老肺炎病例医学培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,患者,年龄：,92,岁,性别：女 已婚 入院日期：,2015-05-01,主诉：反复,畏寒、发热伴咳嗽,20,余天，加重,10,天,病例,入院前,20,天，患者因受凉后间断出现畏寒、寒战、发热不适（具体体温不详），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活动后气促、四肢乏力、食欲明显下降。无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无胸闷，胸痛，无夜间阵发呼吸困难等。病后社区诊所输液治疗,4,天症状缓解不明显，（具体用药不详）患者发热、畏寒等症状未缓解，最高体温达,39.8,度,于温江康复医院住院，胸部,CT,可见 右肺散在炎变给予 头孢菌素 等抗感染、退热、降压对症治疗一周（具体不详），症状无明细好转。门诊以肺炎收入我科。,现病史,既往有,“,慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病,”10,余年，多次住院明确诊断，,7,年前因右侧右粗隆间骨折行,“,右侧粗隆间钢板固定术,”,目前钢板留置体内。,4,年前因,“,胆囊结石,”,行,“,胆囊切除术,”,否认,“,冠心病、糖尿病、高血压病,”,等疾病,;,否认,“,肝炎、肺结核、疟疾、菌痢,”,等传染病史。预防接种史不详。无药物、食物过敏史。无输血史,既往史,个人史,本地务农。,吸烟,30,年，平均,20,支,/,日，已戒烟,7,年。偶有饮酒，量少，无其他不良嗜好。,家族史,无特殊,T39.0,，,P 110,次,/,分，,R 25,次,/,分，,BP 90/50mmHg,，,营养一般，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，神志清晰，颜面皮肤潮红，皮肤温度高，弹性差。双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，闻及少许湿罗音，,P 110,次,/,分,，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。,体格检查,辅助检查,CRP,：,C,反应蛋白,(119.0mg/L);,血常规：,白细胞计数（,23.92*109/L,）,;,中性粒细胞百分（,92.4%,）,红细胞计（,3.38*1012/L,）；血红蛋（,94g/L,）,;,红细胞压积（,29.8%,）,;,血小板计数,(237,*,109/L);,PCT,：,3.4,肝功能，肾功能正常,电解质：,K,：,3.2mmol/L,，,Na:125.4mmol/L,血气分析：,PH:7.39;PCO2,：,60mmHg;,PO2,：,65mmHg;HCO3-:43.3mmol/L,（吸氧：,3L/min),2015,年,5,月,1,日 胸部,CT,诊断,初步,诊断如下：,肺炎,脓毒血症,慢性阻塞性肺疾病,2015,年,5,月,1,日,5,月,9,日：,治疗计划如下,：,呼吸内科护理常规；,普食；,1,级护理；,持续氧气吸入、病重、心电监测；,予以美罗培南,1g q8h,抗感染、祛痰、补液等对症治疗；,完善相关辅助检查评估病情。,痰培养,2,次：无细菌生长,痰培养及涂片,治疗观察（每日最高体温曲线,),2015,年,5,月,9,日 复查：胸部,CT,2015,年,5,月,9,日复查,CRP,：,C,反应蛋白,(78.0mg/L);,血常规：,白细胞计数（,15.92*109/L,）,;,中性粒细胞百分（,86.4%,）,红细胞计（,3.10*1012/L,）；血红蛋（,90g/L,）,;,红细胞压积（,29.8%,）,;,血小板计数,(211,*,109/L);,PCT,：,1.2,肝功能，肾功能正常,电解质：,K,：,4.1mmol/L,，,Na:135.4mmol/L,治疗调整,病灶增多，患者体温正常后再次出现发热。,原因？,指南：不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基础疾病患者：（,1,）青霉素类,(,青霉素、阿莫西林等,),；（,2),多西环素（强力霉素）；（,3,）大环内酯类；（,4,）第一代或第二代头孢菌素；（,5,）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）,老年人或有基础疾病患者：（,1,）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（,2,）,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（,3,）呼吸喹诺酮类,需人院治疗、但不必收住,ICU,的患者：（,1,）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（,2,）静脉注射呼吸喹诺酮类；（,3,）静脉注射,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（,4,）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类,社区获得性肺炎指南,初始治疗,72h,后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：,(1),药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。,(2),特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括,SARS,和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。,(3),出现并发症,(,脓胸、迁徙性病灶等,),或存在影响疗效的宿主因素,(,如免疫损害,),，应进一步检查和确认，进行相应处理。,(4)CAP,诊断有误时，应重新核实,CAP,的诊断，明确是否为非感染性疾病,调整治疗,给予莫西沙星,400mg ivgtt qd,（,5.9-5.16,）,7,天，同时继续给予,祛痰止咳,等,对症处理。,2015,年,5,月,16,日 复查：胸部,CT,2015,年,5,月,16,日 复查,CRP,：,C,反应蛋白,(23.0mg/L);,血常规：白细胞计数（,10.34*109/L,）,;,中性粒细胞百分（,80.1%,）,PCT,：,0.078,肝功能，肾功能正常,电解质：,K,：,4.2mmol/L,，,Na:137.1mmol/L,总 结,案例是典型老年,CAP,院外口服青霉素，头孢类抗生素效果差；,美罗培南治疗后症状好转后反复，换用静脉莫西沙星序贯口服莫西沙星，疗效显著。,总 结,肺炎的发病率：老年人群是青年人的,20,倍,往往是另一种致死疾病的,晚期合并症,60,岁以上尸检中有肺炎者,45%,(,北京医院,),。,“,肺炎是老年人的自然终点,”,总 结,肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升,发病机制,宿主因素,共性,：,适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。,免疫功能下降,，基础肺脏功能下降,粘膜清除功能减退,有效咳嗽减少，隐性吸入增加,差异,：遗传因素，慢性疾病,相关危险因素,口咽部寄植吸入,粘液纤毛清除能力下降养老院,宿主免疫防御机制受损镇静催眠药物,近期住院气管插管,留置胃管吸烟、酗酒,基础健康状态不良近期手术,多发生于基础疾病之上,原发肺炎的临床表现可不典型,常首先出现消化系统和神经系统症状,起病隐袭,病情进展快,病变吸收缓慢,易误诊和漏诊,常见临床表现特点,总结：本例患者,老年,肺炎表现典型,美罗培南治疗后症状反复，效果差。,考虑混合感染可能，非典型病原菌或厌氧菌可能,莫西沙星使用后患者病灶明显吸收。,未出现明显肝肾功受损等副作用。,遵循指南建议，选择最适合患者的个体化治疗方案,谢 谢！,