剂量有依赖关系的药物。如：茶碱，苯妥英。,某些长期使用的药物。如氯氮平，,CSA,。,部分药物合并使用时。如茶碱与两性霉素,B,或强的松合用均引起茶碱血药浓度降低。,特殊病理或生理条件下用药。如：肝、肾、胃肠疾病，孕妇、婴儿。,药物的毒副作用表现与某些疾病本身症状相似。如地高辛引起房颤，,CSA,的肾毒性与肾移植的排异反应相似。,特殊治疗。如：,MTX,治疗窗不明确的药物，即使获得了相关的血药浓度数据，也无从正确解释和指导临床用药；,有切实可行的临床指标用于判断疗效和不良反应，据此就可以有效地进行用药剂量的调整；,治疗范围比较宽的药物，在比较大的剂量范围和血浓度范围内都有较好的疗效和安全性；,应用不可逆的药物或作用于局部的药物，血药浓度不能预测药理作用强度时。,2.,排除治疗药物监测的范围,治疗药物监测的实施,实施过程五步骤,：申请、取样、测定、数据处理和结果解释。,实施的三类人员,：积极有效地开展治疗药物浓度监测，必须要有临床医生、护士、临床药师三方面的密切配合,一、申请,1.,申请单的作用,将一项监测请求通知给临床药师，同时也通知护士具体的采样时间和方法,将病人有关情况告诉给临床药师，以供参考,2.,申请单的重要性,护士能否准确采样,临床药师能否正确地分析和判断监测结果,因此临床医师必须认真、完整、准确地填写治疗药物浓度监测申请单,病人的基本情况,：包括一般身份项目、所患疾病及主要临床症状、主要脏器（心、肝、肾）功能,用药情况,：包括申请监测的药物名称及其用药方法、时程、合并用药等情况,样品情况,：包括取样时间、样品性质等,特殊情况,：代谢酶的基因型等,3.,申请单基本项目,4.,申请目的,需要着重强调的是在提出,治疗药物浓度监,测时，应当明确其目的。,特定的目的应该在申请表中说明，以征求临床药师的意见，确定合理的采样方案。,监测的目的一般有两种,想解决或弄清楚药物治疗方案的合理性问题,想通过监测病人的药动学数据来建立个体化用药方案，或想评价和判断某一治疗方案是否合理等，这类监测事先应做详细调查，并需要制定周密的监测计划，属于研究性的。,常规性目的,想通过监测来了解病人的当前血药浓度水平是否在有效范围内、或是否中毒，以及对需要长期用药的精神病人了解其用药的依从性如何等。,二、,取样,1.,样品性质,(1),血浆,(2),血清,(3),全血,(4),其他：唾液、尿液或脑脊液等,2.,取样时间,取决于具体监测的药物以及监测所想获取的信息，信息类型包括药效学和药动学两大类,（,1,）药效学信息,：如病人多次服药后出现了一些可能与治疗或毒性有关的症状，为判断是否由药物所致，可分别测定稳态血药,峰浓度和谷浓度,（,2,）药动学信息,：了解个体的分布容积和清除率，以此来计算负荷剂量和维持剂量以达到有效的治疗浓度范围,在用药刚开始取血测定主要是估算分布容积,而达到稳态后采样才用于估算清除率,对于某一具体的药物，准确的采样时间，是由药物的剂量形式和半衰期决定,3.,取样量及特殊处理,（,1,）所需样品量：主要与分析测定的方法有关。随着现代化分析仪器的逐渐普及和提高，所需样品量倾向于越来越少，以前需要几毫升，现在几十或上百微升可能已经满足,（,2,）样品的特殊处理：由监测的药物和后续的分析方法决定，主要是指血液是否需要抗凝、避光或添加保护剂等,2.,测定方法,（,1,）测定方法的要求,精密度：,RSD,10%,好，,15%,可接受，再大不可用,准确度：一般在,80%120%,认为可行,灵敏度：以能检出血液中的最低药物浓度为原则。,选择性：目标药物的测定不容易受标本和试剂中的其他物质的干扰,（,2,）分析手段的选择,经典的化学分析方法,仪器分析方法：包括色谱法、光谱法、质谱法、免疫法、以及各谱法间的联用。,一种药物可以采用几种不同的分析手段，而同一种分析手段又可以有不同的实验条件,（,3,）分析方法的质量控制,四、数据处理,1.,数据处理的重要性,单纯的血药浓度值所提供的信息有限，故需对所测定的血药浓度数值进行进一步的分析处理,2.,数据处理的办法,浓度是否达到治疗范围、中毒水平，病人的依从性,测定结果和参考范围,建立个体化给药方案,判断用药方案合理吗,根据血浓度，应用药动力学原理和群体药动学参数，估算个体药动力学参数，再结合病人的生理、病情特点，对给药方案进行评价或合理设计,1.,临床资料的掌握,分类,内容,一般情况,年龄、性别、体重、身高,诊断,所患疾病及主要的临床症状,并发症,指影响药代动力学参数的疾病,肾功能,血清肌酐、尿素氮,肝功能,转氨酶、胆红素、血清蛋白等,蛋白结合,血清蛋白浓度、白,/,球蛋白比值、脂肪酸等,电解质,血清,Na,+,、,K,+,、,Ca,+,、,Mg,+,等浓度，酸碱指标,营养状况,特别的饮食、静脉营养,合并用药,影响药动学参数、生化指标或测定准确度的药物,疗效情况,治疗效果或不良反应,用药情况,测定药物的给药方案,采样情况,采样的准确时间、采样条件,2.,药动学资料的掌握,分类,内容,健康人的参数,各项药动学参数,病态时的参数,各脏器疾患时、烧伤或休克时、肥胖或浮肿时、发热时、血透时的参数,生理变化时的参数,年龄、性别、遗传、妊娠、特殊饮食下的参数,特殊环境下的参数,物理或化学因素（环境污物、烟、酒、茶等）影响下的参数,3.,对血药浓度实际测量值与预期值进行比较,比较结果,可能的原因,实测值预期值,是否按照医嘱用药,制剂的生物利用度偏高,K,比预期的小,Vd,比预期的小,实测值预期值,是否按照医嘱用药,制剂的生物利用度偏低,K,比预期的大,Vd,比预期的大,4.,综合上述数据及资料，解释以下问题,确定血药浓度测定值是否为稳态浓度,根据患者资料及群体药动学参数预估个体药动学参数。,运用适当的药动学模型及预估的药动学参数预测血药浓度。,比较实测浓度与预估浓度，如果相符，则认为病人药动学参数的估计是适当的，是否需要调整剂量则取决于实际血药浓度和其他因素，特别是疗效反应。,如果实测浓度与预估浓度不相符，首先检查患者是否按医嘱服药。若是则需要修改药动学参数的预估值，并分析原因。同时给医师解释出现这种差异的可能原因，提出调整剂量的意见。,五、结果解释,结果的解释是治疗药物浓度监测整个流程的最后一步，是对整个监测过程和监测结果的总结和评价,临床药师,：临床药师必须具备比较高的医学、药学素质、敏锐的洞察力和比较强的逻辑思维能力。,相关的数据和资料,：包括病人的生理、病理状况，详细的用药情况和与监测药物有关的各种信息（药动学和药效学）。,加强与,临床医生,的合作，因为临床对病人的病情、用药和药效观察比较清楚。必要时也应该访问,病人或其家属,，从临床获得有意义的第一手资料。,5.,书面报告及主要内容,（,1,）资料,病人姓名、年龄、性别、体重、药品名；正在执行的给药时间表；,本次监测准确的采血时刻；本次血药浓度实测值；,监测药物的参考浓度范围。,（,2,）分析,分析病人药代动力学参数，并与文献资料的比较；,分析血药浓度实测值与预期值的误差情况和引起误差的可能原因（用药时程尚未达到稳态、采样时间安排不当等,）,（,3,）结论,治疗方案是否合适；采样方案是否正确；,如用药方案或采样方案需要改正，应如何改变。,个体化给药方案的制定,明确诊断,选择药物及给药途径,确定给药方案,给药,观察临床效果 测定血药浓度,处理数据，求出药动学参数。,必要时根据药动学参数调整给药方案,TDM,分析方法的建立和质量控制,一、,TDM,分析方法的建立,1.,建立分析方法前需要了解的事项,-,药物的主要理化性质,-,药物在体内的状态、代谢及药动学参数,-,分析方法应用的目的,2.,样品的种类、采集和贮存,-,血样,-,尿样,-,唾液,-,其他，如胆汁、组织样品,-,样品贮存的条件和贮存稳定性考察,3.,测定前样品的处理,（,1,）生物样品的特点,-,样品基质复杂,-,浓度低,-,浓度变化范围大,-,可供分析的样品有限,-,样品易变化,-,往往要求快速报告分析结果,（,3,）前处理需要考虑的问题,-,药物的理化性质,-,待测物的浓度范围,-,活性代谢物,-,药物测定的目的,-,样品性质,-,分析检测方法,（,4,）前处理方法,去除蛋白,-,沉淀剂和变性剂,-,酶消化法,-,超滤法,液液萃取,-,萃取原理：被萃取药物在生物样品基质（水相）和萃取溶剂（有机相）之间分配系数差异。,-,常用萃取溶剂：正己烷、乙醚、乙酸乙酯、氯仿、苯、二氯甲烷、叔丁基甲醚,-,各自特点，注意有机溶剂的毒性,-,溶液,pH,的调节：对于弱酸性或弱碱性药物，,pH,值低于或高于其,pKa 2,以上,药物易于萃取至有机溶剂；,-,提取溶剂的选择,-,提取技术,-,提取溶剂的蒸发浓缩,固相萃取,-,原理：,被萃取药物和生物样品基质在萃取柱填料（固相）和洗脱溶剂（液相）之间分配系数差异,-,固相萃取柱及固相萃取装置,-,流程：,Waters HLB,柱的基本操作步骤：中性药物：柱活化,平衡,上样,冲洗杂质,洗脱；碱性药物：柱活化,平衡,上样,冲洗杂质,碱冲洗,酸洗脱；酸性药物：柱活化,平衡,上样,冲洗杂质,酸冲洗,碱洗脱。,-,特点：,萃取率高、本底干净、重复性好。,固相萃取柱示意图,固相萃取一般流程,固相萃取一般流程（续）,0.5%,0.5%,固相微萃取（,SPME,）,技术,克服了以前传统的样品预处理技术的缺陷，它无需溶剂和复杂装置，能直接从液体或气体样品中采集挥发和非挥发性的化合物，可以直接在,GC,，,GC/MS,和,HPLC,上分析。,光谱法,UV,FLU,HPLC,HPCE,GC,TLC,RIA,EIA,FPIA,色谱法,免疫法,微生物法,4.,分析方法和流程的建立,发展趋势,多种分析手段,仪器联用,系统分析方法,自动化,微量分析,在线分析,1.,概念,质量：是反映产品和服务满足明确和隐含需要的能力的特征和特性的总和,质量保证：为满足质量要求所进行的所有活动,TDM,质量：准确及时的分析结果、对结果有效充分的解释。,优良实验室管理（,GLP,）是保证测定质量的关键。,（五）药物浓度监测的实施与质量控制,（,1,）色谱条件的选择：,固定相：,LC-C18 C8 NH,2,CN,2,Si,GC-,弱极性、中极性、强极性,流动相：,LC-,甲醇、乙腈、水、缓冲盐,GC-He,N,2,H,2,检测器：,LC-UVD FLD ECD MSD,GC-FID NPD ECD MSD,建立分析方法,（,2,）萃取回收率,（,70%,）,药物自蒸馏水中萃取,-,初步确定合适的萃取条件,-,考察萃取过程中的试剂,-,初步了解被测组分的萃取回收率,药物自血浆中萃取,-,确定合适的萃取条件和匹配的色谱条件,-,考察被测组分自血浆的萃取回收率,-,初步了解可测定的最低血浆药物浓度,（,3,）标准曲线：,线性程度：线性拟合方程,外标法,:Area,Conc.,内标法,:S,Area,/I,Area,Conc,是否需要权重,相关关系,0.99,线性范围：浓度,涵盖所有待测定样品浓度范围,6-8,个浓度梯度,（,4,）准确度（回收率）,回收试验：,R=M/A,100%,加样回收试验：,R=(M-P)/A,100%,要求：,代表性原则：包括低、中、高三个水平的浓度,重 复 原 则：每浓度实验多次,3-5,次,准 确 原 则：一般浓度,85%-115%,检测限附近,80%-120%,（,5,）精密度：,日内,RSD,日间,RSD,要求：,代表性原则：包括低、中、高三个水平的浓度,重 复 原 则：每浓度实验多次,3-5,次,精 密 原 则：一般浓度,RSD,15%,检测限附近,RSD,20%,（,6,）检测限（灵